Immobilier : quels critères pour un premier achat immobilier en 2023 ?

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Il n’y a pas d’âge pour acheter un bien immobilier, mais comme le projet est souvent financé par un crédit, la question de l’âge idéal est centrale pour éviter de s’endetter trop longtemps. Les banques sont attentives à l’âge du futur propriétaire, notamment pour sécuriser le prêt de manière optimale avec l’assurance emprunteur. Quels sont les critères exigés pour un premier achat immobilier ?

Plus ou moins de 35 ans ?

Difficile de parler d’un âge idéal en immobilier, car chaque période de la vie peut correspondre à un projet spécifique (achat résidence principale, investissement locatif), tout dépend de la vision globale que l’on porte sur son propre avenir, si tant est qu’on puisse se projeter très loin compte tenu de la mobilité du travail et des parcours de vie familiale qui peuvent être heurtés (naissance, séparation, divorce, décès).

Une chose est certaine, les Français ont toujours une appétence pour la pierre, considérée comme une valeur refuge, surtout en temps de crise économique. Un sondage Ifop réalisé en début d’année 2022 révélait que 80% parmi les 18-30 ans rêvaient de devenir propriétaires de leur résidence principale. Et parmi eux, deux tiers disaient se donner dix ans pour réaliser leur rêve.

Une autre étude réalisée l’an dernier, cette fois par Harris Interactive, indiquait que 70% des moins de 35 ans situaient l’âge parfait pour acheter leur premier logement entre 25 et 34 ans. Pour 31% des sondés, la période idéale est comprise entre 35 et 44 ans. Concrètement, le premier achat immobilier est généralement concrétisé entre 33 et 38 ans.

Les conditions de crédit immobilier en 2023

Le contexte inédit que subit le marché immobilier depuis l’été dernier, en lien avec la guerre en Ukraine, a durci les conditions d’emprunt et rogné le pouvoir d’achat immobilier des ménages français. À la hausse brutale des taux d’intérêts, les candidats à l’emprunt doivent faire face à l'augmentation constante des prix des logements et à la problématique de l’usure, devenue un frein à l’accession en raison d’une méthodologie de calcul en fort décalage avec la réalité du terrain. L’espoir est toutefois permis avec la toute récente décision de la Banque de France : la mensualisation du taux d’usure, une mesure essentielle pour les emprunteurs qui devrait être effective au plus tard le 1er mars 2023.

Les jeunes primo-accédants sont les premières victimes de ce resserrement de l’accès au crédit, car ils sont abonnés aux taux d’intérêts les moins généreux et doivent emprunter sur les durées les plus longues pour maintenir leur taux d’endettement sous la barre des 35% (sur la base des revenus nets assurance emprunteur incluse). Les conditions d’emprunt en janvier 2023 continuent de se dégrader, entre la hausse incessante des taux d’intérêts et l’effet ciseau de l’usure.

Actuellement, le taux moyen sur la durée de 20 ans oscille entre 2,40% et 2,70%, pour un taux d’usure sur cette maturité fixé à 3,57% pour le trimestre (sauf changement au 1er mars prochain). Plus le taux brut se rapproche du taux d’usure, plus réduite sera la marge de manœuvre pour intégrer tous les frais liés à l’obtention du crédit bancaire :

Peuvent s’ajouter le cas échéant les frais de courtage, les frais d’ouverture et de tenue de compte si le prêt est souscrit dans une nouvelle banque, les parts sociales en cas de prêt distribué par une banque mutualiste, et les frais d'expertise du bien.

Jeune emprunteur : quels critères pour obtenir son prêt immobilier ?

Pour tout crédit immobilier, il faut montrer patte blanche, quel que soit son âge. À 25 comme à 50 ans, les critères d’emprunt pour financer son achat immobilier sont toujours les mêmes :

  • un emploi en CDI ou au moins 3 justificatifs de revenus pour les travailleurs non-salariés (TNS)
  • une situation professionnelle stable et pérenne, dans un secteur d’activité dynamique
  • une situation financière saine sans découvert bancaire depuis au moins trois mois
  • pas de crédits en cours ou des petits montants qu’il est possible de solder rapidement
  • un apport personnel minimum de 10% du montant de l’opération
  • un taux d’endettement ne dépassant pas les 35% (ajusté par la banque en fonction du reste à vivre)
  • une épargne de précaution équivalente à six mois d’intérêts.

La banque va cependant tenir compte de l’évolution de carrière d’un jeune emprunteur et pourra lui proposer un prêt à paliers qui permet de moduler les mensualités.

Ces critères valent pour chaque co-emprunteur, mais si l’un des deux est en CDD par exemple, la banque obligera l’autre en CDI à être assuré avec la quotité d’assurance de prêt maximale de 100% afin de sécuriser au mieux les sommes empruntées.

L’assurance jeune emprunteur

L’assurance pour les jeunes emprunteurs est la deuxième dépense après les intérêts d’emprunt. Elle pèse en moyenne un tiers du coût global d’un crédit immobilier et ce poids dépend de plusieurs critères intimement liés à l’emprunteur :

  • son âge
  • son état de santé
  • sa profession
  • ses comportements (fumeur ou non-fumeur, adepte d’un sport à risques).

Parmi tous les emprunteurs, les jeunes actifs sont ceux qui paient le moins cher leur assurance de prêt, car les risques de santé sont moins élevés que pour la population plus âgée. On est vite âgé en assurance, autour de 50 ans on bascule dans la catégorie senior. Le coût de l’assurance peut alors représenter autant que les intérêts en présence d’un passif de santé.

Le coût est exprimé par le taux d’assurance prêt immobilier, calculé sur la base du capital emprunté. 

La banque va proposer son assurance maison, dite contrat groupe, mais vous avez la possibilité de souscrire ailleurs. Le libre choix de l’assurance emprunteur est inscrit dans le marbre depuis septembre 2010 (loi Lagarde assurance emprunteur), ce qui vous permet de minimiser le coût de cette couverture en mettant les offres en concurrence. Utilisez un comparateur d’assurance prêt immobilier pour trouver le contrat adapté à votre âge et à votre situation. Chez Magnolia.fr, les jeunes âgés entre 25-35 ans bénéficient en moyenne d’un taux d’assurance de 0,10% pour un prêt de 200 000€ sur 20 ans, contre un taux moyen bancaire de 0,34%.

Dans ce cas de figure, l’assurance déléguée coûte 4 000€, contre 13 600€ pour le contrat bancaire. Vous économiser 9 600€, de quoi s’offrir des mètres carrés supplémentaires. Consultez notre baromètre du pouvoir d’achat immobilier pour mesurer l’intérêt financier de la délégation d’assurance emprunteur.

Les jeunes emprunteurs sont par ailleurs la population toute désignée pour bénéficier de la loi Lemoine. Entrée en application le 1er juin 2022, cette nouvelle réglementation supprime le questionnaire de santé pour les prêts de moins de 200 000€ (par assuré, soit jusqu’à 400 000€ en cas d’emprunt à deux), remboursés avant le 60ème anniversaire de l’assuré. La norme limitant la durée de remboursement à 25 ans, voire 27 ans en cas d’achat dans le neuf, les jeunes sont pile poil dans le segment, sous réserve de commencer à emprunter au plus tard à 34 ans. La fin de la sélection médicale sous ces conditions facilite l’accès à l’assurance et au crédit immobilier aux personnes jusque-là stigmatisées par leurs antécédents de santé.

Un conseil : si vous êtes en bonne santé et éligible à ce dispositif, augmentez légèrement le montant emprunté pour y échapper. La tarification au risque est en effet plus intéressante financièrement ; sur le segment concerné, les assureurs sont obligés de mutualiser, ce qui renchérit les tarifs d’assurance en moyenne de 20%.

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Mutuelle individuelle : analyse des dépenses de santé et tendances 2025/2026

À l’heure où les parlementaires planchent sur le budget de la Sécu pour 2026, l'observation des dépenses de santé révèle des dynamiques particulières pour les assurés ayant souscrit une couverture à titre personnel. Basée sur l'analyse des contrats de complémentaire santé gérés par Malakoff Humanis, cette étude met en lumière les mutations du système de santé français et leur répercussion sur les budgets des ménages. Profil des assurés en mutuelle individuelle Les salariés sont désormais couverts par une mutuelle entreprise à adhésion obligatoire. Sur le segment des contrats de mutuelle santé individuel, il reste les seniors, les étudiants, les chômeurs et les indépendants. Chez l’assureur mutualiste Malakoff Humanis, les souscripteurs de garanties personnelles sont majoritairement des personnes de plus de 60 ans : Âge moyen : 65,4 ans Population majoritaire : retraités et seniors Proportion de professionnels indépendants : part significative Niveau de garanties : généralement intermédiaire à faible Poste le plus sollicité : hospitalisation (30% des remboursements) Cette structure démographique explique en grande partie les modèles de consommation observés, avec une utilisation accrue des services hospitaliers et des soins liés au vieillissement. Évolution des remboursements : une croissance maîtrisée Analyse semestrielle 2025 Au cours du premier semestre 2025, le remboursement moyen pour les contrats individuels a atteint 379 €, affichant une hausse de +2,8% par rapport à la même période de 2024. Cette évolution s'inscrit dans une dynamique de stabilisation  relative après les fortes augmentations des années précédentes. La progression des remboursements s’explique notamment par une consommation accrue en optique et médecine douce, également par la revalorisation du tarif des consultations de médecins généralistes (30 € au lieu de 25 €). Remboursements annuels moyens Année Remboursement moyen Évolution annuelle 2023 793 € - 2024 825 € +4,0 % 2025 (projection) 858 € +3,0 % Les dépenses de santé poste par poste (contrats collectifs et individuels) Hospitalisation : le poste dominant L'hospitalisation demeure le principal moteur de dépenses pour les assurés en individuel comme en collectif : Fréquence annuelle : 0,91 acte par assuré (+0,4%) Coût moyen par hospitalisation : 54 € remboursés (+3,8%) Impact des revalorisations tarifaires : +4,3% depuis mars 2025 L’évolution s'explique principalement par l'ajustement des tarifs hospitaliers intervenu en mars 2025. À noter que la part de l’hospitalisation dans les dépenses de santé dans le cadre des contrats individuels atteint 30%. Soins de médecine de ville Consultations chez les généralistes Les consultations médicales généralistes présentent un paradoxe intéressant : Fréquence annuelle : 1,25 consultation par assuré Évolution de la fréquence : -5,6% Coût moyen : 9,20 € remboursés (+14,3%) Explication : passage des consultations à 30 € en décembre 2024 La baisse du nombre de consultations s'accompagne d'une hausse significative du coût unitaire, résultant de la revalorisation tarifaire mise en œuvre par les autorités sanitaires. Consultations de spécialistes Les actes spécialisés affichent également une tendance contrastée : Fréquence : 0,92 consultation annuelle (-6,1%) Remboursement moyen : 17 € par acte (+12,6%) Observation : diminution sensible de la fréquentation Cette baisse pourrait refléter les difficultés d'accès aux spécialistes ou une modification des parcours de soins. Pharmacie : une explosion des coûts La dépense en pharmacie se distingue par une évolution particulièrement marquée : Fréquence annuelle : 6,17 passages en pharmacie (-2,3%) Remboursement moyen : 4,10 € par acte (+10,5%) Facteurs explicatifs : Introduction de nouveaux vaccins (zona) Augmentation des prix des médicaments Malgré une baisse du nombre de passages, la facture pharmaceutique s'alourdit considérablement. Thérapies alternatives : une progression soutenue La médecine douce connaît un essor remarquable : Fréquence : 0,27 séance par an (+5,3%) Coût moyen : 43 € par séance (+2,2%) Poids dans la médecine douce : Psychologie : 20% des actes Ostéopathie : 60% des actes Cette croissance témoigne d'un intérêt grandissant pour les approches alternatives et/ou complémentaires à la médecine allopathique. Soins optiques : un marché en expansion Le secteur de l'optique enregistre la plus forte progression : Montures et verres Fréquence : 0,12 acte par an (+3,9%) Remboursement : 95 € (+0,1%) Particularité : augmentation de 4% du nombre d'équipements Population concernée : forte demande chez les seniors (myopie) Lentilles de contact Fréquence : 0,6 acte annuel (+4,4%) Coût moyen : 98 € par équipement (+6%) Évolution globale : quasi-stabilité malgré l'inflation L'optique représente le poste affichant la plus forte dérive avec +4,6% au premier semestre 2025. Soins dentaires : stabilité et légère hausse Prothèses dentaires Fréquence : 0,16 acte par an (+0,3%) Remboursement : 286 € par prothèse (+0,3%) Impact de la réforme : transfert de 10% des charges sur le ticket modérateur depuis 2024 Soins conservateurs Fréquence : 0,78 soin annuel (+3,9%) Coût : 16 € par soin (+3,5%) Public concerné : principalement les moins de 25 ans Orthodontie Fréquence : 0,4 traitement annuel (+3,3%) Remboursement : 291 € Tendance : stabilisation progressive des coûts Dispositifs médicaux et appareillage Audioprothèses Fréquence : 0,1 équipement par an (+4,5%) Coût : 895 € (+0,1%) Contexte : renouvellement des équipements (durée de vie de 4 ans) Orthèses et petit appareillage Évolution de fréquence : +9,6% Évolution des coûts : -5,6% (17,70 €) Explication : augmentation des volumes compensée par une baisse unitaire Rappel : la réforme 100% Santé ou reste à charge zéro couvre les dépenses en optique (lunettes de correction), en dentaire (prothèses) et en audiologie depuis 2021. Après intervention de la Sécu et de la mutuelle responsable, l’assuré est intégralement remboursé pour tout appareillage proposé dans le premier panier sans reste à charge. Projections 2025 et perspectives 2026 Estimation annuelle 2025 Pour l'année entière, Malakoff Humanis anticipe : Une dérive sur les contrats individuels : +3% (+5% sur le segment collectif) Des facteurs d'incertitude : Impact des futures réformes réglementaires Stabilisation progressive après les réformes majeures Anticipations 2026 Les prévisions pour l'exercice suivant intègrent plusieurs variables : Nouvelles revalorisations des consultations chez les spécialistes Mise en place de la convention en kinésithérapie (hausse des tarifs) Intégration de nouvelles prothèses dans le 100% Dentaire Élargissement du 100% Santé aux prothèses capillaires Incertitudes réglementaires Remboursement total ou partiel des protections périodiques pour les moins de 26 ans Généralisation du 100% Santé aux fauteuils roulants Autres transferts de charges vers les complémentaires santé Évolution de l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) Mesures de maîtrise des dépenses publiques (refonte du régime ALD) L’extension du dispositif 100% Santé aux fauteuils roulants a été actée dans le budget 2024 mais n’a jamais fait l’objet d’un décret d’application.  Le poids sur les dépenses de santé 2026 des mesures confirmées et de celles envisagées est estimé à +2%. Au final, en ajoutant la dérive tendancielle maintenue à +2,5%, la hausse moyenne annuelle va s’établir à +4,5%. En 2025, les principaux postes de dépenses demeurent l'hospitalisation, l'optique et la pharmacie, tandis que certains secteurs comme les consultations généralistes connaissent une baisse de fréquentation compensée par des revalorisations tarifaires. L'année 2026 s'annonce sous le signe de l'incertitude, avec des réformes réglementaires dont l'ampleur reste à définir dans un contexte budgétaire contraint pour les finances publiques. Le budget de la Sécurité Sociale pour 2026 cristallise déjà le mécontentement des mutuelles, ces dernières ayant le sentiment de jouer les variables d’ajustement d’un système à bout de souffle. La capacité de ce même système à concilier maîtrise des dépenses et qualité de l'accès aux soins constitue l'enjeu majeur des prochaines années. Source : Observatoire de la consommation santé – tendances 2025 & projections 2026 (Malakoff Humanis)

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Budget de la Sécurité Sociale 2026 : pourquoi les mutuelles sont mécontentes

Face au projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2026 (PLFSS 2026), les mutuelles et autres complémentaires santé tirent la sonnette d’alarme. Hausse des franchises, taxation accrue et réforme des ALD : les acteurs dénoncent un texte qui risque de faire grimper les cotisations et de fragiliser davantage l’accès aux soins. Un avis défavorable unanime sur le budget Sécu 2026 L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) a rendu, le 21 octobre 2025, un avis défavorable sur le PLFSS pour 2026.  Cette prise de position, adoptée à l’unanimité, illustre le profond mécontentement des acteurs de la complémentaire santé (mutuelles, compagnies d’assurance et institutions de prévoyance) face à un texte jugé déséquilibré et pénalisant pour les assurés comme pour les entreprises. Selon l’Unocam, le projet gouvernemental repose sur une vision dépassée des relations entre l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et les organismes complémentaires (AMC), dans laquelle ces derniers continuent de jouer le rôle de variables d’ajustement budgétaires. Un Objectif national de dépenses d’assurance maladie jugé « irréaliste » Un Ondam 2026 déconnecté de la réalité sanitaire L’un des principaux points de désaccord concerne la fixation de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) à +1,6 % en 2026. Pour l’Unocam, ce taux impliquerait 7,1 milliards d’euros d’économies, un effort jugé irréaliste au vu des besoins croissants du système de santé. Cette limitation budgétaire serait « totalement déconnectée des réalités sanitaires et démographiques », notamment du vieillissement de la population, de la multiplication des maladies chroniques et du coût des innovations thérapeutiques. Des précédents inquiétants L’Unocam rappelle que l’objectif de 3,6 % fixé pour 2025 n’a pas été respecté, entraînant le déclenchement du Comité d’alerte sur les dépenses d’assurance maladie en juin 2025. Cette dérive budgétaire laisse planer de sérieux doutes sur la faisabilité des ambitions affichées pour 2026. Des mesures qui pèseront sur les assurés et les entreprises Des efforts financiers transférés aux ménages Pour les mutuelles santé, le PLFSS 2026 transfère une part croissante du financement sur les assurés et les employeurs, déjà fortement sollicités. Deux leviers principaux sont identifiés : Doublement des franchises médicales et de la participation forfaitaire, soit une hausse estimée à près de 3 milliards d’euros à la charge directe des assurés ; Nouvelle taxe et transferts de charges imposés aux organismes complémentaires santé, représentant 1,4 milliard d’euros, qui se répercutera sur les cotisations des contrats santé. Une inflation silencieuse du coût de la santé Ces mesures risquent d’engendrer une augmentation mécanique des cotisations en 2026, rendant la mutuelle santé moins accessible pour de nombreux ménages. Les entreprises, déjà soumises à la généralisation de la complémentaire santé, pourraient elles aussi voir leurs charges augmenter. Une taxation jugée injustifiée et pénalisante Le projet de nouvelle taxe sur les complémentaires santé cristallise la colère du secteur. Le PLFSS 2026 prévoit une taxe de 2,05 % sur les cotisations, censée rapporter 1 milliard d’euros à l’État. Cette mesure ferait passer la taxation globale des mutuelles santé (contrats responsables) à plus de 15 %, un seuil historique pour les organismes complémentaires. Des conséquences économiques préoccupantes Selon l’Unocam, cette fiscalité accrue fragilisera l’équilibre financier des mutuelles et pénalisera indirectement les assurés, dont les cotisations devraient encore augmenter. « Ce PLFSS n’a fait l’objet d’aucune concertation avec le secteur des complémentaires santé et impose une mise sous contrainte inédite du système d’assurance maladie », souligne Éric Chenut, président de l’Unocam. Il rappelle que le modèle français d’assurance maladie, longtemps considéré comme exemplaire, est désormais menacé par une logique purement budgétaire. Des pistes de coopération saluées, mais une vigilance maintenue Un accueil positif pour le parcours pré-ALD Malgré ses réserves, l’Unocam salue la création d’un parcours d’accompagnement des patients pré-ALD (Affections de Longue Durée). Ce dispositif vise à mieux accompagner les patients à risque et à renforcer la prévention grâce à un co-financement entre l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires santé (AMC). L’organisation insiste pour être associée à la mise en œuvre de ce programme, gage d’efficacité et de cohérence. Nouveau périmètre des ALD Le projet de loi évoque également une révision de la prise en charge des affections de longue durée (ALD). Le dispositif d’ALD non exonérante, qui permettait à certains assurés malades de longue durée sans reconnaissance officielle d’ALD de bénéficier de règles spécifiques pour leurs indemnités journalières, va disparaître. Désormais, les personnes contraintes d’interrompre leur activité pendant plus de 6 mois, sans être classées en ALD, seront soumises au régime de droit commun de l’Assurance Maladie pour le versement de leurs indemnités. L’Unocam se déclare vigilante quant aux évolutions à venir, craignant que certaines pathologies soient exclues du périmètre actuel ou que les modalités de prise en charge soient revues à la baisse. Les mutuelles demandent donc à participer aux discussions pour garantir un accès équitable aux soins, quel que soit le profil de l’assuré. Vers une refonte des contrats de mutuelle responsable Autre sujet de préoccupation : la révision du périmètre de la mutuelle responsable, annoncée dans le PLFSS 2026. Ces contrats, qui encadrent les niveaux de remboursement et conditionnent certains avantages fiscaux pour les organismes assureurs, jouent un rôle central dans l’équilibre du système. Ils représentent 95% du marché de la complémentaire santé. L’Unocam souhaite que cette réforme soit menée en concertation étroite avec les acteurs du secteur pour éviter une déstabilisation du marché et préserver le pouvoir d’achat des assurés. Un appel à la concertation et à la responsabilité Les organismes complémentaires santé appellent à une réelle concertation avec les pouvoirs publics dans le cadre du PLFSS 2026. Ils rappellent que les mutuelles et assurances santé jouent un rôle essentiel dans la couverture des soins, en complétant toujours plus les remboursements de la Sécurité sociale. Pour eux, toute réforme doit viser à renforcer l’accès aux soins, et non à alourdir la facture des assurés. Dans un contexte marqué par la hausse des restes à charge et la tension financière des ménages, ils redoutent que le PLFSS 2026 creuse encore davantage les inégalités d’accès à la santé. Le coût de la santé représente en effet jusqu’à 34% des revenus pour les plus modestes.

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Refus de médicament générique : que rembourse la mutuelle santé ?

Le choix entre un médicament générique et son équivalent de marque soulève de nombreuses interrogations, notamment concernant les modalités de remboursement. Entre perte du tiers payant, avance de frais et reste à charge, comprendre les conséquences financières d'un refus de générique s'avère essentiel pour maîtriser son budget santé. Décryptage complet des mécanismes de remboursement par l'Assurance maladie et la mutuelle santé. Le droit de refuser un médicament générique : ce que dit la réglementation Vous disposez légalement du droit de refuser la substitution d’un médicament princeps par un générique, proposée par votre pharmacien. Cette décision entraîne toutefois des conséquences financières immédiates : Suppression du tiers payant : vous devez régler l'intégralité du montant à la pharmacie. Démarches administratives : envoi d'une feuille de soins papier avec le double de l'ordonnance. Délais rallongés : le remboursement prend plusieurs semaines au lieu de quelques jours. Les exceptions autorisant le maintien du tiers payant Certaines situations particulières vous permettent de conserver le bénéfice du tiers payant malgré le refus d'un générique : Mention "non substituable" sur l'ordonnance avec justification médicale par l'un des acronymes suivants : MTE (marge thérapeutique étroite) EFG (excipient à effet notoire) CIF (forme pharmaceutique inadaptée) Prix du générique égal ou supérieur au médicament d'origine (cas rares) Le médecin peut justifier le recours à un médicament de marque pour un enfant de moins de 6 ans si aucun générique n’est adapté à son profil, et en cas d’exposition du patient à des contre-indications médicales dues à un des excipients entrant dans la composition du générique. Médicaments génériques et non génériques : remboursement par l'Assurance maladie Procédure et délais La procédure de remboursement des médicaments diffère radicalement selon votre acceptation ou votre refus du générique.  Avec un générique, le processus reste fluide et automatisé grâce au tiers payant intégral ou partiel. Le remboursement intervient dans les délais standards, généralement sous 5 à 7 jours ouvrés. En cas de refus, la complexité administrative s'accroît significativement. Votre pharmacien établit une feuille de soins papier que vous devez transmettre à votre caisse avec l'ordonnance. Le traitement manuel de ces documents rallonge les délais de remboursement, pouvant atteindre plusieurs semaines selon la charge de travail de votre organisme. Durant cette période, vous supportez l'avance de trésorerie complète. Les taux de remboursement de l'Assurance maladie La Sécurité sociale applique des taux variables selon la classification du médicament : 100% pour les médicaments coûteux et irremplaçables 65% pour les traitements à service médical rendu (SMR) important 30% pour les médicaments à SMR modéré 15% pour les médicaments à SMR faible Franchise médicale : 1 euro par boîte (plafonnée à 50 euros/an) Reste à charge : entre 35% et 85% Le tarif forfaitaire de responsabilité : comprendre la base de remboursement Depuis 2020, les médicaments de marque pour lesquels il existe un générique sont moins bien remboursés. Le calcul se fait alors sur le TFR, tarif forfaitaire de responsabilité, qui  constitue le pilier du système de remboursement des médicaments remplaçables par un générique.  Voici les caractéristiques principales du TFR : Concerne environ 3 900 spécialités sur 16 300 produits remboursables Établit un montant unique pour des traitements équivalents Se calcule à partir du prix des génériques les moins chers S'applique que vous choisissiez le générique ou le médicament de marque Impact financier du choix du médicament de marque Prenons un exemple concret pour illustrer le mécanisme : Médicament de marque prescrit à SMR majeur (65%) : 20 euros TFR établi pour ce groupe : 17 euros Montant payé en pharmacie : 20 euros Base de remboursement : 17 euros seulement Remboursement de la Sécu : 65% de 17 € - franchise médicale de 1 €, soit 10,05 € Reste à votre charge : ticket modérateur (différence entre le TRF et la prise en charge de la Sécu soit 6,95 €) + 3 € (20 € - 17 €) = 9,95 € Vous devez en outre assumer l’avance totale des frais sauf si le médicament est mentionné “non substituable” sur l’ordonnance. En cas de traitement récurrent, la facture peut vite grimper, totalisant un reste à charge conséquent en fin d’année. Le rôle de la complémentaire santé dans le remboursement des médicaments Votre mutuelle santé intervient en complément de l'Assurance maladie pour réduire votre reste à charge. Remboursement standard des mutuelles Les contrats de mutuelle responsable qui représentent 95% des offres de complémentaire santé appliquent : 100% du ticket modérateur sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Limite de prise en charge : le montant du TFR uniquement Le surcoût du médicament de marque reste à votre charge. Important : Contrairement aux consultations médicales, il n'existe pas de dépassements d'honoraires pour les médicaments. Les mutuelles ne proposent donc pas de remboursements à 150%, 200% voire plus, comme sur les consultations ou l'hospitalisation. Le remboursement se fait toujours à hauteur des frais engagés. Attention : la plupart des mutuelles à garanties minimum remboursent moins bien les médicaments à SMR faible ou modéré (taux 15% et 30%). Les contrats de mutuelle aux frais réels Certaines complémentaires proposent des formules santé haut de gamme : Avantages : Prise en charge du prix effectivement payé Couverture du surcoût lié au refus d'un générique Élimination de tout reste à charge Inconvénients : Cotisations mensuelles significativement plus élevées Rentabilité à évaluer selon votre consommation de médicaments Surcoût de cotisation pouvant dépasser les économies réalisées Faut-il accepter les médicaments génériques pour optimiser son remboursement ? Accepter un médicament générique, c’est avant tout simplifier ses démarches et limiter les surcoûts sur la pharmacie. Le refus, même légitime, entraîne des conséquences immédiates : perte du tiers payant, avance de frais et reste à charge accru.  Dans la majorité des cas, le médicament de marque n’apporte pas de bénéfice médical supérieur, car le générique contient la même substance active et présente la même efficacité thérapeutique. Pour autant, certaines intolérances aux excipients ou des pathologies spécifiques justifient pleinement la mention “non substituable”. Dans ces cas précis, la réglementation protège le patient, et le maintien du tiers payant est assuré. Les mutuelles santé complètent totalement ou partiellement les restes à charge, en fonction du contrat et du médicament acheté. La franchise médicale est la seule dépense qui ne bénéficie d’aucun remboursement de la part des complémentaires. Situation Tiers payant Procédure Base de remboursement Intervention de la mutuelle Reste à charge pour l’assuré (hors franchise) Acceptation du générique Oui Automatique via Carte Vitale TFR Prise en charge du ticket modérateur Aucun ou faible Refus sans justification médicale Non Feuille de soins papier à envoyer à la CPAM TFR Prise en charge du ticket modérateur (sur la base du TFR) Moyen à élevé selon le prix du princeps Refus avec mention “non substituable” Oui Automatique via Carte Vitale Prix du médicament remboursé sur base réelle Prise en charge du ticket modérateur (sur la base du prix réel) Aucun reste à charge La clé consiste donc à bien comprendre les conditions de remboursement et à vérifier les garanties de sa mutuelle santé. Certaines formules haut de gamme prennent en charge intégralement les médicaments de marque, ce qui peut représenter un vrai confort pour les personnes polypathologiques ou sous traitements chroniques. FAQ : Refus de générique et remboursement par la mutuelle Peut-on toujours refuser un médicament générique ? Oui, le refus est autorisé, mais il entraîne la perte du tiers payant sauf mention médicale "non substituable" sur l’ordonnance. Dans ce cas, la substitution ne peut pas être imposée par le pharmacien. Que se passe-t-il si je refuse un générique ? Vous devez payer votre traitement intégralement, envoyer la feuille de soins à la Sécurité sociale et attendre plusieurs semaines pour le remboursement. De plus, une partie du prix peut rester à votre charge. Ma mutuelle santé rembourse-t-elle le médicament de marque ? Oui, mais dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le surcoût entre le médicament original et le générique reste souvent à votre charge, sauf si votre contrat prévoit un remboursement aux frais réels. Que signifie la mention "non substituable" ? Cette mention doit être justifiée par le médecin par l’un des codes suivants : MTE, EFG ou CIF. Elle permet de conserver le bénéfice du tiers payant et d’éviter toute pénalité financière. Comment savoir si ma mutuelle couvre le surcoût d’un refus de générique ? Consultez votre tableau de garanties. Si votre contrat prévoit un remboursement “frais réels” ou une couverture supérieure à 100 % BRSS, vous pouvez être indemnisé au-delà du TFR.