Remboursement du médecin non traitant : tout savoir

Les consultations auprès d'un spécialiste ou d’un généraliste qui n'est pas votre médecin traitant peuvent être motivées par diverses raisons. Une urgence, une consultation hors résidence, un médecin référent indisponible ou un choix personnel ? Il est important de connaître les implications de cette démarche sur le plan du remboursement par la Sécurité Sociale. En effet, en dehors du parcours de soins coordonnés, la prise en charge est minorée.

Prix d'une consultation chez un médecin non traitant

Un médecin non référent est un professionnel de santé que vous consultez sans qu'il ne soit déclaré comme votre médecin traitant auprès de la Sécurité Sociale. Il peut s'agir d'un spécialiste ou d'un généraliste que vous consultez ponctuellement ou dans le cadre d’un suivi régulier.

Généralement, le tarif de base d'une consultation chez un médecin généraliste non traitant est de 26,5 €. Pour un spécialiste de secteur 1, le tarif moyen est de 31,5 €.

Remboursement du médecin non traitant par la Sécurité Sociale

Le remboursement d'une consultation chez un médecin non traitant par la Sécurité Sociale dépend de plusieurs facteurs. Il est notamment influencé par le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Pour mieux comprendre ces éléments, nous allons détailler deux cas de figure.

1er cas : Vous respectez le parcours de soins hors parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés est un système mis en place par la Sécurité Sociale pour favoriser le suivi médical des patients. Lorsque ce parcours est respecté, c'est-à-dire lorsque vous consultez d'abord votre médecin traitant avant de voir un spécialiste, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est de 70 % du tarif de convention.

2ème cas : Vous êtes hors parcours de soins

En revanche, si vous consultez un médecin non traitant sans passer par votre médecin traitant, vous vous situez hors parcours de soins. Dans ce cas, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est réduit à 30 % du tarif de convention.

Exemples de remboursement :

Pour la consultation d’un généraliste :

Parcours de soins respecté	Tarif	Base de remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé par l’Assurance Maladie	Montant à la charge du patient après remboursement
Oui	26.50 €	26.50 €	70 %	18,55 €	7,95 € hors participation forfaitaire
Non	26.50 €	26.50 €	30 %	7,95 €	18,55 € hors participation forfaitaire

Pour la consultation d’un spécialiste du secteur 1 :

Parcours de soins respecté	Tarif	Base de remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé par l’Assurance Maladie	Montant à la charge du patient après remboursement
Oui	31.50 €	31.50 €	70 %	22.05 €	9.45 € hors participation forfaitaire
Non	37 €	26.50 €	30 %	7.95 €	29.05 € hors participation forfaitaire

À savoir : D’après le décret n° 2024-113 du 16 février 2024, vous aurez toujours à payer de votre poche un montant qui correspond à la participation forfaitaire des assurés. Selon l'article R. 160-19 du code de la sécurité sociale, ce montant ne peut, sans être inférieur à 2 euros, excéder 3 €. On le soustrait directement au montant remboursé par la Sécurité Sociale. La participation forfaitaire s’applique pour toute consultation médicale des assurés sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ou de l’AME (Aide Médicale de l'État) et les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

Remboursement d'une consultation chez un médecin non traitant par la mutuelle

Votre mutuelle peut payer une partie ou la totalité du reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale.

Le niveau de remboursement de la complémentaire santé dépend de votre contrat et des garanties souscrites. Généralement, la mutuelle vous garantit le remboursement du ticket modérateur par votre mutuelle pour une consultation chez un médecin non traitant, ainsi que des dépassements d'honoraires dans la limite de votre contrat.

Pour trouver les informations qui s’y rapportent, vous pouvez vous rendre dans la partie des garanties des soins courants et des honoraires médicaux.

Les mutuelles proposent généralement différentes formules de remboursement pour les consultations médicales. Certaines garanties permettent un remboursement à 100 % du tarif de convention, d'autres peuvent aller jusqu'à 200 %, voire plus.

Pour mieux comprendre, nous allons reprendre les exemples ci-dessus et voir combien il vous reste à payer après intervention de la mutuelle.
Pour la consultation d’un généraliste :

Parcours de soins respecté	Tarif	Base de remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé par l’Assurance Maladie	Montant remboursé par la mutuelle (100 % du BRSS)	Montant à la charge du patient après remboursement
Oui	26.50 €	26.50 €	70 %	18.55 €	7.95 € (30 % du BRSS)	0 € hors participation forfaitaire
Non	26.50 €	26.50 €	30 %	7.95 €	18.55 € (70 % du BRSS)	0 € hors participation forfaitaire

Pour la consultation d’un spécialiste du secteur 1 :

Parcours de soins respecté	Tarif	Base de remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé par l’Assurance Maladie	Montant remboursé par la mutuelle (100 % du BRSS)	Montant à la charge du patient après remboursement
Oui	31.50 €	31.50 €	70 %	22.05 €	9.45 € (30 % du BRSS)	0 € hors participation forfaitaire
Non	37 €	26.50 €	30 %	7.95 €	18.55 € (70 % du BRSS)	10.5 € hors participation forfaitaire

Quel remboursement du médecin non traitant pour une consultation en urgence ?

Les consultations en urgence sont des situations où vous devez consulter un médecin rapidement, sans pouvoir passer par votre médecin traitant. Cela peut être le cas si :

vous êtes en déplacement. Sur la feuille de soins, le médecin que vous consultez cochera la case “Hors Résidence”.
si votre médecin traitant n'est pas disponible. Dans ce cas, vous devez consulter le médecin remplaçant qui cochera la case « Médecin traitant remplacé ».
si vous avez besoin d'un soin en dehors des horaires d'ouverture habituels des cabinets médicaux. La case “Urgence” sera alors cochée.

N.B : La feuille de soins peut être électronique ou papier.

Dans ces situations d'urgence, vous pouvez consulter un médecin non traitant sans être pénalisé sur le remboursement de la Sécurité Sociale. En effet, la Sécurité Sociale considère que le parcours de soins coordonnés est respecté si vous consultez un médecin en urgence. Le taux de remboursement est donc de 70 % du tarif de convention, comme pour une consultation chez votre médecin traitant. Votre mutuelle peut ensuite vous rembourser le reste à charge, en fonction de votre contrat. Il est donc essentiel de bien connaître vos droits et les conditions de votre contrat de mutuelle pour anticiper les éventuels coûts à votre charge.

Comment me faire rembourser la consultation chez un médecin non traitant ?

Voici ce que vous devez faire pour vous faire rembourser une consultation chez un médecin non traitant.

1er cas : Vous présentez votre carte Vitale

Dans cette situation, le remboursement n’implique pas de démarches particulières car la prise en charge se fait de manière automatique une fois que vous présentez votre carte Vitale et que vous activez la télétransmission entre la Sécurité Sociale et votre mutuelle.

2ème cas : Vous n’avez pas votre carte Vitale

Lors de la consultation, le médecin vous remettra une feuille de soins, que vous devrez remplir et signer. Ensuite, vous devez envoyer cette feuille de soins à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie ou CPAM, celle-ci se chargera de vous rembourser selon le taux de remboursement applicable. Si vous avez une mutuelle, vous devez également envoyer une copie de la feuille de soins à votre mutuelle.

Enfin, il est important de noter que le délai de remboursement peut varier en fonction de la caisse d'assurance maladie et de la mutuelle. Il est donc recommandé de conserver tous les justificatifs de paiement jusqu'à ce que le remboursement soit effectué.

FAQ sur le remboursement du médecin non traitant

Voici quelques questions fréquemment posées sur le remboursement du médecin non traitant.

Est-il obligatoire d’avoir un médecin traitant ?

Il est recommandé d'avoir un médecin traitant. Ce dernier joue un rôle central dans votre suivi médical et vous oriente vers les spécialistes si nécessaire. De plus, le fait d'avoir un médecin traitant et de respecter le parcours de soins coordonnés vous permet de bénéficier d'un meilleur remboursement de la part de la Sécurité Sociale.

Si je n’ai pas de médecin non traitant, que faire ?

Si vous n'avez pas de médecin traitant, vous pouvez en choisir un et le déclarer à votre caisse d'assurance maladie. Si vous consultez un médecin sans avoir de médecin traitant, vous serez considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés et votre remboursement par la Sécurité Sociale sera réduit.

Pourquoi la Sécurité Sociale limite le remboursement d’un professionnel de santé en dehors du parcours de soins ?

Le remboursement par la Sécurité Sociale d'un médecin non traitant ou d'un spécialiste en dehors du parcours de soins coordonnés est limité afin d'encourager les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, qui permet une meilleure coordination des soins et une optimisation des dépenses de santé.

Quand s’applique le remboursement hors parcours de soins ?

Le remboursement hors parcours de soins s'applique lorsque vous consultez un médecin non traitant sans passer par votre médecin traitant, sauf en cas d'urgence ou d'indisponibilité de votre médecin traitant. Dans ce cas, le remboursement par la Sécurité Sociale est réduit.