Puis-je bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ?


La Complémentaire Santé Solidaire est une couverture santé destinée aux personnes à revenus modestes, née de la fusion de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle - Complémentaire) et de l'ACS (Aide à la Complémentaire Santé). Voici tout ce qu'il faut savoir sur ce nouveau dispositif commun à tous les bénéficiaires.

Qu'est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?

Depuis le 1er novembre 2019, les dispositifs de la CMU-C et de l'ACS ont été modifiés pour devenir la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). L'article 52 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2019 a ainsi prévu l'extension de la CMU-C aux personnes éligibles à l'ACS, actant de facto la suppression de l'ACS. La CMU-C est désormais la CSS, une complémentaire santé unique, distribuée avec ou sans participation financière selon le niveau de ressources du bénéficiaire.

La CSS propose une couverture santé identique pour l'ensemble des bénéficiaires, qui correspond au cahier des charges des contrats dits solidaires et responsables.

La CSS n'entraîne aucun changement pour les personnes déjà bénéficiaires de la CMU-C, elle leur permet toutefois d'avoir accès à des garanties en optique, prothèses dentaires et aides auditives conformément à la réforme du 100% Santé déployé depuis janvier 2019. Pour les anciens bénéficiaires de l'ACS, la couverture proposée par la CSS est plus large que celle de l'ACS et la démarche de souscription est simplifiée.

La CSS ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon. Les assurés du régime de Mayotte ayant de faibles revenus peuvent toutefois demander une prise en charge à 100 %.

Qui peut bénéficier à la CSS ?

La CSS est une mutuelle gratuite ou avec participation financière maîtrisée pour les personnes qui remplissent les critères suivants :

  • résider en France depuis plus de 3 mois et sans interruption ;
  • être en situation régulière, c'est-à-dire avoir la nationalité française ou un titre de séjour ;
  • déclarer des ressources inférieures aux plafonds de la Sécurité Sociale.

La CSS est accordée à l'ensemble des membres de votre foyer :

  • vous-même,
  • votre conjoint(e), votre concubin(e), ou votre partenaire dans le cadre d'un PACS,
  • vos enfants et autres personnes de moins de 25 ans à charge, même étudiantes (vivant sous le même toit, rattachées fiscalement, ou percevant une pension alimentaire).

Les personnes suivantes peuvent faire une demande individuelle de CSS :

  • les mineurs de moins de 16 ans relevant de l’aide sociale à l’enfance ou de la protection judiciaire de la jeunesse ;
  • les mineurs de moins de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
  • les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
  • les personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir ;
  • les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d'urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) sur le Fonds national d'aide d'urgence (FNAU) ;
  • les étudiants de plus de 25 ans percevant des ressources inférieures au plafond de la CSS ;
  • les conjoints séparés . 

Quels sont les plafonds de revenus pour avoir droit à la CSS ?

Le plafond annuel des ressources pour bénéficier gratuitement de la CSS correspond à celui de la CMU-C actuelle. 

Pour les personnes dont les ressources sont situées entre les plafonds actuels de la CMU-C et ces mêmes plafonds majorés de 35%, une participation financière est demandée pour bénéficier de la CSS (plafonds pour les foyers résidant en métropole). Pour les foyers des DOM, les plafonds sont majorés.

 

 

Plafond CSS sans participation financière

Plafond CSS avec participation financière

Nbre Pers. du foyer

annuel

mensuel

annuel

mensuel

1

9032€ 753€ 12193€ 1016€

2

13547€ 1129€ 18289€ 1524€

3

16257€ 1355€ 21947€ 1829€

4

18966€ 1581€ 25604€ 2134€

5

22579€ 1882€ 30481€ 2540€

Par pers. en +

3612,62€ 301,08€ 4877,04€ 406,42€

Plafonds pour la métropole

Attention : les personnes ayant à leur disposition un logement à titre gratuit (propriétaire, personne logée gracieusement) se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait dépend de la composition familiale et va de (montant du forfait à partir du 1er avril 2020) :

  • Propriétaire ou occupant à titre gratuit : de 67,77 €/mois (1 personne) à 142,60 €/mois (3 personnes ou +)
  • Bénéficiaire d’une aide au logement : de 67,77 €/mois (1 personne) à 167,74 €/mois (3 personnes ou +). 

Le montant mensuel de la participation financière à la CSS est variable selon l'âge du bénéficiaire. Pour les personnes relevant du régime d'Alsace-Moselle, le montant de la participation financière est minoré :

Âge de l’assuré au 1er janvier de l’année d’attribution de la CSS

Montant mensuel de la participation financière (régime général)

Montant de la participation financière (régime local Alsace-Moselle)

Jusqu’à 29 ans

8 €

2,8 €

De 30 à 49 ans

14 €

4,9 €

De 50 à 59 ans

21 €

7,3 €

De 60 à 69 ans

25 €

8,7 €

70 ans et plus

30 €

10,5 €

Quelles sont les prestations de santé prises en charge ?

La CSS prend en charge le ticket modérateur des soins remboursables pour la Sécu à hauteur de 100% des tarifs conventionnés. En cas d'hospitalisation, le forfait journalier est intégralement remboursé sans limitation de durée.

Vous êtes exonéré de :

Vous êtes libre de consulter tout professionnel de santé. Aucun dépassement d'honoraires ne peut vous être facturé sauf exigence particulière de votre part et pour les soins non pris en charge par la Sécu.

Avec la CSS, vous bénéficiez automatiquement du tiers payant. Vous êtes dispensé de l'avance des frais de santé sur la part obligatoire et complémentaire.

Le tableau ci-dessous vous indique toutes les prestations prises en charge par la CSS :

Prestations

Prise en charge par la Sécu

Prise en charge par la CSS

Prise en charge cumulée Sécu + CSS

Soins courants

     

Honoraires médicaux (généralistes, spécialistes de secteur 1 ou 2, sages-femmes, psychiatres, etc.)

70 %

30 %

100 %

Honoraires médicaux (chirurgiens-dentistes, stomatologues de secteur 1 ou 2)

70 %

30 %

100 %

Honoraires auxiliaires paramédicaux (infirmières, kinés, orthophonistes, podologues, etc.)

60 %

40 %

100 %

Matériel médical

     

Pansements, accessoires, petit appareillage

60 %

40 %

100 %*

Orthopédie

60 %

40 %

100 %*

Grands appareillages (orthoprothèses, véhicules pour handicapés physiques)

100 %

-

100 %*

Produits d’origine humaine (sang, lait, sperme)

100 %

-

100 %*

Dispositifs médicaux dans le panier de soins de la CSS

60 %

40 %

100 %

Médicaments prescrits

     

à service médical rendu majeur ou important

65 %

35 %

100 %

à service médical rendu modéré

30 %

70 %

100 %

à service médical rendu faible

15 %

85 %

100 %

Reconnus comme irremplaçables ou coûteux

100 %

-

100 %

Préparations magistrales

65 %

35 %

100 %*

Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéo

30 %

70 %

100 %*

Hospitalisation (hôpital ou clinique conventionnée)

     

Frais hospitalisation

80 %

20 %

100 %

Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre (sauf maison de retraite ou de convalescence)

100 %

-

100 %

Forfait journalier hospitalier (durée illimitée)

-

100 %

100 %

Analyses et examens de laboratoires

     

Actes en B (biologie)

60 %

40 %

100 %

Actes en P (anatomie et cytologie pathologique)

70 %

30 %

100 %

Prélèvements effectués par médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes

70 %

30 %

100 %

Prélèvements effectués par autres personnels médicaux

60 %

40 %

100 %

Frais d’analyse et d’examen pour dépistage du VIH et hépatite C

100 %

-

100 %

Dentaire

     

Soins

70 %

30 %

100 %

Prothèses et orthopédie dento-faciale du panier de soins CSS

70 %

30 % + forfait CSS

100 %

Orthodontie avant 16 ans (soumise à accord préalable)

100 %

-

100 %

Autres prothèses et orthopédie dento-faciale

70 %

30 %

100 %*

Optique

     

Lunettes sur prescription (monture + verres) du panier de soins CSS

60 %

40 % + forfait CSS

100 %

Autres équipements

60 %

40 %

100 %*

Lentilles de contact (sur prescription)

60 %

40 %

100 %*

Audiologie

     

Prothèses auditives du panier de soins CSS

60 %

40 % + forfait CSS

100 %

Piles pour aides du panier de soins CSS

60 %

40 %

100 %

Autres aides auditives

60 %

40 %

100 %*

Autres piles pour autres aides

60 %

40 %

100 %*

Frais de transport (sur prescription médicale)

65 %

35 %

100 %

Cure thermale libre

     

Honoraires médicaux

70 %

30 %

100 %*

Frais hydrothérapie

65 %

35 %

100 %*

Frais hébergement et transport

-

-

Pas de prise en charge

Cure thermale avec hospitalisation

80 %

20 %

100 %*

*prise en charge dans la limite du tarif conventionné  

Comment faire sa demande de CSS ?

Votre demande de CSS peut se faire :

  • directement en ligne sur votre compte Ameli ;
  • sur papier via le formulaire CERFA n°12504*08 que vous pouvez télécharger ici.

Votre demande doit être accompagnée des pièces justificatives mentionnées dans le formulaire. L'Assurance Maladie vous transmet sa décision dans un délai de 2 mois. En cas d'acceptation de votre demande de CSS, vous recevez une attestation de droits à la CSS. Vous devez alors obligatoirement mettre à jour votre carte Vitale.

Si vous bénéficiez de la CSS gratuite, vos droits débutent au premier jour du mois du dépôt de votre demande, avec un effet rétroactif de 2 mois en cas d'hospitalisation.

Si vous êtes redevable d'une participation financière à la CSS, la Sécu vous informe du montant à payer pour chaque membre du foyer. La participation financière doit être versée :

  • à l'Assurance Maladie si vous avez choisi votre CPAM comme gestionnaire de votre CSS. Votre CPAM vous adresse un bulletin d'adhésion et un mandat de prélèvement à renvoyer signé.
  • à l'organisme complémentaire si vous l'avez choisi sur la liste des organismes habilités à gérer la CSS. Votre CPAM se charge d'informer l'organisme et de lui transmettre vos coordonnées afin de recevoir un bulletin d'adhésion, ainsi qu'un mandat de prélèvement. Vos droits à la CSS prennent effet au 1er jour du mois qui suit la réception des documents par la mutuelle.

La CSS est accordée pour une durée de 12 mois, toutefois le contrat doit s'inscrire dans une période de 18 mois à compter de la date de décision mentionnée dans le courrier adressé à la mutuelle avec le CERFA, pour palier aux éventuels délais de réponse du bénéficiaire, délais de gestion de l'organisme et autres incidents.

Comment renouveler sa CSS ?

Le renouvellement de la CSS n'est pas automatique sauf pour les bénéficiaires de l'ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) et du RSA (Revenu de Solidarité Active). La demande de renouvellement se fait auprès de votre CPAM dans un délai compris entre 2 et 4 mois avant la fin du contrat.

Si votre CSS n'est pas renouvelée, l'organisme complémentaire doit vous proposer un contrat de sortie pour une durée d'un an. Il s'agit d'un contrat responsable qui prend en charge le ticket modérateur des actes remboursés par la Sécu et à 100% les prestations du panier de soins de la réforme du reste à charge 0 (100% Santé).

Santé Sénior

Mutuelle santé sénior