Quel remboursement pour les soins infirmiers ?

Les soins infirmiers sont souvent réalisés après une hospitalisation, dans le cadre de traitements d’une maladie chronique, d'une affection de longue durée, ou encore pour accompagner les patients en phase de rétablissement.

Dans cet article, nous vous expliquons en détail les différentes prestations infirmières, leurs spécificités, ainsi que les modalités de leur remboursement par la Sécurité Sociale et par les mutuelles.

Pour quels types de soins a-t-on besoin d’un infirmier ?

Les infirmiers réalisent une large gamme d'actes médicaux tels que :

• les prises de sang et prélèvements urinaires, bactériologiques, cytologiques ;
• les soins de pansement et de cicatrisation ;
• les injections sous-cutanées, intramusculaires, intraveineuses ;
• les perfusions et l'antibiothérapie ;
• l'ablation de fils et d'agrafes ;
• les soins et la surveillance des personnes diabétiques ;
• les soins post-chirurgicaux.

En plus de ces actes médicaux, ces professionnels de la santé contribuent également :

• aux soins palliatifs et à la surveillance des patients dont le pronostic vital est engagé ;
• à l'hygiène et au confort des patients, incluant des gestes comme l'aide à l'habillage ;
• à l'éducation à la santé, tout en les soutenant moralement.

Les infirmiers jouent donc un rôle essentiel dans le suivi des patients, particulièrement ceux qui nécessitent une attention particulière, notamment en phase de rétablissement ou souffrant de maladies chroniques.       

Quels types de soins infirmiers sont remboursés par la Sécurité Sociale ?

La plupart des soins infirmiers sont remboursés par la Sécurité Sociale à hauteur de 60 % du tarif conventionnel. Ce remboursement prend en compte :

• les soins habituels tels que les pansements, les injections, les prélèvements et 
• les soins spécifiques comme les soins palliatifs ou ceux qui nécessitent un déplacement.

Ce que l’Assurance maladie ne rembourse pas 

L'Assurance Maladie ne prend pas en charge tous les types de soins donnés par un infirmier. Effectivement, certains actes sont non remboursés, tels que :

• les soins de confort ;
• les soins esthétiques ;
• les interventions non prescrites par un médecin.

Le patient doit prendre en charge ces types d’actes, sauf si celui-ci a souscrit une mutuelle qui les couvre.

Les soins infirmiers à domicile sont-ils remboursés ?

Les offres de soins à domicile connaissent un développement constant au fil des années. 

Quels sont les différents types d’intervention octroyés à domicile ?

• Les Soins à Domicile (SAD) : ils sont dédiés aux personnes âgées et à ceux qui souffrent de maladies chroniques. Ces actes sont remboursés par l'Assurance Maladie à hauteur de 60 % de tarif de convention. Cependant, les soins doivent être prescrits par un médecin.
• L’Hospitalisation à Domicile (HAD) : ce type de médication a habituellement lieu dans le cas des soins palliatifs, de périnatalité et de cancérologie. Ici, la prise en charge est effectuée par une équipe pluridisciplinaire (rééducateurs, infirmières, assistante sociale, diététicienne, psychologue, etc.). Dans ce cadre, les soins infirmiers sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie.
• Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) : ce sont des services privés ou publics qui offrent des soins infirmiers à domicile remboursables aux personnes handicapées, aux malades souffrant d’une maladie chronique ou en perte d’autonomie.

Remarque : Les personnes suivantes bénéficient d’une prise en charge à 100 % des soins à domicile si l’ordonnance prescrite par le médecin le mentionne : 

• les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ;
• les femmes enceintes ;
• les femmes ayant eu un accouchement il y a moins de 12 jours ;
• les personnes atteintes d’une ALD.

À combien s’élève le tarif d’un infirmier à domicile ?

Le taux de recouvrement des soins infirmiers est déterminé par la Sécurité sociale. Elle prend en considération les types de soins réalisés et le niveau de couverture du patient. Ces soins sont souvent codifiés sous forme d'actes (codés AMI ou AIS) et chaque soin correspond à un tarif conventionné précis. 

Voici un récapitulatif sur les tarifs conventionnés ainsi que les modalités de remboursement :

• Les soins courants (AMI)  comme les injections ou les pansements : entre 3,15 € et 12,60 €, avec un recouvrement de 60 % par la Sécurité sociale.
• Les soins plus complexes (soins post-opératoires, perfusion) : allant jusqu’à 28,35 €, couverts à 60 % par la Sécurité sociale.
• Les soins d’hygiène (AIS) et de confort pour les patients dépendants : 8,58 € pour un remboursement s’élevant à 5,15 € et un ticket modérateur d’une valeur de 3,43 €.
• La franchise médicale : 0,50 € par soin infirmier, mais limité à 2 € par jour, à la charge du patient.

Soins infirmiers : quelle prise en charge par la mutuelle ?

Une mutuelle santé a un rôle important dans la prise en charge des soins infirmiers. Elle vient compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. 

Pour quel type de soins intervient la mutuelle ?

La couverture de la mutuelle dépend des garanties souscrites, elle peut prendre en charge des soins qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. En général, les soins infirmiers couverts par les complémentaires santé sont : 

• les soins courants : injections, pansements, perfusions, prélèvements.
• les soins spécifiques : soins à domicile pour les patients dépendants ou chroniques, soins postopératoires, actes nécessitant l’utilisation de cathéters.
• les soins d’hygiène et de toilettes : dédiés aux personnes en situation de handicap ou âgées.

Quel montant rembourse la mutuelle pour les soins infirmiers ?

La mutuelle santé complète la prise en charge de la Sécurité Sociale :

• en couvrant le ticket modérateur, c’est-à-dire les 40 % non pris en charge par la Sécurité sociale. 
• en remboursant une partie ou la totalité des dépassements honoraires. Le niveau de remboursement varie suivant le contrat, plus précisément du niveau de garantie choisi. 

Voici les niveau de garanties proposé habituellement :

• Niveau basique, 100 % du tarif de convention : la mutuelle rembourse le ticket modérateur ; 
• Niveau intermédiaire, 125 à 150 % du tarif de convention :  la mutuelle rembourse une partie ou la totalité des dépassements honoraires.
• Niveau   élevé,  175 à 300 % du tarif de convention :  à ce niveau, les éventuels dépassements honoraires sont souvent remboursés dans sa totalité.

Ainsi, si un soin infirmier équivaut à 30 € et que le tarif de convention est évalué à 18 € :

• La Sécurité Sociale prend en charge 60 %, soit 10.80 €.
• La mutuelle prend en charge les 40 % restants, c'est-à-dire le ticket modérateur, soit 7.20 €.
• Le reste à charge du patient est de 12 €. Ce montant peut être pris en charge par la mutuelle si le niveau de garantie est supérieur ou égal à 125 %.

Dans tous les cas, pour connaître exactement ses droits et ses montants de remboursement, un patient doit consulter son contrat de mutuelle.

Quelle mutuelle rembourse mieux les soins infirmiers ?

Le choix d'une mutuelle est essentiel pour obtenir une couverture optimale des soins infirmiers, notamment lorsque des dépassements d'honoraires s'appliquent. Pour rappel, si les soins sont effectués par un infirmière libérale qui fixe librement ses tarifs, des dépassements peuvent être appliqués. C’est aussi le cas : 

• pour des soins effectués en dehors des heures habituelles (nuit, week-end, jours fériés) ;
• pour les déplacements à domicile.

Comme les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale, il est conseillé d'opter pour une mutuelle qui prend en charge ces frais. 

Pour souscrire une mutuelle qui rembourse bien les soins infirmiers, il faut bien examiner les garanties dans la section des honoraires paramédicaux, et choisir une mutuelle offrant un remboursement à hauteur de 100 % ou plus pour cette garantie.

De plus, si des soins sont nécessaires à domicile, comme pour les soins post-chirurgicaux ou les soins palliatifs, il est recommandé de sélectionner une mutuelle qui inclut une bonne prise en charge de l'hospitalisation à domicile (HAD). Cette option permet d’assurer la continuité des soins infirmiers tout en évitant un séjour prolongé à l'hôpital.

Voici quelques mutuelles qui remboursent bien les soins infirmiers :

Comment se faire rembourser des soins infirmiers ?

Pour percevoir un remboursement par la Sécurité Sociale, le patient doit se munir d'une ordonnance médicale. L'infirmier, quant à lui, remplit une feuille de soins, devant être transmise à l'Assurance Maladie, ce qui permet de bénéficier d’un remboursement des frais. 

Cependant, désormais, la plupart des professionnels de santé, y compris les infirmiers, utilisent le système de télétransmission. Grâce à la carte Vitale, les informations de la feuille de soins sont envoyées directement à l’Assurance Maladie, ce qui accélère le traitement du dossier et le remboursement. 

Pour le remboursement par la mutuelle, le système de télétransmission facilite également les échanges entre l'Assurance Maladie et la complémentaire santé. La Sécurité Sociale rembourse sa part et fait parvenir les informations nécessaires au remboursement à la mutuelle du patient. La complémentaire santé intervient à son tour pour couvrir le reste, sans que le patient ait à envoyer de documents supplémentaires. Le montant remboursé dépend des garanties souscrites, en particulier celles liées aux honoraires paramédicaux et à la prise en charge des dépassements d'honoraires, lorsque ceux-ci s'appliquent.

Hospitalisation : quel remboursement des soins infirmiers ?

Lors d’une hospitalisation, la Sécurité Sociale couvre les frais liés aux soins, y compris les soins infirmiers à hauteur de 80 %. Le ticket modérateur, soit les 20 % qui restent, sont à la charge du patient. Ce montant est pris en charge par la mutuelle du patient, tout comme les chambres individuelles, les autres frais annexes, le forfait journalier hospitalier et les frais de séjour.

Certaines circonstances donnent néanmoins droit à une couverture à 100 % des frais d’hospitalisation par la Sécurité Sociale. Cela se fait par exemple suite à :

• une hospitalisation liée à une ALD ou Affection de Longue Durée ;
• une maladie professionnelle ;
• un accouchement ;
• une hospitalisation de 30 jours consécutifs voire plus.