Tout savoir sur la mutuelle 0 reste à charge


En France, bien que la protection sociale soit réputée, beaucoup de personnes renoncent encore à se soigner à cause des coûts élevés. La mutuelle 0 reste à charge, intégrée dans la réforme du 100 % santé, redéfinit l’accès aux soins. Ce dispositif supprime les dépenses liées à des services essentiels comme l’optique, le dentaire et l’audiologie.

Désormais, plus personne n’a à sacrifier sa santé pour des raisons budgétaires. Mais quels soins cette mutuelle couvre-t-elle exactement ? Qui peut y prétendre et quelles sont les démarches à entreprendre ? Découvrez en détail les atouts de cette couverture et les conditions à remplir pour en profiter pleinement.

Le reste à charge zéro : en quoi cela consiste-t-il ?

Depuis des années, les dépenses de santé liées aux soins dentaires, optiques et auditifs posaient un problème majeur. En effet, beaucoup de Français se privaient de traitements indispensables, faute de moyens financiers.

Les prothèses dentaires, les lunettes ou les appareils auditifs restaient hors de portée pour de nombreuses familles, même après remboursement partiel par la Sécurité sociale. De plus, les coûts, souvent élevés, dépassaient la centaine d’euros, ce qui forçait certains à reporter ou même renoncer à ces soins essentiels.

Face à cette inégalité d’accès aux soins, les autorités ont introduit la réforme 100% santé : la mutuelle 0 reste charge ou mutuelle reste à charge zéro. L’objectif ? Éliminer le reste à charge des patients afin de permettre à tous d’accéder à des soins de qualité, sans barrière financière.

La mise en œuvre de ce dispositif s’est faite progressivement, par étapes :

  • En 2019, les premiers bénéficiaires ont vu la réforme s’appliquer sur les prothèses dentaires et les aides auditives, avec un remboursement partiel.
  • En 2020, la réforme a élargi son champ d’action. Les lunettes sont désormais incluses, et la prise en charge des soins dentaires et auditifs a été améliorée.
  • Enfin, en 2021, la réforme a pris sa forme définitive. Le remboursement intégral est devenu une réalité pour une majorité d’équipements dentaires, optiques et auditifs.

Le dispositif reste à charge zéro fonctionne grâce à une collaboration étroite entre l’Assurance maladie et les mutuelles responsables. Concrètement, ces 2 entités travaillent ensemble pour garantir le remboursement total de certains soins.

D’une part, l’Assurance maladie couvre une partie des dépenses, d’autre part, la mutuelle responsable prend en charge le reste, assurant ainsi que le patient n’ait aucun frais à avancer. De ce fait, les 2 systèmes, main dans la main, permettent de supprimer les coûts additionnels, rendant ainsi les soins plus accessibles.

Qui a droit à l’offre 100 % santé ?

Le dispositif 100% santé s’adresse avant tout aux foyers aux revenus modestes qui renonçaient aux soins onéreux. Toutefois, il concerne également d’autres catégories, tant qu’elles respectent les critères d’éligibilité.

En effet, la mutuelle reste à charge zéro garantit un accès aux soins sans frais supplémentaires dans tout l’Hexagone. De plus, il couvre les prestations des professionnels de santé affiliés. Par ailleurs, aucune restriction d’âge ou de condition physique n’entrave l’accès au reste à charge zéro.

Ce dispositif permet à tous les assurés de recevoir des soins de haute qualité. Néanmoins, ces derniers doivent :

  • Souscrire une mutuelle responsable : La majorité des contrats actuels remplissent ce critère. Ces mutuelles encouragent le respect du parcours de soins coordonnés et garantissent une prise en charge complète des soins relevant du 100% santé. Ces contrats peuvent être individuels ou collectifs.
  • Adhérer à une mutuelle d’entreprise : Si vous êtes couvert par la complémentaire santé de votre employeur, vous avez accès au 100% santé. Ces contrats responsables, obligatoires pour les salariés, couvrent les soins dentaires, auditifs et optiques, sans reste à charge.
  • Bénéficier d’une Complémentaire Santé Solidaire : Les personnes ayant droit à la Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU-C et ACS) profitent également du 100% santé.

Le reste à charge zéro de la mutuelle : mode d’emploi.

Le reste à charge zéro, ou 100 % Santé, vise à garantir un remboursement total des soins essentiels grâce à la collaboration entre la mutuelle et la Sécurité sociale. En effet, la réforme couvre 3 domaines principaux : les soins dentaires, l’optique et les prothèses auditives. Ci-dessous, un aperçu détaillé de son fonctionnement dans chacun de ces domaines.

Accès facilité aux soins dentaires

Environ un Français sur six renonce aux soins dentaires en raison des coûts élevés. Cependant, le reste à charge zéro dentaire change la donne, en permettant à tous un accès à des soins prothétiques de qualité. 

Avant cette réforme, une prothèse dentaire représentait 43 % du coût total pour le patient. Or, depuis 2019, grâce au 100 % Santé, plusieurs prestations dentaires sont désormais entièrement remboursées, notamment :

  • Les couronnes et bridges céramo-métalliques pour toutes les dents ;
  • Les couronnes et bridges céramiques ou en zircone pour les dents visibles, telles que les incisives et canines ;
  • Les dentiers en résine, qu’ils soient partiels ou complets, inclus dans le panier 100 % Santé.

Les lunettes de vue et le reste à charge zéro

Concernant les lunettes de vue, le reste à charge zéro impose certaines conditions strictes. 

  • Premièrement, le patient doit présenter une ordonnance valide à l’opticien. 
  • Deuxièmement, les lunettes sont entièrement prises en charge par la mutuelle, contrairement aux lentilles qui restent à la charge du patient. 

De plus, l’opticien doit fournir un devis conforme aux exigences du dispositif 100 % Santé, incluant :

  • Les lunettes unifocales, avec un prix compris entre 95 € et 265 € ;
  • Les lunettes progressives, avec un prix allant de 180 € à 370 € ;
  • Les verres amincis, adaptés à tous les troubles visuels, bénéficient de traitements anti-reflets et anti-rayures ;
  • Au minimum 17 montures pour adultes disponibles en 2 coloris différents ;
  • Un minimum de 10 montures pour enfants, également disponibles en 2 coloris.

Ces critères garantissent que le patient puisse choisir parmi une gamme complète de montures et de verres répondant à ses besoins visuels, sans avoir à payer de frais supplémentaires. Cependant, associer des montures 100 % Santé à des verres hors forfait entraîne la sortie du dispositif reste à charge zéro.

Appareils auditifs et 100 % Santé

En ce qui concerne les prothèses auditives, le reste à charge zéro s’applique spécifiquement aux appareils de classe 1. 

  • Pour en bénéficier, une ordonnance médicale reste indispensable. 
  • Le patient doit alors consulter un audioprothésiste, qui propose des appareils adaptés au dispositif 100 % Santé. 

Les équipements concernés incluent notamment :

  • Des appareils contours d’oreille, avec écouteurs déportés ou intra-auriculaires ;
  • Un minimum de 12 canaux de réglages, avec au moins 3 options incluses, telles que la réduction du bruit, la connectivité sans fil ou l’anti-réverbération ;
  • Un essai gratuit de 30 jours et une garantie d’au moins 4 ans.

L’audioprothésiste doit respecter les tarifs encadrés par la réforme. Si le devis dépasse le montant maximal autorisé, il doit donc rembourser la différence.

Démarches pour accéder au reste à charge zéro

Pour accéder au reste à charge zéro, sélectionnez des soins inclus dans le panier 100 % santé que propose le spécialiste. Cette offre inclut une sélection spécifique d’équipements médicaux définis par la réforme, sans couvrir l’ensemble des dispositifs sur le marché.

Lorsque l’opticien, le dentiste ou l’ORL propose un soin ou un équipement relevant du dispositif 100 % santé, le praticien doit remettre un devis détaillé. Ce document présente 3 options différentes pour les soins :

  • Le panier 100 % santé : Cette option propose des équipements entièrement pris en charge, sans frais supplémentaires.
  • Le panier de soins maîtrisés : Une partie des frais est remboursée, tandis que l’autre reste à votre charge, selon le niveau de couverture de la mutuelle.
  • Le panier de soins libres : Concernant les soins et équipements hors régulation du 100 % santé, ces dispositifs ne bénéficient d’aucun remboursement de la Sécurité sociale. Le spécialiste fixe alors librement ses prix, et la somme non couverte par la mutuelle reste à payer.

Si le traitement ou l’équipement souhaité ne fait pas partie de l’offre 100 % santé, le praticien doit obligatoirement proposer au moins une solution alternative avec le panier de soins maîtrisés. Cette option assure un remboursement plus favorable que celui des soins aux tarifs libres.

Choisissez l’option qui correspond le mieux à vos besoins. Le panier 100 % santé garantit un remboursement intégral. En revanche, un équipement plus sophistiqué ou coûteux augmentera votre reste à charge, surtout si la mutuelle ne couvre pas la différence.

Par exemple, l’opticien doit proposer au moins une paire de lunettes incluse dans l’offre RAC 0. Vous pouvez toutefois opter pour un modèle plus cher.

Dans ce cas, des frais supplémentaires s’ajouteront si la mutuelle ne prend pas en charge la totalité du coût. Le dispositif cherche avant tout à éviter que les ménages modestes renoncent à des soins essentiels comme la vue, les dents ou l’audition, en raison de leur prix.

Quelles mutuelles couvrent le 100 % santé ?

Seuls les contrats conformes aux règles des mutuelles responsables ouvrent l’accès au reste à charge zéro. En effet, ces contrats, définis par décret, respectent un ensemble de critères obligatoires. Notamment, ils incluent des garanties minimales et des plafonds de remboursement pour certaines prestations de santé.

Par ailleurs, si vous bénéficiez d’une complémentaire santé d’entreprise obligatoire ou de la CSS, vous accédez aux soins couverts par le 100 % santé. Ces types de contrats doivent, sans exception, être responsables, ce qui garantit une prise en charge totale pour les soins inclus dans le panier 100 % santé.

Afin de vérifier si votre contrat est conforme, plusieurs éléments doivent attirer votre attention :

  • La mention « 100 % santé » est souvent indiquée sur les contrats responsables.
  • Votre mutuelle couvre le ticket modérateur, c’est-à-dire la part des frais restant après remboursement de la Sécurité sociale.
  • Elle prend également en charge le forfait journalier hospitalier, qui correspond aux frais d’hospitalisation.

Ainsi, ces indices indiquent clairement que votre mutuelle respecte les critères du reste à charge zéro. De nos jours, la majorité des contrats de mutuelle suivent les règles des contrats responsables, et par conséquent, donnent droit au reste à charge zéro.

Voici quelques-uns des principaux acteurs qui proposent des contrats conformes :

  • Acheel
  • Alptis
  • April
  • Direct Assurance
  • Gan Assurances
  • Malakoff Humanis
  • Néoliane
  • SwissLife

Comment bien choisir une mutuelle reste à charge zéro ?

Souscrire une mutuelle qui propose le reste à charge zéro demande d’abord une analyse rigoureuse.

Identifiez vos besoins de santé

Avant de souscrire une mutuelle, évaluez vos besoins de santé actuels et futurs. Posez-vous les bonnes questions.

  • Soins d’optique, dentaire et audioprothèse : Ces postes de santé restent au cœur du dispositif reste à charge zéro. Déterminez si vous avez besoin de lunettes spécifiques, de traitements orthodontiques pour vos enfants ou d’un appareil auditif de haute qualité. Ces détails guideront votre choix.
  • Besoins spécifiques : Chaque personne a des besoins de santé uniques. Si vous souffrez d’une maladie chronique ou attendez un enfant, optez pour une mutuelle responsable qui répond mieux à ces attentes. Anticipez d’éventuels soins coûteux pour faire le meilleur choix.

Comparez les prix et les cotisations

Avec l’introduction du reste à charge zéro, les mutuelles ont ajusté leurs tarifs, souvent à la hausse. Prenez le temps de comparer les offres.

  • Comparez plusieurs mutuelles : Les cotisations peuvent varier fortement, même si les garanties semblent similaires. Ne vous arrêtez pas au premier prix trouvé, demandez plusieurs devis pour faire un choix éclairé.
  • Vérifiez les augmentations : Choisissez des contrats aux cotisations stables pour éviter les mauvaises surprises.

Étudiez les garanties supplémentaires

Le dispositif reste à charge zéro réduit certains coûts de soins essentiels, mais ne couvre pas tout. Pour cette raison, assurez-vous que votre mutuelle inclut ces aspects importants.

  • Dépassements d’honoraires des spécialistes : Les dépassements d’honoraires sont fréquents dans les grandes villes, surtout dans des spécialités comme la gynécologie ou la cardiologie. Si vous consultez ces spécialistes, vérifiez que votre mutuelle couvre ces dépassements.
  • Médecines douces : Des soins comme l’ostéopathie ou l’acupuncture ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Si vous y avez recours régulièrement, optez pour une mutuelle qui inclut ces soins dans ses garanties pour limiter vos dépenses.

Utilisez un comparateur de mutuelles

Choisir une mutuelle pour l’offre 100% santé, reste une décision importante. Utilisez un comparateur pour faciliter votre choix.

  • Obtenez des devis personnalisés : En remplissant un formulaire avec vos besoins, recevez plusieurs devis adaptés à vos attentes spécifiques, que ce soit pour des soins d’optique, dentaire ou autres.
  • Analysez les offres en détail : Ne vous limitez pas au prix. Examinez attentivement les garanties, exclusions, délais de carence ainsi que les plafonds de remboursement. De cette manière, vous choisirez l’offre qui correspond le mieux à votre profil.

F.A.Q : Reste à charge zéro

Le 100% santé : couvre-t-il l’intégralité des frais médicaux ?

Non, le 100% santé ne couvre pas l’ensemble de vos frais de santé. Les consultations, hospitalisations ou médicaments restent en dehors de cette réforme.

La mutuelle couvrant à 100% inclut-elle le tiers payant ? 

Oui, depuis 2022, les contrats de complémentaire santé intègrent ce système pour les soins du panier 100% santé. Si le professionnel de santé l’accepte, vous n’aurez pas à avancer les frais.

Qui prend en charge le coût du reste à charge zéro ?

La Sécurité sociale et les mutuelles financent ensemble la réforme du reste à charge zéro. Ces deux acteurs se partagent la couverture du dispositif 100% santé.

Est-il possible d’accéder au reste à charge zéro sans souscrire à une mutuelle ?

Non, il faut souscrire une mutuelle responsable pour profiter du reste à charge zéro. Si vous recherchez une meilleure prise en charge pour vos lunettes, soins dentaires ou auditifs, vous pouvez choisir un contrat non responsable. Ce dernier offre des remboursements plus élevés, mais coûte nettement plus cher.

Avec une mutuelle 100% santé, vous réduisez vos coûts de santé et optimisez vos dépenses. Comparer les offres reste la solution la plus efficace pour trouver une mutuelle adaptée à votre budget.

Les résidents d’EHPAD bénéficient-ils du reste à charge zéro ?

Oui, les résidents d’EHPAD peuvent accéder au dispositif 100% santé comme tout autre assuré. Cependant, cela ne couvre pas les frais d’hébergement en EHPAD. D’autres aides, comme l’Allocation personnalisée d’autonomie, existent pour ces charges.

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