Assurance Maladie : Ce que la Sécu couvre (Et ce qu’elle ne couvre pas)

En 2025, le système de santé français traverse une zone de turbulences. Entre désertification médicale, hausse des dépenses à la charge des patients, complexité des remboursements et multiplication des offres de complémentaires, il devient de plus en plus difficile de s’y retrouver.

Derrière la formule rassurante du « je suis remboursé par la Sécu » se cache en réalité un mécanisme bien plus opaque. Barèmes obsolètes, dépassements d’honoraires, restes à charge imprévus : les patients découvrent souvent trop tard que leur consultation ou leur soin ne sera que partiellement pris en charge.

Ce guide vous propose un décryptage simple et utile pour comprendre ce que l’Assurance Maladie prend réellement en charge aujourd’hui et ce qui, désormais, relève plutôt de votre complémentaire santé ou de votre portefeuille. Objectif : éviter les malentendus et mieux anticiper vos frais de santé.

Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie est l’un des fondements du système de santé en France. Elle repose sur un principe simple, mais essentiel : la solidarité. Chacun contribue en fonction de ses revenus et chacun est pris en charge selon ses besoins de santé.

Concrètement, cela signifie que l’Assurance Maladie ne rembourse jamais 100 % des frais. Elle prend en charge une partie des dépenses de santé : consultations chez le médecin, médicaments prescrits, frais d’hospitalisation, suivi de grossesse, etc.

Le reste ? Il est à votre charge ou couvert par une complémentaire santé si vous en avez une. Comprendre cette répartition est clé pour éviter les mauvaises surprises, notamment lorsque les soins sont coûteux ou que certains actes sont faiblement remboursés.

Qui a droit à l’Assurance Maladie ?

Depuis la mise en place de la réforme PUMa (Protection universelle maladie), l’accès à l’Assurance Maladie a été simplifié. Désormais, toute personne qui vit en France de manière stable depuis au moins trois mois peut bénéficier d’une couverture santé, même sans activité professionnelle.

La protection s’étend également aux ayants droit, c’est-à-dire :

Les enfants mineurs, automatiquement rattachés au dossier de leurs parents,
Les conjoints, partenaires de PACS ou époux, sous certaines conditions,
Les personnes à charge sans revenu, qui peuvent faire une demande spécifique auprès de leur caisse primaire (CPAM).

Depuis 2020, chaque adulte dispose désormais de son propre numéro de Sécurité sociale. Ce changement marque la fin du rattachement automatique à un conjoint et permet à chacun de gérer ses droits de façon autonome. Une avancée importante vers plus de clarté et d’indépendance dans le parcours de soins.

Comment fonctionne le remboursement des soins ?

Le remboursement par la Sécurité sociale ne se fait pas sur le prix réel que vous payez, mais sur un tarif de référence : la BRSS ou Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Et ce tarif est souvent bien en dessous du montant facturé.

Prenons un exemple concret pour mieux comprendre : Vous consultez un ophtalmologue en secteur 2 qui vous facture 80 €. La BRSS, elle, est fixée à 30 € pour ce type de consultation. La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 21 €. Le reste, soit 59 €, est à votre charge… ou couvert, en partie ou en totalité, par votre complémentaire santé.

C’est ce qu’on appelle le reste à charge et c’est souvent là que les écarts se creusent entre les attentes des patients et la réalité des remboursements.

“100 % remboursé” : ce que cela veut vraiment dire

Quand on entend « remboursement à 100 % », il est facile de croire qu’on sera entièrement remboursé. En réalité, cela signifie 100 % du tarif de base fixé par la Sécurité sociale et non du montant que vous avez réellement payé.

Autrement dit, si la consultation coûte 80 €, mais que la base de remboursement est de 30 €, le remboursement à 100 % correspondra à 30 €, pas un centime de plus. La différence reste à votre charge, sauf si votre mutuelle prend le relais. C’est une subtilité importante à connaître pour éviter les mauvaises surprises.

Que couvre vraiment la Sécu ?

Tous les soins ne sont pas remboursés de la même façon. Les taux varient selon le type de dépense et bien souvent, une partie reste à votre charge si vous n’avez pas de complémentaire santé.

Voici un aperçu des remboursements les plus courants :

Consultation chez un médecin secteur 1 : la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif conventionné. Il reste généralement environ 9 € à votre charge.
Médecin secteur 2 (avec dépassements d’honoraires) : le remboursement reste basé sur la BRSS (base de remboursement), soit 70 % d’un tarif inférieur au prix réel. Le reste à charge peut varier de 20 à 50 €, selon les honoraires pratiqués.
Médicaments : le remboursement dépend du Service Médical Rendu (SMR). Il peut aller de 15 % à 100 %. Pour certains médicaments faiblement remboursés, vous pouvez avoir jusqu’à 85 % à payer vous-même.
Hospitalisation : la Sécu couvre 80 % du tarif de base. Il vous reste à régler le forfait journalier (20 € par jour en 2025) ainsi que les éventuels frais supplémentaires (chambre individuelle, télévision…).
Soins dentaires et optique : seuls les soins inclus dans le dispositif 100 % Santé (panier standard) sont intégralement remboursés. En dehors de ce cadre, la facture peut vite grimper.
Affections de longue durée (ALD) et maternité à partir du 6e mois : les soins sont remboursés à 100 % de la base... mais attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte.

Enfin, pour optimiser vos remboursements, il est fortement recommandé de suivre le parcours de soins coordonné : c’est-à-dire consulter d’abord votre médecin traitant avant de voir un spécialiste. Cela peut faire toute la différence sur le montant final pris en charge.

Ce qu’il reste à votre charge

Même avec un remboursement à 70 % :

Le forfait de 2 € par consultation reste dû,
Les dépassements d’honoraires sont rarement couverts,
Les soins hors nomenclature (comme certaines médecines douces) ne sont pas remboursés,
Les frais de confort (chambre individuelle, télé, etc.) ne sont jamais pris en charge.

Quels soins ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ?

L’Assurance Maladie ne prend en charge que les soins considérés comme “nécessaires médicalement”. Tout ce qui relève du confort, de l’esthétique ou de prestations hors nomenclature est soit mal remboursé, soit exclu du remboursement.

Dentaire : implants et prothèses haut de gamme restent à vos frais

Le panier 100 % Santé a permis de rendre certains soins dentaires plus accessibles même si cette prise en charge reste limitée à des options “standards” :

Couronnes métalliques (ou céramo-métalliques visibles sur les dents du fond),
Bridges classiques,
Prothèses amovibles de base.

Dès qu’on cherche plus de discrétion ou de confort, les prix s’envolent. Et l’Assurance Maladie, elle, se retire peu à peu du jeu.

Type de soin	Pris en charge par la Sécu ?	Reste à charge moyen
Couronne “100 % Santé”	Oui	0 € (si CSS ou mutuelle responsable)
Couronne tout céramique	Non	Entre 600 et 1 200 €
Implant + couronne	Non	De 1 500 à 2 500 €… par dent
Prothèse amovible haut de gamme	Partiellement	1 000 € et plus

À savoir ! Les implants dentaires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. C’est la mutuelle, si elle le prévoit, qui peut prendre une partie en charge.

Optique : la mode, c’est pour votre poche

Depuis la réforme du 100 % Santé, il est possible d’avoir des lunettes sans rien payer… à condition de rester dans le cadre prévu.

Ce qui est inclus :

Une monture à moins de 30 €,
Des verres traités, adaptés à la vue (anti-rayures, anti-reflets, etc.).

Mais dès qu’on s’aventure vers des options plus esthétiques ou plus techniques, le reste à charge grimpe vite. Et la Sécu, elle, ne suit pas toujours.

Équipement	Pris en charge ?	Reste à charge estimé
Monture de marque	Non	150 à 400 €
Verres progressifs haut de gamme	Partiellement	300 à 600 €
Verres filtrants (lumière bleue…)	Non	100 à 200 €

Le remboursement moyen de la monture par l’Assurance Maladie ne dépasse pas… 3,66 €. On est loin du coût réel.

Audiologie : attention au reste à charge

Depuis 2021, les appareils auditifs dits de classe I, inscrits dans le panier 100 % Santé, sont entièrement pris en charge. C’est une vraie avancée. Mais dès qu’on souhaite plus de confort, de discrétion ou de technologie (modèles connectés, rechargeables…), le coût peut vite grimper.

Type d’appareil	Remboursement Sécu	Coût moyen	Reste à charge sans bonne mutuelle
Classe I (offre 100 % Santé)	Intégral (100 %)	Environ 950 €	0 €
Classe II (connectés, rechargeables…)	Partiel	1 500 à 2 500 €	800 à 1 800 €

Et ce n’est pas tout :

Les piles, accessoires et produits d’entretien ne sont pas remboursés
Un remplacement anticipé (avant 4 ans) n’est pas pris en charge, sauf cas médical particulier.

Autrement dit, l’équipement de base est couvert… mais dès qu’on veut suivre le rythme de la technologie, il faut souvent mettre la main au portefeuille.

Médecines douces, psychologues : remboursement très limité

Ostéopathie, sophrologie, hypnose… Ces pratiques séduisent de plus en plus de Français, mais restent hors du radar de l’Assurance Maladie. Même prescrites par un médecin, elles ne donnent lieu à aucun remboursement, sauf exception.

Pratiques non remboursées par la Sécu :

Ostéopathie,
Sophrologie,
Naturopathie,
Hypnose,
Acupuncture (en dehors de l’hôpital),
Médecine chinoise, Reiki, etc.

Seule exception ! Le programme Mon Soutien Psy permet le remboursement de 8 séances par an avec un psychologue conventionné sur prescription médicale uniquement.

Pour ces soins alternatifs, seules certaines mutuelles peuvent proposer une prise en charge partielle. À vérifier dans votre contrat.

Comment sont remboursés les médicaments ?

Tous les médicaments ne sont pas logés à la même enseigne. Leur remboursement dépend de deux critères principaux :

Le service médical rendu (SMR) : c’est la Haute Autorité de Santé (HAS) qui l’évalue, en fonction de l’efficacité du traitement, de la gravité de la maladie, et de l’existence ou non d’alternatives.
Leur statut sur la liste des médicaments remboursables : seuls ceux qui y figurent peuvent être pris en charge, selon un tarif encadré.

Le taux de remboursement s’applique sur le prix limite fixé par l’État et non sur le prix réel parfois plus élevé pratiqué en pharmacie.

Autrement dit : même un médicament "remboursé" peut laisser un reste à charge, surtout s’il est vendu plus cher que le tarif de référence.

Quels sont les taux de remboursement ?

Le taux dépend de l’utilité médicale des médicaments, définie par la Haute Autorité de Santé, et d’un code couleur issu des anciennes vignettes, toujours utilisé comme repère.

Voici les principaux niveaux en vigueur :

Taux de remboursement	Code couleur (ancienne vignette)	Exemples de médicaments
100 %	– (cas d’ALD)	Insuline, traitements contre le cancer
65 %	Vignette blanche	Antibiotiques, statines, bêtabloquants
30 %	Vignette bleue	Somnifères, antalgiques “classiques”
15 %	Vignette orange	Médicaments jugés peu efficaces
0 % (non remboursés)	Aucune vignette	Homéopathie, compléments, vitamines sans ordonnance

Bon à savoir : si vous êtes atteint·e d’une Affection Longue Durée (ALD), les médicaments liés à cette pathologie sont remboursés à 100 %, même s’ils ne le sont pas dans d’autres cas.

Médicaments non remboursés : quels sont-ils ?

Lorsqu’un médicament est classé NR (non remboursable), cela signifie qu’aucune prise en charge n’est prévue par l’Assurance Maladie, même s’il est prescrit par un médecin.

Cela concerne notamment :

L’homéopathie, déremboursée depuis 2021,
Les médicaments dits de confort : pastilles pour la gorge, sprays nasaux, sirops non prescrits,
Certains compléments alimentaires ou vitamines sans visée thérapeutique claire,
Les produits à usage esthétique : crèmes antirides, soins anti-taches…

Ces produits sont généralement bien identifiés, que ce soit sur l’ordonnance ou dans votre espace Ameli.

Médicaments génériques : pourquoi ils sont encouragés (et ce que cela change pour vous)

Les médicaments génériques contiennent la même substance active, offrent la même efficacité et présentent le même niveau de sécurité que leur équivalent “de marque” (appelé princeps).

Leur principal avantage ? Un prix nettement plus bas, ce qui allège la facture… pour vous, comme pour l’Assurance Maladie. Depuis 2020, la règle est claire :

Le pharmacien doit vous proposer un générique, sauf si votre médecin a expressément inscrit “non substituable” sur l’ordonnance.
Si vous refusez sans justification, la Sécurité sociale ne rembourse pas le médicament, même si vous avez une mutuelle.

Concrètement : Vous refusez un générique à 12 € ? Vous payez l’intégralité du prix, sans remboursement possible. Autrement dit, le choix du médicament de marque peut avoir un coût non négligeable, à moins d’une raison médicale validée.

Tableau récapitulatif – Médicaments : ce qui est remboursé… ou pas

Tous les médicaments ne bénéficient pas du même niveau de remboursement. Voici un aperçu des cas les plus courants en 2025 :

Catégorie	Pris en charge ?	Taux ou remarque
Antibiotique classique	Oui	65 % (correspond à la vignette blanche)
Paracétamol 1 g	Oui	Entre 15 % et 30 %, selon la marque
Homéopathie	Non	Déremboursée depuis 2021
Vitamines (hors ALD)	Non	Non remboursées, sauf prescription liée à une ALD
Générique refusé sans justification	Non	Aucun remboursement, même avec mutuelle
Médicament pour ALD (ex : insuline)	Oui	100 % pour le traitement lié à la pathologie concernée

Bon à savoir : Le taux de remboursement dépend non seulement du médicament, mais aussi du contexte (prescription, pathologie, statut ALD…).

Parcours de soins coordonné : comment éviter les mauvaises surprises en 2025 ?

Médecin traitant, spécialistes, prescriptions… Le parcours de soins coordonné n’est pas qu’un terme administratif : c’est la clé pour être bien remboursé. Encore faut-il en connaître les règles.

Parcours de soins coordonné : de quoi s'agit-il ?

Depuis 2004, pour être mieux remboursé, il ne suffit plus de consulter un médecin au hasard. Il faut suivre ce qu'on appelle le parcours de soins coordonné : c’est-à-dire passer d’abord par votre médecin traitant avant de voir un spécialiste (comme un cardiologue, un dermatologue ou un neurologue).

Pourquoi ce fonctionnement ? Parce qu’il permet de :

Assurer un meilleur suivi de votre santé dans le temps,
Éviter les rendez-vous superflus ou les doublons,
Mieux maîtriser les dépenses de santé, à la fois pour vous et pour le système.

En résumé : c’est un cadre pensé pour soigner plus efficacement, sans soigner trop ou à côté.

Pourquoi déclarer un médecin traitant ?

Choisir un médecin traitant, c’est bien plus qu’une formalité. C’est lui qui devient votre référent médical, celui qui vous connaît, vous suit dans la durée et vous aide à naviguer dans le système de soins.

Concrètement, il :

Suit votre dossier médical et vos antécédents,
Coordonne vos soins, bilans, examens,
Vous oriente vers les spécialistes adaptés quand nécessaire.

Sans lui, les remboursements de vos consultations peuvent être réduits, même si vous avez une mutuelle.

Comment le déclarer ?

Deux options simples s’offrent à vous :

En ligne, directement depuis votre compte Ameli : rapide, sécurisé, et sans papier,
Ou par formulaire papier, rempli et signé par vous et votre médecin, puis envoyé à votre caisse d’Assurance Maladie.

Dans les deux cas, la démarche est gratuite… mais elle peut faire toute la différence sur vos remboursements.

Que se passe-t-il si vous n’en avez pas ?

Sans médecin traitant déclaré :

Le remboursement de vos consultations baisse de 70 % à 30 % du tarif de base,
Le forfait de 1 € s’applique systématiquement,
Votre mutuelle peut refuser le remboursement de certains dépassements d’honoraires.

Résultat : vous payez beaucoup plus pour le même soin.

Quelles exceptions au parcours de soins ?

Certains spécialistes sont accessibles sans passer par votre médecin traitant :

Spécialité	Motif autorisé
Gynécologue	Suivi, contraception, grossesse
Ophtalmologue	Lunettes, dépistage
Psychiatre / neuropsychiatre	Moins de 26 ans
Stomatologue	Soins médicaux courants

En dehors de ces cas, toute consultation sans orientation est considérée hors parcours.

Exemple de remboursement avec / sans médecin traitant

Consultation spécialiste secteur 1	Avec médecin traitant	Sans médecin traitant
Tarif pratiqué	50 €	50 €
BRSS	50 €	50 €
Taux de remboursement	70 %	30 %
Montant remboursé	35 € – 1 € = 34 €	15 € – 1 € = 14 €
Reste à charge	16 €	36 € (+20 €)

Pourquoi l’Assurance Maladie ne suffit plus ?

Contrairement à une idée répandue, la Sécurité sociale ne couvre qu’une partie de vos dépenses de santé. En règle générale, elle rembourse :

70 % du tarif de base (appelé BRSS – Base de Remboursement de la Sécurité Sociale),
Jamais les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins,
Pas ou peu certains soins comme l’optique, le dentaire, les médecines douces, ou la chambre individuelle à l’hôpital.

Autrement dit, le reste à charge peut vite grimper, surtout si vous n’avez pas de complémentaire santé pour prendre le relais.

Que couvre une complémentaire santé ?

La mutuelle ne se contente pas de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elle prend en charge plusieurs postes souvent laissés de côté :

Le ticket modérateur, c’est-à-dire la part que la Sécu ne rembourse pas,
Les dépassements d’honoraires, en tout ou en partie, selon le contrat,
Les soins peu ou pas remboursés : lunettes, prothèses dentaires, ostéopathie, etc.

En 2025, une bonne mutuelle peut couvrir jusqu’à 80 % du reste à charge réel. Un vrai levier pour alléger les factures de santé… à condition de bien choisir son contrat.

Mutuelle d’entreprise : qui est concerné ?

Depuis 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l’obligation de proposer une complémentaire santé collective à leurs salarié·es.

Cette mutuelle d’entreprise répond à plusieurs règles :

Elle est cofinancée à 50 % minimum par l’employeur,
Elle est dite "responsable", c’est-à-dire qu’elle respecte le parcours de soins et intègre les paniers 100 % Santé,
Elle doit être proposée à tous les salarié·es, sans discrimination.

En 2023, plus de 94 % des salarié·es du privé bénéficiaient de cette couverture.

Et pour les autres profils ?

Statut	Accès à une complémentaire santé
Indépendants / freelances	Contrat individuel à souscrire, souvent plus cher
Chômeurs	Portabilité de la mutuelle d’entreprise jusqu’à 12 mois
Étudiants	Possibilité d’être couverts par les parents ou via un contrat jeune
Ayants droit	Rattachement possible au contrat familial, souvent avec un supplément

À noter ! Certaines situations permettent de refuser la mutuelle d’entreprise, sous conditions (CDD, double couverture, temps partiel, etc.).

Mutuelle santé : ce qu’il faut vraiment regarder

Ne vous laissez pas séduire trop vite par des formules aux noms rassurants comme "Zen", "Confort" ou "Famille+". Ce qui compte, ce sont les garanties concrètes, pas le packaging marketing.

Avant de signer, prenez le temps de vérifier ces éléments essentiels :

À vérifier	Pourquoi c’est important
Hospitalisation	Forfait journalier pris en charge ? Chambre individuelle incluse ?
Soins courants	Niveau de remboursement des consultations, radios, analyses
Dentaire	Couverture des prothèses, implants, orthodontie
Optique	Verres complexes, montures au-delà du panier, délais de renouvellement
Audiologie	Appareils de classe II ou seulement ceux du panier 100 % Santé
Psychologie	Consultations en dehors du dispositif Mon Soutien Psy remboursées ?
Médecines douces	Forfait bien-être (ex. : 5 séances à 30 € remboursées)

À surveiller de près :

Les plafonds de remboursement trop bas,
Les délais de carence avant activation de certaines garanties,
Les taux en % de la BRSS (Base de Remboursement Sécu), souvent trompeurs si le tarif réel est bien plus élevé.

Ce que doit couvrir une “bonne” mutuelle en 2025 :

Poste de santé	Ce qu’on attend d’une bonne couverture
Hospitalisation	Forfait journalier, chambre individuelle, dépassements inclus
Soins courants	Ticket modérateur + honoraires secteur 2
Dentaire	Forfaits généreux pour prothèses et implants (≥ 500 €/an)
Optique	Verres de qualité + monture au-delà du panier 100 % Santé
Audiologie	Appareils de classe II + accessoires
Psychologues	Remboursement hors parcours Mon Soutien Psy
Médecines douces	Forfait annuel bien-être (100 à 200 €/an)

Le cas de la Complémentaire Santé Solidaire : un coup de pouce en 2025

En 2025, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) remplace l’ancienne CMU‑C. Elle offre une prise en charge plus complète pour les personnes aux revenus modestes. Mais qui peut en bénéficier ? Et comment faire pour en profiter ? On vous explique tout.

Qu’est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?

Pas toujours facile de se soigner quand chaque euro compte. C’est là qu’intervient la Complémentaire Santé Solidaire, une aide publique mise en place pour protéger la santé des personnes aux revenus modestes.

Depuis 2019, elle a remplacé la CMU-C tout en proposant des garanties équivalentes à celles d’une mutuelle “responsable”.

Ce qui change :

Elle est gratuite ou coûte 1 € par jour maximum, selon vos revenus,
Aucune avance de frais chez les médecins, dentistes, pharmaciens et autres professionnels de santé conventionnés.

Un vrai coup de pouce pour accéder aux soins sans stress.

Qui peut bénéficier de la CSS en 2025 ?

La Complémentaire Santé Solidaire n’est pas réservée à une catégorie spécifique. Elle s’adresse à toute personne remplissant ces conditions :

Résider de façon stable en France depuis au moins 3 mois,
Disposer d’un titre de séjour en cours de validité,
Avoir des revenus inférieurs au plafond fixé par l’Assurance Maladie.

Important ! L’ensemble du foyer est pris en compte, revenus, nombre de personnes, ressources perçues sur les 12 derniers mois.

Composition du foyer	CSS gratuite (≤)	CSS avec participation (≤ +35 %)
1 personne	9 719 €	~13 110 €
2 personnes	14 578 €	~19 680 €
2 adultes + 1 enfant	17 493 €	~23 600 €

Gratuité systématique pour les enfants de moins de 16 ans. En cas de participation, 30 € par mois maximum par adulte.

Ce que couvre la CSS

Poste de dépenses	Prise en charge avec la CSS
Soins courants (consultations, analyses…)	100 %, sans dépassement
Médicaments	Pris en charge à 100 %
Hospitalisation	Forfait journalier remboursé intégralement
Dentaire, optique, audiologie	Couverture du panier 100 % Santé, sans reste à charge
Lunettes et appareils auditifs	Fournis sans avance de frais
Prothèses dentaires (panier 100 %)	Remboursées intégralement
Médecines douces (ostéopathie, etc.)	Non prises en charge

Tous les professionnels acceptant la CSS doivent pratiquer le tiers payant intégral et respecter les tarifs conventionnés, sans dépassement d’honoraires.

Comment faire la demande ?

En ligne :

Depuis votre compte Ameli, rubrique “Mes démarches”,
Possibilité de simulation d’éligibilité.

Par courrier :

Formulaire à demander à votre CPAM ou à télécharger en ligne,
À joindre :

Justificatifs de ressources (12 derniers mois),
Pièce d’identité ou titre de séjour,
Justificatif de domicile.

Délai de réponse : 2 mois maximum après dépôt du dossier complet.