Remboursement spécialiste conventionné de secteur 2

Vous avez consulté un spécialiste conventionné secteur 2 et vous vous interrogez sur le montant de votre remboursement ? Magnolia.fr vous explique tout ce que vous devez savoir sur le sujet. Au programme : les tarifs des médecins conventionnés secteur 2, le montant du remboursement par la Sécurité sociale, le rôle de votre mutuelle et des conseils pour limiter vos frais.

Médecin conventionné ou non conventionné, quelle est la différence ?

Un médecin conventionné est un professionnel de santé ayant signé la convention médicale, un ensemble de textes régulant les relations entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie. 

En adhérant à cette convention, un médecin conventionné s'engage à respecter les tarifs fixés par l'Assurance Maladie. En contraste, un médecin non conventionné est libre de fixer ses tarifs, qui sont souvent plus élevés. 

Cette différence a un impact direct sur le remboursement de la Sécurité Sociale. En effet, le remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné est moins important que celui d'une consultation chez un médecin conventionné.

Médecin conventionné du secteur 1 ou 2, quelle est la différence ?

Les médecins conventionnés sont classés en deux secteurs. 

Les médecins et spécialistes du secteur 1 s'engagent à respecter les tarifs fixés par l'Assurance Maladie, sans dépassement d'honoraires. 

Les généralistes et spécialistes du secteur 2, quant à eux, ont la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires.

Que veut dire conventionné secteur 2 avec OPTAM ou sans OPTAM ?

OPTAM signifie Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. C'est un dispositif qui concerne les médecins conventionnés secteur 2. 

Lorsqu'un médecin adhère à l'OPTAM, il s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires et à respecter un taux minimal d'actes sans dépassements. Ainsi, le spécialiste fixe son tarif tout en respectant le tact et la mesure. En contrepartie, les remboursements de la Sécurité Sociale et des mutuelles sont plus avantageux pour les patients. 

Un médecin conventionné secteur 2 sans OPTAM peut pratiquer des dépassements d'honoraires plus importants, mais le remboursement sera moins élevé. 

Remarque : 

L'OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique) est l’équivalent de l’optam pour les médecins spécialistes en chirurgie et en gynécologie-obstétrique.

Quel tarif applique un spécialiste conventionné de secteur 2 ?

Les médecins spécialistes du secteur 2 ont la liberté de fixer leurs honoraires, qui peuvent dépasser ceux établis par la Sécurité sociale. Les tarifs des professionnels de santé du deuxième secteur sont souvent supérieurs à ceux des médecins du secteur 1.

Adhérents OPTAM, les spécialistes du secteur 2 appliquent des tarifs libres, tout en étant encadrés par l'OPTAM pour limiter les dépassements d'honoraires, conformément au principe de "modération tarifaire". 

Par exemple, un psychiatre du secteur 2 OPTAM peut appliquer des dépassements d’honoraires d’environ 10 à 20 €. 

Non adhérent à l’OPTAM, un spécialiste du secteur 2 peut appliquer des dépassements d’honoraires de 20 à 40 €, voire plus. 

La plupart des médecins du secteur 2 facturent des honoraires supplémentaires qui peuvent varier selon leur spécialité et leur renommée. Avec le tableau suivant, vous pouvez avoir une idée des tarifs pratiqués par les spécialistes. 

Attention : L'affichage (dans la salle d’attente) des tarifs des soins médicaux est obligatoire pour tous les médecins, qu'ils soient conventionnés en secteur 2 ou non.

Quel remboursement Sécu pour les médecins conventionnés secteur 2 ?

Le remboursement de la Sécurité Sociale pour les visites chez un médecin conventionné secteur 2 dépend de plusieurs facteurs, notamment si le médecin est adhérent à l'OPTAM ou non. 

Remboursement de la Sécurité Sociale pour un médecin secteur 2 OPTAM

Si votre médecin est adhérent à l'OPTAM, la Sécurité Sociale vous rembourse 70 % du tarif de convention ou de la base de remboursement. Le BR évolue en fonction de la nature de la spécialisation. 

Par exemple, si vous consultez un médecin spécialiste conventionné OPTAM du secteur 2, voici ce qu’il se passe : 

• Tarif de la consultation : 50 €
• Tarif de convention : 31.5 €
• Taux de remboursement de la Sécurité Sociale : 70 %
• Montant remboursé par la Sécurité Sociale : 31.5 * 70 = 22.05 €
• Reste à votre charge : 27.95 € hors participation forfaitaire

Important : La participation forfaitaire est une contribution financière qu’un assuré doit payer à chaque consultation ou acte médical. Elle est déduite du montant remboursé par l'Assurance Maladie et n'est pas prise en charge par les complémentaires santé. La participation forfaitaire est de 2 à 3 € selon l'article R. 160-19 du code de la Sécurité Sociale. 

Sont exceptés de cette contribution : 

• les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement.
• les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire).
• les bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l'État).
• les mineurs. 

Remboursement de la Sécurité sociale pour un médecin secteur 2 non conventionné OPTAM

Si votre médecin n'est pas adhérent à l'OPTAM, le montant du remboursement de la Sécurité Sociale sera moins élevé. Vous êtes remboursé à hauteur de 70 % mais le tarif de convention (TC) est inférieur à celui des médecins OPTAM. 

Par exemple, si vous consultez un médecin spécialiste non conventionné OPTAM du secteur 2, voici ce qu’il se passe : 

• Tarif de la consultation : 50 €
• Tarif de convention : 23 €
• Taux de remboursement de la Sécurité Sociale : 70 %
• Montant remboursé par la Sécurité Sociale : 23 * 70 = 16.1 €
• Reste à votre charge : 33.9 € hors participation forfaitaire

Quel remboursement de la mutuelle pour un médecin conventionné en secteur 2 ?

Le remboursement de votre mutuelle pour une consultation chez un médecin conventionné secteur 2 dépend du niveau de garantie de votre contrat. 

Remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 avec une mutuelle à 100 %

Si votre mutuelle offre une garantie à 100 %, cela signifie qu'elle rembourse le reste à charge après le remboursement de la Sécurité Sociale, jusqu'à hauteur du tarif conventionné. Autrement dit, la mutuelle va rembourser le ticket modérateur.

Remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 avec une mutuelle à 200 %

Un taux de garantie supérieur à 100 % signifie que la mutuelle rembourse, en plus du ticket modérateur, les dépassements honoraires. Selon le niveau de garantie, soit la complémentaire prend en charge une partie de ces honoraires, soit elle rembourse la totalité.

Important : Si le dépassement d'honoraires est inférieur au montant que la mutuelle vous doit, la complémentaire remboursera le montant exact du dépassement.

Dans l’exemple ci-dessus, la mutuelle va rembourser 29.65 €.

FAQ sur le remboursement d’un spécialiste conventionné 2

Que rembourse la CSS pour une consultation spécialiste conventionné 2  ?

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est une aide qui permet aux personnes aux revenus modestes d'accéder à une couverture santé. Si vous consultez un spécialiste conventionné secteur 2, la CSS permet aux bénéficiaires d'être remboursés à 100 %, sans avance de frais.

En revanche, la CSS ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires qui peuvent s'appliquer en cas de rendez-vous en dehors des heures de consultation habituelles ou en cas de demandes particulières de l'assuré (consultation à domicile, par exemple). Ces honoraires seront à la charge du patient.

Pour pouvoir être remboursés à 100 %, les bénéficiaires de la CSS doivent respecter le parcours de soins coordonnés.

Comment obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires ?

Pour obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires, plusieurs options s'offrent à vous. 

• Vous pouvez choisir de consulter un médecin adhérent à l'OPTAM, qui s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires. 
• Vous pouvez souscrire une mutuelle santé qui offre une bonne couverture pour les dépassements d'honoraires. Les mutuelles expriment généralement leurs remboursements en pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale. Pour obtenir un meilleur remboursement, privilégier une offre avec un taux de remboursement de plus de 150 %. 

Remarque : Certaines mutuelles de santé remboursent à frais réels. C’est-à-dire, la complémentaire santé vous verse la totalité du reste à votre charge. Bien entendu, les cotisations annuelles pour cette alternative s’avèrent plus élevées pour l'assuré.

Comment savoir si votre médecin est conventionné ?

• Contacter le médecin

Vous pouvez appeler le cabinet médical ou envoyer un email pour demander au médecin s'il est conventionné et à quel secteur il appartient.

• Consulter l'annuaire de santé de l'Assurance Maladie

Vous pouvez vous rendre sur le site web de l'Assurance Maladie et utiliser l'annuaire de santé. Saisissez le nom du médecin et la ville où il exerce. L'annuaire vous indiquera si le médecin est conventionné et s'il appartient au secteur 1 ou secteur 2.

• Se renseigner au cabinet où exerce le médecin

Chaque cabinet affiche les informations importantes dans sa salle d'attente, vous pouvez donc vous renseigner en les parcourant.