La Participation Forfaitaire : comment ça marche ?


Pour mieux responsabiliser les assurés aux coûts de la santé et empêcher un phénomène de surconsommation, l'Assurance Maladie a instauré diverses participations financières comme la franchise médicale, la participation forfaitaire de 1 euro ou le forfait journalier hospitalier. Cette page vous explique tout ce qu'il faut savoir sur la participation forfaitaire de 1 euro et sur le forfait à 24€ appliqué sur les actes les plus coûteux.

Qu'est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ?

Mise en place en juillet 2005, la participation forfaitaire de 1 euro vise à préserver notre système de santé en responsabilisant les assurés et les incitant à limiter la surconsommation de frais médicaux. Ce montant de 1€, applicable sur les actes ou consultations réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et sur les analyses de biologie médicale, reste à la charge de l'assuré, sauf exception, et indépendamment du respect du parcours de soins coordonnés.

Sur quels actes s'applique la participation forfaitaire de 1 euro ?

Vous êtes redevable de la participation forfaitaire de 1 euro sur les actes suivants :

  • les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés, que l'acte ait lieu au cabinet du praticien, à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital ;
  • les examens de radiologie ;
  • les analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire de 1 euro ne s'applique pas :

  • chez le chirurgien-dentiste ;
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
  • pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste...) ;
  • dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital ;
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
  • pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris ;
  • pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l'amiante ;
  • pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
  • pour les consultations d'expertise médicale.

La participation forfaitaire de 1 euro est-elle plafonnée ?

Le montant total de la participation forfaitaire de 1 euro est plafonné à 50€ par personne et par an (année civile du 1er janvier au 31 décembre).

Si vous consultez plusieurs médecins dans une même journée, la participation de 1 euro est retenue sur chaque acte ou consultation. Si vous consultez le même praticien plusieurs fois au cours d'une seule journée, ou si le médecin pratique plusieurs actes au cours d'une même séance, vous êtes redevable de la participation de 1 euro sur chaque consultation ou chaque acte, dans la limite de 4€ par jour.

Dans le cas où votre médecin prescrit plusieurs analyses de biologie médicale, une participation forfaitaire de 1 euro sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire exécutant.

Peut-on être exonéré de la participation forfaitaire de 1 euro ?

Vous êtes concerné par la participation de 1 euro si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours. Elle s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. 

La participation de 1 euro s'applique même si :

  • vous souffrez d'une affection de longue durée (ADL) ;
  • vous êtes en début de grossesse ;
  • vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité ;
  • vous êtes retraité.

Les exonérations concernent les situations suivantes :

  • les consultations des enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
  • à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour suivant la date de l'accouchement ;
  • les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex-ACS et CMU-C) ou de l'AME (Aide Médicale de l'État) ;
  • les titulaires d'une pension d'invalidité de guerre sur les soins délivrés gratuitement par l'État et liés aux infirmités donnant lieu à pension.

Comment payer la participation forfaitaire de 1 euro ?

Selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant, le prélèvement de la participation forfaitaire à 1€ diffère.

  • Vous bénéficiez du tiers payant

Le montant de 1€, dû sur chaque consultation, examen de radiologie ou analyse médicale au titre de la participation forfaitaire, est déduit d'un remboursement ultérieur. Votre CPAM prélève le solde des montants de la participation forfaitaire de 1 euro dû depuis le début de l'année, ce qui implique un décalage entre la date de l'acte et le montant où apparaîtra la déduction sur votre relevé. Tous vos relevés précisent la date et la nature de l'acte concerné par la participation de 1 euro.

Si vous ne percevez aucun remboursement de la Sécu car l'intégralité de vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant, vous devez régler directement les participations forfaitaires à votre CPAM par virement bancaire ou chèque, également par voie électronique via le service de paiement de l'Assurance Maladie.

  • Vous ne bénéficiez pas du tiers payant

La participation de 1 euro est déduite directement de vos remboursements et apparaît sur vos relevés adressés par votre CPAM. Si le montant à rembourser par la Sécu est inférieur à 1€, la participation forfaitaire à 1€ ne s'applique pas.

Votre mutuelle rembourse-t-elle la participation forfaitaire de 1 euro ?

L'objectif de la participation financière de 1 euro étant de responsabiliser les assurés, les organismes d'assurance santé complémentaire ne sont pas autorisés à la rembourser dans le cadre des contrats dits solidaires et responsables, c'est-à-dire l'immense majorité des contrats.

Les contrats non responsables, qui représentent environ 5% du marché de la complémentaire santé, peuvent rembourser toutes les dépenses de santé, y compris les majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins coordonnées, ainsi que les diverses contributions forfaitaires et franchises médicales. Souscrire un contrat non responsable est intéressant si vos besoins de santé et ceux de vos ayants droit s'accordent mal avec le cahier des charges imposé aux contrats responsables.

Qu'est-ce que le forfait de 24€ ?

Au-delà d'un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 24€. Sont concernés par ce forfait :

  • les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ;
  • les frais d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 ;
  • les frais d’une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Le forfait de 24€ ne s'applique pas aux actes et frais suivants :

  • les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de ou de à émission de positons, d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
  • les frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ainsi que les frais de transport en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
  • les frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d'hospitalisation à domicile, entre l'établissement et le domicile ;
  • les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif.

Le forfait de 24 € n'est pas applicable dans les établissements sociaux et médico-sociaux ni dans les unités de soins de longue durée.

Qui peut être exonéré du forfait de 24€ ?

Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100% sont dispensées de la participation forfaitaire de 24€, à savoir :

  • les personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
  • les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement ;
  • les nouveau-nés, pour les frais d'hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • les personnes hospitalisées, pour les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif ;
  • les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
  • les personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
  • les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ;
  • les personnes titulaires d'une pension de réversion, atteintes d'une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d'ouverture de droit à une pension d'invalidité ;
  • les personnes titulaires d'une pension d'invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d'exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d'invalidité en pension vieillesse ;
  • les personnes titulaires d'une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;
  • les personnes titulaires d'une allocation de solidarité aux personnes âgées ;
  • les personnes titulaires d'une rente accident du travail - maladie professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit ;
  • les personnes prises en charge au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l'accident du travail ou la maladie professionnelle.

Comment payer le forfait de 24€ ?

Vous réglez directement la participation forfaitaire de 24€ au médecin ou à l'établissement de santé. Si vous bénéficiez de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), de l'AME ou si vous êtes affilié au régime d'Alsace-Moselle, vous êtes dispensé du forfait à 24€.

Cumul des actes

En cas d'actes multiples effectués par le même médecin au cours d'une même consultation, le forfait de 24€ s'applique dès lors que le cumul des divers tarifs est supérieur ou égal à 120 euros ou que le coefficient résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 60.

En cas d'actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 24 euros ne s'applique qu'une seule fois.

Dans le cadre d'une hospitalisation, la participation forfaitaire de 24€ ne s'applique qu'une fois par séjour lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués durant le séjour.

Votre mutuelle rembourse-t-elle le forfait de 24€ ?

Certains contrats de complémentaire santé proposent un remboursement total ou partiel de la participation forfaitaire de 24€.

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