Le reste à charge zéro pour les soins essentiels
La réforme du reste à charge zéro ou 100% Santé prévoit de rembourser intégralement des paniers de soins en dentaire, optique et audition, trois postes de santé onéreux pour les assurés, sujets à des restes à charge élevés. Elle se déploie progressivement depuis janvier 2019 pour être complètement opérationnelle en 2021. Que contient cette réforme ? Qui peut en bénéficier ? Quel est le calendrier de sa mise en œuvre ?
Qu’est ce que le reste à charge zéro ?
Selon une enquête de CSA Research réalisée courant 2018, 30% des Français ont déjà renoncé à se soigner au cours des 12 derniers mois, plus particulièrement les jeunes de moins de 35 ans (36%). Plus de la moitié d'entre eux expliquent ce renoncement par le montant du reste à charge qu'ils jugent trop élevé. Près de 40% estiment qu'ils ne peuvent avancer les honoraires et les dépassements tarifaires, et près d'un tiers déclarent forfait en raison d'une couverture complémentaire insuffisante.
Trois postes sont particulièrement concernés par le renoncement à des soins, car le reste à charge moyen, c'est-à-dire la somme que doit assumée l'assuré après remboursement de la Sécurité Sociale et de sa mutuelle, est très important :
L'Assurance Maladie porte elle-même ce constat. Les soins auxquels les assurés renoncent le plus fréquemment pour raisons financières sont les soins dentaires prothétiques, mais aussi les soins conservateurs, suivis des soins ophtalmologiques (consultation et achat d'équipement). Selon le ministère de la Santé, 17% des personnes aux revenus les plus faibles renoncent à des soins d'optique. L'Insee a pour sa part évalué à 67% le taux de personnes avec des déficiences auditives n'étant pas équipées.
La réponse de l'Assurance Maladie (AM) a été de mettre en place depuis juin 2018 un dispositif de cellules dédiées pour identifier les personnes en situation de renoncement aux soins. Opérationnels dans les 101 caisses primaires d'assurance maladie, des conseillers proposent aux assurés repérés un accompagnement personnalisé permettant une prise en charge rapide en fonction de leur problématique de santé.
Il fallait pourtant aller plus loin pour offrir aux plus fragiles l'accès à des soins de qualité sans reste à charge. C'est chose faite avec la réforme 100% Santé, mesure qui prévoit à terme le remboursement intégral des paniers éligibles pour les 3 soins essentiels : dentaire, optique et audiologie. Après prise en charge de l'AM et de leur organisme complémentaire, les assurés n'auront plus un euro à leur charge quand la réforme 100% Santé sera entièrement déployée, c'est-à-dire à compter de janvier 2021.
Qui peut bénéficier du reste à charge zéro ?
Le dispositif du Reste à Charge Zéro (RAC 0) est universel, tout le monde peut en profiter ! Sous réserve d'être couvert par un contrat d'assurance santé complémentaire ou d'une CSS (Complémentaire Santé Solidaire, dispositif qui fusionne la CMU-C et l'ACS). Les mutuelles dites solidaires et responsables sont en effet la clef de voûte du dispositif, car elles se sont engagées à proposer un remboursement intégral dès lors que l'assuré consomme les prestations définies dans le cadre du panier 100% Santé.
Chaque assuré est toutefois libre de choisir des soins extérieurs à ce cadre réglementaire ; la prise en charge complémentaire se fait alors en fonction du niveau de garantie souscrit dans la limite des règles imposées aux mutuelles (plafond de remboursement sur certaines prestations).
Le reste à charge zéro en audiologie
Le dispositif prévoit 2 classes de prothèses auditives.
Classe 1 (panier 100% Santé) :
- Tous les types d’appareils sont concernés (contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, dispositif intra-auriculaire) ;
- 12 canaux de réglages, système permettant l’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d’au moins 30 dB ;
- Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération ;
- 30 jours d’essai minimum avant achat ;
- 4 ans de garantie ;
- Prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.
Classe 2 (tarifs libres) :
La prise en charge totale (Assurance Maladie + complémentaire santé) est limitée à 1 700€ par équipement. La base de remboursement de l'AM est la même que celle de la Classe 1. La mutuelle intervient dans les limites de garantie du contrat.
Avant l'offre 100% Santé en audiologie, le coût moyen d'un équipement était de 1 500€ par oreille, ce qui induisait un reste à charge moyen de 850€ par oreille. Depuis janvier 2019, grâce à l'augmentation de la base de remboursement de la Sécu, le reste à charge moyen est descendu à 650€ pour les aides auditives éligibles au panier de soins 100% Santé.
En 2020, le reste à charge se réduit de nouveau de 250€ par oreille et en 2021, tous les équipements du panier 100% Santé sont dépourvus de reste à charge.
Le reste à charge zéro en optique
Depuis janvier 2020, les assurés ont accès à 2 classes de lunettes (montures et verres).
Classe 1 (panier 100% Santé) :
- Montures : une gamme de montures correspondant aux normes européennes, avec au moins 17 modèles adultes et 10 modèles enfants, disponibles en 2 coloris, pour un prix de vente inférieur ou égal à 30€.
- Verres : les tarifs sont plafonnés et la base de remboursement de la Sécu rehaussée. Les verres doivent couvrir toutes les corrections et répondre aux critères de qualité et d'esthétisme (amincissement, anti-rayures et antireflets).
Selon la correction, le plafond de remboursement total (Assurance Maladie + mutuelle) peut s'élever à 800€ pour une paire de lunettes. Le renouvellement sans reste à charge se fait après deux ans révolus sauf évolution de la vue (après une année). Le renouvellement anticipé des lunettes enfants est autorisé sans délai.
Classe 2 (tarifs libres) :
- Montures : la base de remboursement de l'AM reste la même et la mutuelle peut compléter dans la limite de 100€ (contre 150€ auparavant).
- Verres : la base de remboursement de l'AM est abaissée et la mutuelle intervient dans les limites de garantie du contrat souscrit.
Si vous choisissez le panier 100% en optique, le coût de l'équipement peut s'élever au maximum à 800€ dont 30€ de monture, coût qui est intégralement remboursé par l'AM et votre mutuelle. Vous avez la possibilité de combiner l'offre 100% Santé avec des prestations hors panier : par exemple, une monture de votre choix qui sera remboursée dans la limite de 100€ et des verres sans reste à charge.
Le reste à charge zéro en dentaire
Les tarifs des prothèses dentaires ont été plafonnés et diminués en janvier 2019. Depuis janvier 2020, votre chirurgien-dentiste doit vous proposer certains soins éligibles au panier 100% Santé (couronnes et bridges), c'est-à-dire à tarifs plafonnés et intégralement remboursables après intervention de votre mutuelle. Dès janvier 2021, toutes les prothèses dentaires définies dans le panier 100% Santé sont garanties sans reste à charge.
Vous avez le choix entre 3 paniers de soins prothétiques :
- le panier 100% Santé : près de la moitié des soins prothétiques, à savoir les couronnes céramo-métalliques et les bridges pour les dents visibles, aux couronnes métalliques pour toutes les dents, et les appareils amovibles en résine ;
- le panier aux tarifs maîtrisés : le RAC est limité grâce à un plafonnement des tarifs sur les couronnes céramo-métalliques pour les dents intermédiaires, les bridges pour les dents postérieures, les appareils amovibles en stellite.
- le panier aux tarifs libres : concerne les techniques et matériaux les plus sophistiqués, comme les couronnes ou les bridges entièrement en céramique.
Quel que soit votre choix, le praticien a obligation de vous présenter un devis sur lequel figureront les actes et les tarifs de l'offre 100% Santé.
Le reste à charge zéro : une mise en œuvre progressive
Le reste à charge 0 de la réforme 100% Santé se met en place depuis janvier 2019 avec un renforcement des remboursements à partir du panier d'offres. Il sera effectif dans sa totalité en janvier 2021 avec une prise en charge intégrale en optique, dentaire et audition pour les paniers de soins définis.
Le reste à charge zéro en 2019
La première phase du dispositif a concerné l'audiologie et les prothèses dentaires. Les aides auditives bénéficient depuis lors d'un meilleur remboursement, et les tarifs des prothèses dentaires sont soumis à une diminution graduelle assortie d'un plafonnement.
Le reste à charge zéro en 2020
L'amélioration des remboursements en audiologie se poursuit et certains soins prothétiques en dentaire (couronnes et bridges prévus dans le panier) bénéficient d'une prise en charge à 100%. En optique, le dispositif est pleinement opérationnel en une seule étape : le panier 100% Santé garantit l'équipement de lunettes sans reste à charge.
Le reste à charge zéro en 2021
À compter de 2021, les aides auditives proposées dans le panier de soins sont prises en charge à 100% par les mutuelles et la Sécu. Il en est de même pour les prothèses dentaires éligibles au dispositif. Tous les assurés qui adhèrent à l’offre 100% Santé bénéficient de remboursements complets sur les trois postes de soins de cette réforme.