Quelle mutuelle santé choisir en cas d’ALD exonérante ?

Dans le traitement de l’affection de longue durée exonérante, l’Assurance Maladie prend en charge les dépenses de santé liées à l’ALD. Certains frais demeurent néanmoins à la charge du patient, et peuvent être couverts par la mutuelle. Pourquoi et comment choisir une complémentaire santé dans le cadre d’une ALD exonérante ? Magnolia.fr vous répond.

La Sécurité sociale suffit-elle à couvrir vos soins de santé en cas d’ALD exonérante ?

Lorsque vous souffrez d’une affection de longue durée inscrite sur la liste des ALD exonérantes, vous accédez à une prise en charge totale du ticket modérateur. Néanmoins, cette couverture s’applique seulement aux soins médicaux en lien avec la pathologie reconnue.

Cette démarche repose sur un protocole de soins personnalisé, établi par votre médecin traitant et validé par le service médical de la caisse d’assurance maladie. L’ordonnance remise pour ce suivi médical prend la forme d’un modèle bizone, où la partie supérieure inclut les actes remboursés à 100 %, liés à l’ALD. La partie inférieure, quant à elle, recense les soins hors ALD, remboursés selon le tarif de base appliqué par la CPAM.

La réglementation distingue plusieurs catégories d’affections de longue durée exonérantes. Cette liste rassemble :

Les 30 pathologies chroniques inscrites en ALD 30, comme le diabète, la sclérose en plaques, le cancer, la maladie de Parkinson, la polyarthrite rhumatoïde, le VIH, ou l’insuffisance rénale chronique.
Les ALD hors liste (ALD 31), qui nécessitent un traitement prolongé et coûteux, mais absentes de la liste principale.
Les ALD pour cumul de pathologies (ALD 32), lorsque plusieurs affections entrainent une invalidité reconnue.
Certaines situations particulières, validées après l’analyse du médecin-conseil, comme la maladie cœliaque, la surdité infantile ou l’infertilité.

Mais même avec l’exonération du ticket modérateur, plusieurs dépenses de santé restent à votre charge, telles que :

Les dépassements d’honoraires, souvent pratiqués par les professionnels de secteur 2, non pris en compte par l’assurance maladie.
Le forfait journalier, exigé pour chaque jour d’hospitalisation (20 € ou 15 € en cas de soins psychiatriques).
Les soins sans lien avec l’ALD exonérante.
Les médicaments non remboursés, ou exclus du protocole de soins.
Les frais de transport non prescrits ou rejetés par le médecin-conseil de la CPAM.
La franchise médicale, appliquée sur chaque boîte de médicament, soin paramédical, ou transport.
La participation forfaitaire prélevée systématiquement lors d’une consultation chez le médecin, à partir de 18 ans.

Pourquoi souscrire une mutuelle en cas d’ALD exonérante ?

Une mutuelle santé complète les remboursements de la Sécurité sociale, en réduisant les frais médicaux que vous devez assumer seul.

Si vous vous reconnaissez dans l’un des cas suivants, souscrire cette complémentaire santé peut vous aider à mieux couvrir les charges liées au traitement de votre ALD exonérante :

Consultez-vous souvent des médecins spécialistes ? Ces rendez-vous génèrent des dépassements d’honoraires, non pris en charge par le régime général. Une mutuelle santé vous permet d’alléger ce surcoût.
Effectuez-vous plusieurs séjours à l’hôpital ? Chaque hospitalisation déclenche un forfait journalier. En cas de soins prolongés, le cumul des frais peut peser sur votre budget. Une complémentaire santé prend le relais sur ces postes récurrents.
Suivez-vous régulièrement des soins en dehors du protocole ALD ? Certains actes médicaux prescrits, comme les consultations ophtalmologiques, les prothèses auditives ou les soins dentaires, ne figurent pas sur la liste des soins remboursables de la CPAM. Les médecines douces, souvent utiles dans le cadre d’un traitement prolongé, entraînent aussi des dépenses de santé non prises en charge. Une mutuelle santé peut limiter ces frais annexes.

Bon à savoir : Même avec une bonne couverture, vous devez toujours régler la franchise médicale et la participation forfaitaire par acte médical.

Comment choisir une mutuelle santé en cas d’ALD exonérante ?

Avant de signer un contrat de mutuelle santé, prenez le temps de suivre ces 4 étapes. Elles vous aideront à choisir une formule vraiment adaptée à votre ALD exonérante.

Cibler les dépenses liées à votre pathologie

Chaque pathologie impose un suivi médical particulier. Par exemple, un patient concerné par une ALD 30 n’engage pas les mêmes frais de santé qu’une personne souffrant d’une ALD 32.

Certaines affections entraînent des hospitalisations répétées, un traitement prolongé ou davantage de soins paramédicaux non remboursés. D’autres impliquent l’achat de dispositifs médicaux coûteux ou des consultations régulières chez des médecins spécialistes. Face à ces dépenses, choisissez une mutuelle capable de réduire les charges les plus coûteuses.

Vérifier la présence d’un réseau de soins efficace

Un bon réseau de soins regroupe des professionnels conventionnés qui proposent des tarifs maîtrisés grâce à des accords avec votre complémentaire santé. Ce type de réseau rend aussi les soins plus simples à organiser, surtout dans le cadre d’un suivi lié à une ALD exonérante.

Examiner les niveaux de prise en charge proposés

Privilégiez un contrat dont les prises en charge vont au-delà de la base de remboursement de la sécurité sociale. Certains contrats couvrent jusqu’à 200 %, voire 400 % du tarif de convention.

Ce renfort absorbe les dépassements d’honoraires. D’autres incluent des forfaits annuels, utiles pour alléger les frais médicaux mal remboursés, comme l’audition, les soins dentaires, l’optique ou la consultation chez un spécialiste.

Comparer les services qui facilitent votre parcours de soins

Certains services pratiques de la mutuelle peuvent rendre votre quotidien plus simple. Par exemple, le tiers payant évite toute avance de frais chez un professionnel de santé.

Une complémentaire santé sans délai de carence donne un accès rapide aux soins prescrits dans le cadre du protocole de soins. La télétransmission avec la CPAM accélère le remboursement des frais, ce qui améliore la gestion de votre budget santé.

Comment ajuster votre contrat de mutuelle lorsque votre ALD exonérante évolue ?

Avant l’échéance de votre prise en charge en ALD exonérante, l’Assurance Maladie vous prévient sur votre compte Ameli. Cette alerte vous invite à consulter votre médecin traitant, seul compétent pour évaluer la suite. 2 situations peuvent alors se présenter :

Votre maladie persiste et votre médecin renouvelle l’ALD exonérante. La CPAM prolonge l’exonération du ticket modérateur sans limite d’âge ni de durée, tant que les soins se poursuivent.
Votre maladie se stabilise ou guérit et vous passez sous surveillance. La Sécurité sociale peut maintenir l’exonération pour les consultations de suivi, mais applique le tarif standard sur les autres soins.

Pour conserver une protection adaptée, vous devez pouvoir ajuster votre mutuelle santé à chaque changement. Lorsque vos besoins diminuent, alléger votre formule permet de réduire vos cotisations tout en garantissant l’accès aux soins essentiels. Mais si votre état impose des soins lourds ou plusieurs séances de médecine douce, ajouter une surcomplémentaire santé peut être pertinent pour renforcer votre couverture.

Quel est le tarif d’une mutuelle pour une personne en ALD exonérante ?

Le tarif d’une mutuelle santé pour un patient reconnu en ALD exonérante varie selon plusieurs critères :

Votre âge : avec les années, les soins augmentent. En conséquence, les assureurs appliquent des cotisations plus élevées.
Le lieu du traitement : un traitement en grande ville ou dans une zone marquée par des dépassements d’honoraires fréquents entraine une hausse du coût de votre couverture.
Votre situation contractuelle : un contrat collectif, négocié par votre employeur, réduit généralement la prime. En revanche, un contrat individuel, souscrit seul, est plus ou moins coûteux selon les options de personnalisation.
Vos besoins médicaux spécifiques : des soins plus récurrents ou plusieurs actes médicaux non prévus dans votre protocole ALD augmentent sensiblement le montant de vos mensualités.
Le niveau de garanties choisi : une couverture prenant en charge des frais importants, entraine une cotisation mensuelle plus élevée.

Par exemple, pour un homme de 35 ans, les cotisations de mutuelle santé débutent autour de 60 € par mois, mais atteignent 170 € selon le niveau de garanties. Pour une femme de 67 ans, les tarifs varient entre 80 € et 320 € par mois en fonction de la prise en charge choisie.

Bien que ces tarifs restent indicatifs, un montant plus élevé ne représente pas nécessairement un frein. En effet, si vos remboursements couvrent efficacement vos frais de santé en ALD exonérante, la qualité de votre mutuelle en vaut la peine.

Bon à savoir : Pour affiner votre choix, comparez plusieurs offres à partir des comparateurs en ligne, ou sollicitez un devis personnalisé auprès d’un conseiller en agence.

Questions fréquentes sur la prise en charge par la mutuelle en cas d’ALD exonérante

Qu’est-ce qu’une ALD exonérante ?

Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un traitement long et coûteux, en raison de la gravité ou de la chronicité de la pathologie. Elle bénéficie d’une couverture exceptionnelle de la part de l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur est ainsi supprimé, ce qui permet au patient de bénéficier d’un remboursement à 100 %, basé sur le tarif de la Sécurité sociale.

Quels critères analyser avant de choisir votre mutuelle en cas d’ALD exonérante ?

Lorsque vous suivez un traitement pour une ALD exonérante, vous devez vérifier certains critères avant de souscrire une mutuelle. Renseignez-vous sur le délai de carence, les exclusions de garanties, les plafonds de remboursement annuels, les services annexes inclus, le niveau et le délai de remboursement des soins.

Peut-on changer de mutuelle pendant un traitement lié à une ALD ?

Oui. La résiliation infra-annuelle vous autorise à changer de mutuelle à tout moment, sans frais ni justification, dès que votre contrat atteint un an. Ce changement s’applique un mois après la réception de votre demande.

Une surcomplémentaire reste-t-elle utile en cas d’ALD ?

Oui. Elle apporte un soutien supplémentaire pour financer les soins coûteux non couverts par votre contrat principal.