Remboursement pédiatre : que couvre la sécurité sociale et la mutuelle ?

Consultations de suivi, visites obligatoires, soins spécifiques… Les enfants consultent régulièrement un pédiatre, surtout dans les premières années. Mais quels sont réellement les tarifs appliqués par les pédiatres ? Comment fonctionne le remboursement par la Sécurité sociale et par la mutuelle ?

Quel tarif applique un pédiatre ?

Les tarifs des consultations chez un pédiatre varient selon : 

• le secteur de conventionnement du professionnel et 
• l’âge de l’enfant.

Tarif de consultation chez un pédiatre du secteur 1

Les pédiatres du secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale, sans dépassement d’honoraires (hors cas exceptionnels comme une consultation en dehors des horaires habituels ou encore une visite à domicile à la demande du patient) :

Tarif de consultation chez un pédiatre du secteur 2 OPTAM

Les pédiatres du secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) pratiquent des honoraires avec dépassements limités.

Tarif de consultation chez un pédiatre du secteur 2

Les pédiatres du secteur 2 sont libres de fixer leurs honoraires.

Prix des consultations obligatoires

Pour assurer le bon développement de l’enfant, certaines consultations médicales sont obligatoires.

Jusqu’à 2 ans : 12 examens obligatoires

Les premières années de vie nécessitent un suivi rapproché. Voici les 12 examens obligatoires à réaliser :

• Dans les 8 jours suivant la naissance
• Au cours de la 2e semaine
• À 1 mois
• À 2 mois
• À 3 mois
• À 4 mois
• À 5 mois
• À 8 mois
• À 11 mois
• À 12 mois
• Entre 16 et 18 mois inclus
• Entre 23 et 24 mois inclus

De 2 à 16 ans : 8 examens obligatoires supplémentaires

Le suivi se poursuit avec 8 examens obligatoires répartis sur l’enfance et l’adolescence :

• À 2 ans
• À 3 ans
• À 4 ans
• À 5 ans
• À 7 ans
• Entre 8 et 9 ans inclus
• Entre 11 et 13 ans inclus
• Entre 15 et 16 ans inclus

Tarif moyen : 54 € par consultation.

Quel est le remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez le pédiatre ?

La Sécurité sociale rembourse généralement 70 % de la base de remboursement (BR) pour une consultation chez un pédiatre. Le reste à charge (ticket modérateur) peut être couvert par la mutuelle.

Remboursement des consultations chez un pédiatre du secteur 1 

Pour rappel, ces professionnels n’appliquent pas de dépassement d’honoraires

Remboursement des consultations chez un pédiatre du secteur 2 OPTAM 

Ces professionnels appliquent des dépassements d’honoraires maîtrisés.

Prenons un exemple : 

• Type de consultation : Enfant de 3 ans
• Tarif pratiqué : 46 €
• Base de remboursement : 35 €
• Remboursement de la Sécurité sociale (70 %) : 24,50 €
• Reste à charge : 46 € – 24,50 € = 21,50 €

Le reste à charge peut être couvert par une mutuelle.

Remboursement des consultations chez un pédiatre du secteur 2 hors OPTAM

Dans ce cas, les dépassements ne sont pas encadrés, les pédiatres du secteur 2 hors OPTAM pratiquent des honoraires libres.

Prenons un exemple : 

• Type de consultation : Enfant de 5 ans
• Tarif pratiqué : 55 €
• Base de remboursement : 35 €
• Remboursement Sécu (70 %) : 24,50 €
• Reste à charge : 55 € – 24,50 € = 30,50 €

Une mutuelle peut couvrir tout ou une partie du reste à charge.

Remboursement des consultations obligatoires

Les consultations obligatoires dans le cadre du suivi médical de l’enfant sont prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale, sans avance de frais, si aucun dépassement d’honoraires n’est appliqué.

Quel est le remboursement par la mutuelle pour une consultation pédiatrique ?

La mutuelle santé intervient en complément du remboursement effectué par la Sécurité sociale. Elle peut couvrir tout ou partie du ticket modérateur (la part non remboursée par l’Assurance maladie) et, selon le niveau de garanties, prendre en charge les dépassements d’honoraires.

• Avec une mutuelle à 100 % : seul le ticket modérateur est remboursé. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge.
• Avec une mutuelle à partir de 150 % : le remboursement couvre une partie, voire la totalité des dépassements d’honoraires pratiqués par les pédiatres, selon le montant facturé.
• Avec une mutuelle en frais réels : tous les frais engagés (consultation + dépassements) peuvent être remboursés intégralement, dans la limite des plafonds et exclusions définis par le contrat.

Le remboursement de la mutuelle est automatique avec la carte Vitale et la télétransmission. En cas de transmission manuelle, il faut d'abord envoyer la feuille de soins à l'Assurance maladie, puis transmettre le relevé à votre mutuelle.

Remboursement du pédiatre : faut-il déclarer un médecin traitant pour son enfant ?

La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire pour les enfants de moins de 16 ans, et ne conditionne pas le remboursement par la Sécurité sociale. Ainsi, un enfant peut consulter librement un pédiatre ou un autre spécialiste sans subir de baisse de remboursement. C’est une exception au parcours de soins coordonné, qui s’applique uniquement aux assurés de 16 ans et plus.

Cependant, il est recommandé de déclarer un médecin traitant pour votre enfant, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un pédiatre. Cette démarche, réalisable par les parents ou le représentant légal, facilite le suivi médical à long terme, améliore la coordination des soins et peut favoriser une prise en charge plus personnalisée.

À partir de 16 ans, les règles changent :

• Pour être remboursé au taux plein, le jeune assuré doit avoir un médecin traitant déclaré et consulter un spécialiste (dont le pédiatre) sur avis de celui-ci, sauf dans les cas d’accès direct autorisé.
• Sans cela, la consultation est considérée hors parcours de soins, et le remboursement est réduit (30 % au lieu de 70 %).

Quelle complémentaire choisir pour être bien remboursé d’une consultation pédiatrique?

Pour optimiser le remboursement des consultations chez le pédiatre, il est recommandé de :

• Opter pour une mutuelle avec un bon niveau de remboursement, idéalement 175 %, 200 % ou plus, notamment si vous consultez un pédiatre de secteur 2 pratiquant des dépassements d’honoraires.
• Vérifier les conditions du contrat : plafonds de remboursement, exclusions, délai de carence, mais aussi services associés (téléconsultation, tiers payant, etc.).
• Choisir une formule adaptée aux besoins de votre enfant (fréquence des consultations, éventuels suivis spécifiques, accès à des spécialistes).

Exemples de mutuelles qui remboursent bien les consultations pédiatriques

Parmi les mutuelles proposant des garanties intéressantes pour la pédiatrie, on retrouve :

Qu'est-ce qu'un pédiatre, quand le consulter ?

Le pédiatre est un médecin spécialiste de l’enfant, du nourrisson à l’adolescent. Il veille à la santé, à la croissance et au développement physique et mental de l’enfant. Il assure le suivi des vaccinations, la prévention, le dépistage des troubles du développement, le traitement des maladies aiguës et chroniques, et conseille les parents sur l’alimentation, l’hygiène et la prévention des accidents.

On consulte un pédiatre pour :

• Le suivi régulier de l’enfant, notamment lors des examens obligatoires ;
• Les maladies infantiles ;
• Les troubles du développement ou du comportement ;
• Les conseils spécifiques liés à la santé de l’enfant, etc.

FAQ sur le remboursement en pédiatrie

Est-il obligatoire de consulter un pédiatre ?

Non, il n’est pas obligatoire de consulter un pédiatre. Un médecin généraliste peut assurer le suivi de l’enfant, y compris les examens obligatoires. Cependant, le pédiatre est le spécialiste de l’enfant et peut être recommandé pour les situations complexes ou spécifiques.

Quelles sont les 5 catégories d’âge utilisées en pédiatrie ?

Les catégories d’âge couramment utilisées en pédiatrie sont :

• Nouveau-né (0 à 28 jours)
• Nourrisson (1 mois à 2 ans)
• Jeune enfant (2 à 6 ans)
• Enfant (6 à 12 ans)
• Adolescent (12 à 16/18 ans)