Mutuelle et dépassement d'honoraires : Fonctionnement et remboursement

Les dépassements d’honoraires médicaux sont pratiqués par certains professionnels de la santé. Cela signifie que ces tarifs sont supérieurs aux tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale. Comprenez comment fonctionne le dépassement d'honoraires et choisissez une mutuelle pouvant vous aider à réduire votre facture. Grâce à une complémentaire santé adaptée, vous serez en mesure de bénéficier de soins médicaux tout en maîtrisant vos dépenses de santé.

Qu'est-ce que le dépassement d'honoraires ?

Pour que la tarification soit claire pour les patients, on les catégorise par secteur. Les spécialistes de secteur 2 sont autorisés à pratiquer ces dépassements, contrairement à ceux du secteur 1 qui respectent les tarifs de base. Les médecins de secteur 3, non conventionnés, fixent librement leurs tarifs. Bien que légal, le dépassement d'honoraires doit rester "raisonnable" selon la loi, et vous devez en être informé à l'avance via un affichage obligatoire des tarifs.

Cette pratique fait souvent débat. Certains pensent qu'elle rend les soins moins accessibles pour tout le monde. Les médecins qui la pratiquent disent que c'est nécessaire, car les tarifs de base ne sont pas assez élevés, surtout dans les grandes villes ou pour des actes médicaux compliqués.

Bon à savoir : Le médecin doit vous fournir un devis afin de valider avec vous la prestation de soins dès lors que le montant excède 70€.

Pourquoi existe-t-il des dépassements d'honoraires ?

Les raisons pour lesquelles certains praticiens pratiquent les dépassements d'honoraires :

1. Le secteur : les médecins de secteur 2 et de secteur 3 peuvent fixer librement leurs tarifs.
2. L'expertise et la réputation : la spécialisation ou la renommée sont des facteurs pouvant expliquer des pratiques de tarifs plus importants.
3. Localisation géographique : dans les grandes villes, pour s'aligner sur le coût de la vie plus élevé qu'en périphérie ou provinces, les praticiens peuvent appliquer des tarifs plus élevés.

Cette pratique, bien qu'encadrée, peut impacter significativement votre reste à charge, car les dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Il est donc important de bien comprendre votre couverture santé et d'envisager une complémentaire adaptée à vos besoins médicaux et à votre budget.

Comment faire pour ne pas payer les dépassements d’honoraires ?

Respecter le parcours de soins coordonnés

Désigner un médecin traitant est une démarche importante pour votre suivi médical. Ce praticien devient votre référent principal en matière de santé. Grâce à sa connaissance de votre historique médical, il peut vous proposer des soins adaptés et, si nécessaire, vous orienter vers un spécialiste approprié. Au-delà de ce suivi personnalisé, il y a un aspect pratique à ne pas négliger.

En effet, une visite chez un généraliste conventionné secteur 1 vous coûte 26,50 €. Si c'est votre médecin traitant attitré, la Sécurité Sociale vous rembourse 70% du montant soit 16,55 €, une fois les 2 € de participation forfaitaire déduits.

En revanche, si vous consultez un médecin qui n'est pas votre médecin traitant déclaré à l'Assurance Maladie, ou si vous n'en avez pas déclaré, le remboursement sera seulement de 30%, soit seulement 5,95 € remboursés, après déduction forfaitaire de 2 €.

En passant par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste, vous bénéficiez donc d'un meilleur remboursement de la Sécurité sociale, ce qui réduit votre reste à charge global.

Choisir un médecin de secteur 1

Ces médecins respectent les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale et n'appliquent pas de dépassements d'honoraires. Il est ainsi plus avantageux de consulter ces médecins d'un point de vue budget. Et n'oubliez pas, déclarer votre médecin traitant vous permet d'être mieux remboursé.

Choisir un médecin secteur 2 adhérant à l'OPTAM

Les médecins du secteur 2 OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) s'engagent à modérer les dépassements d'honoraires. Votre reste à charge peut donc être moindre en consultant un médecin OPTAM qu'un médecin de secteur 2 classique ou de secteur 3. 

Contacter les partenaires de votre mutuelle

Les tarifs sont négociés en amont entre les mutuelles et les professionnels de santé spécifiquement pour leurs adhérents. Vous pourrez ainsi bénéficier d'un tarif avantageux, plafonné ou d'un tarif réduit, voire nul. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour obtenir la liste de ses partenaires. Vous pourrez également trouver ces informations sur leur site internet, au sein de votre contrat ou dans votre espace assuré.

Comparer les tarifs de soins 

D'un praticien à un autre, les tarifs peuvent être très différents, même au sein de la même zone géographique. N'hésitez pas à comparer les prix de plusieurs médecins et cabinets avant de prendre rendez-vous. Consultez l'annuaire Ameli qui répertorie tous les professionnels de santé de secteur 1 et 2.

Anticiper vos frais de santé

Si vous pouvez anticiper vos dépenses de santé, vous pouvez adapter la couverture de votre mutuelle ou changer de mutuelle pour obtenir un remboursement plus important. Parfois, certaines mutuelles proposent un changement temporaire de couverture, donc, renseignez-vous pour savoir si la vôtre peut mettre en place ce dispositif.

Par exemple, vous pouvez anticiper une opération chirurgicale préconisée par votre médecin ou anticiper le besoin d'un suivi orthodontique pour votre enfant.

Négocier les honoraires 

Dans le cas de maladie chronique ou de consultations régulières, vous pouvez demander d'ajuster les honoraires au médecin. Il n'est pas obligé de répondre par la positive, mais certains peuvent être sensibles à votre situation, surtout si vous êtes amené à le consulter régulièrement, que vos revenus sont modestes, que votre mutuelle ne prend pas totalement en charge sa prestation de santé ou si vous ne détenez tout simplement pas de complémentaire santé. 

Est-ce que la mutuelle prend en charge les dépassements d'honoraires ?

Le rôle de la mutuelle

La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais médicaux, laissant une part parfois assez importante à votre charge, en cas de dépassement d’honoraires. C'est ici que la mutuelle intervient. 

Les dépassements d'honoraires, en hausse constante, notamment chez les spécialistes et dans certaines zones, font de la couverture mutuelle un atout majeur. Une protection adéquate vous ouvre les portes d'un vaste réseau de praticiens, experts inclus, sans l'angoisse de frais démesurés. Cette assurance prend tout son sens face à des enjeux de santé complexes exigeant un suivi. Elle vous encourage à consulter sans attendre, privilégiant ainsi une approche préventive de votre bien-être.

La prise en charge des dépassements d'honoraires par votre mutuelle dépend essentiellement du contrat que vous avez choisi. Lisez attentivement votre contrat de mutuelle. Comprendre vos garanties vous évitera les mauvaises surprises chez le médecin. Un peu de temps passé sur les détails peut vous faire économiser sur vos frais de santé, surtout face aux dépassements d'honoraires. 

Le contrat de la mutuelle

Dans un contrat couvrant les dépassements d'honoraires, vous trouverez généralement les informations suivantes :

• Le pourcentage de remboursement, souvent exprimé en fonction de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Par exemple, "200% BR" signifie que votre mutuelle peut rembourser jusqu'à deux fois le tarif de base, dépassements inclus.
• Les contrats font généralement la différence entre les médecins OPTAM et les autres. Les médecins qui y adhèrent s'engagent à modérer leurs tarifs. Par conséquent, votre mutuelle est plus généreuse avec eux. Si vous consultez un médecin OPTAM, vous êtes souvent mieux remboursé. 
• Des plafonds annuels limitant le montant total des remboursements sur une année et des taux variables selon le type d'acte médical (consultation, chirurgie, radiologie, etc.). Parfois, des forfaits spécifiques sont exprimés en euros.
• D'éventuels délais de carence avant la prise en effet de certaines garanties.

Bon à savoir : une protection élevée contre les dépassements d'honoraires implique habituellement des cotisations plus importantes.

Lors du choix de votre contrat, évaluez vos besoins en fonction de votre situation personnelle. Si vous consultez fréquemment des spécialistes pratiquant des dépassements, une couverture plus étendue peut s'avérer économiquement avantageuse à long terme. À l'inverse, si vous voyez rarement des spécialistes, une couverture de base pourrait suffire.

Finalement, le choix d'une mutuelle couvrant les dépassements d'honoraires est un équilibre entre vos besoins médicaux, votre budget et votre volonté de flexibilité dans le choix de vos praticiens.

Comment savoir si votre mutuelle prend en charge les dépassements d'honoraires ?

Votre contrat contient toutes les informations que vous devez savoir sur votre couverture et vos garanties. La prise en charge du dépassement d'honoraires est donc précisé au sein de celui-ci.

Les contrats de base, offrant une couverture minimale, se limitent généralement aux tarifs conventionnés de la Sécurité sociale et ne couvrent pas les dépassements d'honoraires. Vous devrez alors assumer l'intégralité de ces frais supplémentaires. 

Les contrats intermédiaires, quant à eux, proposent une couverture partielle des dépassements. Ils remboursent souvent jusqu'à 150% ou 200% du tarif de la Sécurité sociale, ce qui peut considérablement réduire votre reste à charge.

Pour les besoins de santé plus importants, les contrats haut de gamme offrent la protection la plus étendue. Ils peuvent couvrir jusqu'à 300% voire plus des tarifs conventionnés, prenant en charge la quasi-totalité des dépassements d'honoraires.

Avant un acte médical potentiellement coûteux, il peut être judicieux de demander une estimation à votre praticien et de vérifier auprès de votre mutuelle le montant qui sera effectivement pris en charge. Enfin, il est important de réévaluer régulièrement votre contrat afin de vous assurer qu'il continue de répondre à vos besoins de santé actuels.

Une bonne compréhension de votre niveau de couverture vous permettra de mieux anticiper vos dépenses et éviter de vous retrouver dans une situation financière délicate.

Comment choisir sa mutuelle pour une bonne prise en charge des dépassements d'honoraires ?

Utiliser un comparateur de mutuelle en ligne

Utilisez des comparateurs en ligne pour trouver l'offre la plus adaptée à votre budget et vos besoins en quelques clics. En effet, le comparateur de mutuelle vous permet d'avoir une vision claire des garanties, des services, des tarifs pour vous permettre de choisir facilement et rapidement les offres. Vous pouvez généralement personnaliser la recherche en fonction de vos besoins et filtrer selon des critères choisis. Vous l'avez compris, le comparateur en ligne permet un gain de temps et une facilité dans le choix de votre mutuelle. Un autre avantage non négligeable est qu'il dispose d'informations à jour. 

Bon à savoir : certains comparateurs en ligne proposent également des fonctionnalités pratiques comme la simulation de remboursement.

Consulter les avis clients

Les témoignages clients et les avis vérifiés vous permettent d'avoir une vision assez fiable du service client. Vous pouvez obtenir des informations sur la rapidité des remboursements, la qualité du service client et des services proposés. 

Vérifier la réputation et la stabilité de la mutuelle

Consulter l'historique de la mutuelle, son ancienneté, sa stabilité financière et ses partenaires. Ces informations peuvent être aisément trouvées dans les rubriques du site internet de la mutuelle telles que "qui sommes-nous", "à propos" et les rapports financiers, souvent contenus dans les rubriques de mentions légales. Dans la presse spécialisée, les sites officiels et les comparateurs de mutuelle, vous pouvez aussi trouver des informations utiles.