Quelle est la durée d'une ALD ?

Les affections de longue durée (ALD) bénéficient d’une prise en charge spécifique par l’Assurance Maladie. Cette couverture permet le remboursement à 100 % des soins en lien direct avec la pathologie reconnue. Cependant, la prise en charge n’est pas illimitée : elle est fixée pour une période définie, selon la pathologie. 

Quelle est la durée d’une ALD ? Peut-on renouveler la prise en charge si l’état de santé du patient le justifie ? Toutes les réponses sont dans cet article préparé par magnolia.fr.

Quelle est la durée d’une ALD ?

Lorsqu'une Affection de Longue Durée est reconnue, sa prise en charge par l'Assurance Maladie n'est pas illimitée dans le temps. La durée d’une ALD dépend : 

• de la nature de la maladie et 
• du protocole de soins établi. 

Lors de la décision initiale, la prise en charge est généralement accordée pour une période allant de 2 à 5 ans. Cela peut concerner une ALD exonérante, figurant sur la liste des ALD 30 (comme certains cancers, le diabète ou la sclérose en plaques) ou encore une ALD non exonérante.

Rappel sur ce qu’est une ALD 

L’Affection de Longue Durée (ALD) est un dispositif de l’Assurance Maladie française qui permet la prise en charge, souvent à 100%, des soins nécessaires à certaines maladies chroniques ou graves.

L’objectif est d’exonérer les patients du ticket modérateur, c’est-à-dire la part des dépenses de santé restant habituellement à la charge de l’assuré, afin de garantir un accès continu aux traitements essentiels. Ce dispositif s’inscrit dans un cadre légal précis qui vise à sécuriser le parcours de soin des personnes concernées.

Comment connaître la durée exacte de la prise en charge d’une ALD ?

La durée de prise en charge d’une ALD est définie dans le protocole de soins, un document officiel établi par votre médecin traitant. Ce protocole précise les soins et traitements nécessaires, ainsi que la durée d’exonération accordée par l’Assurance Maladie. Il comporte notamment une date de début et une date de fin de prise en charge, qui correspondent à la période pendant laquelle vos soins liés à l’ALD peuvent être remboursés à 100 %, sous réserve qu’ils soient bien inscrits dans le protocole.

Une fois le protocole signé, un exemplaire vous est remis : vous devez le présenter aux professionnels de santé consultés.

La notification officielle de l’accord vous est envoyée par votre caisse d’Assurance Maladie, et il est important de mettre à jour votre carte Vitale pour que vos droits soient bien pris en compte.

Quelles démarches pour prolonger la durée de son ALD ?

La prolongation d’une ALD n’est pas automatique : elle doit faire l’objet d’une nouvelle demande médicale si votre état de santé le nécessite. Environ trois mois avant la fin de la période de prise en charge, votre médecin traitant procède à une réévaluation.

S’il estime que la maladie nécessite toujours un traitement actif, un suivi régulier ou une prise en charge spécifique (séquelles, traitements lourds, appareillage, etc.), il établit un nouveau protocole de soins, accompagné d’un certificat médical motivé, à transmettre à l’Assurance Maladie.

Cette demande est ensuite examinée par le médecin conseil de la Sécurité sociale, qui décide d’accepter ou non la prolongation. Si elle est accordée, une nouvelle durée est fixée (généralement entre 2 et 5 ans), et vos droits sont reconduits.

Important : Il est possible de renouveler une ALD autant de fois que nécessaire, sans limite d’âge ni de nombre de prolongations, tant que l’état de santé le justifie.

Que se passe-t-il si ma pathologie évolue ou disparaît avant la fin de l’ALD ?

Si votre état de santé s’améliore durablement ou si votre pathologie est considérée comme guérie, la prise en charge au titre de l’ALD peut être interrompue avant son échéance initiale.

C’est votre médecin traitant qui évalue l’évolution de votre état de santé. Si les soins spécifiques ne sont plus nécessaires, il peut demander l’arrêt anticipé de l’ALD. Cette demande est accompagnée d’un certificat médical motivé, qu’il transmet à l’Assurance Maladie.

La décision finale appartient au médecin conseil de la Sécurité sociale, qui valide ou non la sortie du dispositif. En cas d’accord, l’exonération du ticket modérateur prend fin à la date fixée par la notification.

Que couvre la prise en charge pendant la durée de l’ALD ?

Une fois l’ALD reconnue par l’Assurance Maladie, vous bénéficiez d’une exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire d’une prise en charge à 100 % des soins liés à votre affection, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Cela comprend :

• Les consultations médicales (généralistes et spécialistes) ;
• Les examens et analyses de laboratoire ;
• Les médicaments en lien avec l’ALD ;
• Les soins infirmiers et paramédicaux ;
• Les hospitalisations ;
• Les dispositifs médicaux ;
• Les frais de transport prescrits pour un traitement ou un examen en rapport avec l’ALD. Un bon de transport ALD permet la prise en charge.

Important : malgré l’exonération, certains frais restent à votre charge :

• La participation forfaitaire de 2 € par consultation ou acte ;
• La franchise médicale (0,50 € par boîte de médicament, 0,50 € par acte paramédical, etc.) ;
• Le forfait hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique) ;
• Les dépassements d’honoraires, si votre praticien n’adhère pas au secteur à honoraires maîtrisés.

Votre mutuelle santé peut prendre en charge une partie ou la totalité de ces frais restants, notamment le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires.

La prise en charge couvre-t-elle tous les soins pendant la durée de l’ALD ?

Non, seuls les soins en lien direct avec l’affection longue durée reconnue sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Cela signifie que vous êtes exonéré du ticket modérateur uniquement pour les actes, traitements et consultations mentionnés dans le protocole de soins, établi par votre médecin traitant.

Pour bien distinguer les soins remboursés à 100 % de ceux qui le sont selon les taux classiques, votre médecin utilise une ordonnance bizone :

• la zone haute est réservée aux soins liés à l’ALD (pris en charge à 100 %) ;
• la zone basse concerne les soins sans lien avec l’ALD (remboursés aux taux habituels).

Quelle mutuelle souscrire pendant la durée de l’ALD ?

Même si l’ALD permet une prise en charge à 100 % des soins directement liés à la pathologie, certains frais restent à la charge du patient : participation forfaitaire, franchise médicale, forfait hospitalier, dépassements d’honoraires, mais aussi tous les soins sans lien avec l’ALD, qui sont remboursés selon les règles habituelles de la Sécurité sociale. Pour couvrir efficacement l’ensemble de ces dépenses, souscrire une mutuelle reste vivement conseillé.

Plusieurs complémentaires santé proposent des garanties adaptées aux besoins spécifiques des patients en ALD, avec des tarifs accessibles dès une vingtaine d’euros par mois. Voici quelques exemples de mutuelles, avec leurs tarifs mensuels d’entrée de gamme :

Le choix de la mutuelle en cas d’ALD dépendra de votre profil, de votre budget et des postes que vous souhaitez renforcer (hospitalisation, soins courants, médecines douces, etc.). L’idéal est d’opter pour un contrat sans délai de carence, avec un bon niveau de remboursement sur les postes non pris en charge par l’ALD, et si possible, avec le tiers payant pour limiter l’avance de frais.

Que faut-il retenir sur la durée de prise en charge de l’Assurance maladie en cas de ALD ?

• La gestion d’une ALD demande une vigilance continue sur les échéances, les droits ouverts et les soins couverts.
• Le respect du calendrier, notamment le renouvellement anticipé, permet d’éviter toute rupture de prise en charge.
• Il faut bien comprendre quels soins sont réellement pris en charge dans le cadre de l’ALD.
• Un suivi médical régulier avec le médecin traitant permet d’adapter la prise en charge à l’évolution de la maladie.
• Compléter cette couverture avec une mutuelle santé adaptée permet de limiter les restes à charge et d’assurer une continuité de soins optimale.