Remboursement médecin traitant

Il est important de déclarer un médecin traitant pour bénéficier d'un suivi régulier et optimiser le remboursement de vos consultations. Magnolia.fr vous dit tout sur le rôle du médecin traitant et sur la prise en charge de l'Assurance Maladie et des mutuelles.

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

L'Assurance Maladie encourage chacun à déclarer un médecin traitant, praticien référent  qui est le premier interlocuteur pour la santé. Choisi librement, le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste, sa mission principale étant de coordonner le suivi médical du patient.

Votre médecin traitant est celui qui vous connaît le mieux, celui que vous avez l'habitude de consulter. En charge des soins courants et de tenir à jour votre dossier médical, ce professionnel de santé est celui que vous devez consulter en premier afin qu'il vous oriente le cas échéant vers un autre confrère, appelé médecin correspondant (hors spécialistes en accès direct comme le gynécologue, le chirurgien-dentiste, l'ophtalmologue ou le psychiatre). Cette procédure, appelée parcours de soins coordonnés, vous garantit une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé.

Détaillons les missions de votre médecin traitant :

• Il intervient en première intention pour un recours aux soins et coordonner le suivi médical.
• Il vous oriente dans le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire qu'il vous met en relation avec un autre praticien si besoin est.
• Il assure la gestion de votre dossier médical, y ajoutant toutes les informations au fil des actes vous concernant (traitements, diagnostics, analyses, imagerie médicale, etc.). Via Mon espace santé (ex-dossier médical partagé), il peut avoir accès aux données intégrées par les autres professionnels de santé.
• Il est chargé d'établir un protocole de soins en cas d'affection de longue durée (ALD), en concertation avec les autres praticiens impliqués dans le suivi de votre maladie. Les actes et prestations sont prises en charge à 100% par l'Assurance Maladie.
• Il assure une prévention personnalisée en fonction de vos antécédents familiaux, de votre âge, de votre style de vie (arrêt du tabagisme, actes de prévention comme dépistage du cancer colorectal, conseils en nutrition, vaccins, etc.).

Au-delà d'être mieux soigné grâce à un suivi opéré par un praticien qui vous connaît bien, consulter votre médecin traitant vous permet d'être mieux remboursé si vous passez d'abord par lui avant de vous adresser à un autre professionnel de santé.

Vous pouvez déclarer un médecin traitant dès l'âge de 16 ans. Choisissez le praticien qui vous connaît le mieux, dont le cabinet se situe près de chez vous ou de votre lieu de travail. Il revient au médecin que vous avez sélectionné de faire la déclaration en ligne sur présentation de votre carte Vitale et de la transmettre à votre caisse d'Assurance Maladie.

Combien est-on remboursé chez son médecin traitant ?

Le prix de la consultation médecin dépend du statut du médecin (généraliste ou spécialiste) et du secteur dans lequel il exerce. L'Assurance Maladie définit un tarif de convention qui s'oppose aux médecins exerçant en secteur 1. Sur cette base, est appliqué un taux de remboursement de 70%. Votre médecin traitant peut aussi exercer en secteur 2, adhérer ou non à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou/et être un spécialiste.

Tarifs de consultations du médecin traitant (applicables depuis le 1er novembre 2023) :

La téléconsultation bénéficie des mêmes conditions de prise en charge que la consultation en présentiel.

Situations où vous êtes remboursé normalement si vous ne pouvez pas consulter votre médecin traitant :

• Si votre médecin traitant est absent ou indisponible, la consultation se fera avec son remplaçant.
• Si vous êtes loin de chez vous, le médecin que vous consultez cochera la case "hors résidence" sur la feuille de soins, ce qui vous permet d'être remboursé normalement.
• En cas d'urgence (selon définition de la notion d'urgence par l'Assurance Maladie), vous pouvez consulter un autre praticien que votre médecin référent ; il cochera alors la case "urgence" sur la feuille de soins.
• Dans le cadre d'une ALD, vous pouvez consulter un spécialiste mentionné dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.

Le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le tarif de base et le remboursement de l'Assurance Maladie, est pris en charge par votre complémentaire santé. En fonction de votre mutuelle et du niveau de garantie souscrit, vous pouvez bénéficier du remboursement partiel ou total d'un éventuel dépassement d'honoraires (dans la limite des plafonds réglementaires). Utilisez un comparateur mutuelle santé pour sélectionner le contrat qui présente les meilleurs niveaux de remboursement pour vos consultations.

Quel remboursement pour un médecin non traitant ?

Il n'y a aucune obligation de déclarer un médecin traitant ni de respecter le parcours de soins coordonnés, mais vous y êtes fortement incité pour bénéficier d'un remboursement optimal de vos consultations par l'Assurance Maladie, également par votre mutuelle.

Sans médecin traitant déclaré et pour toute consultation sans orientation préalable du médecin traitant, l'Assurance Maladie applique un taux de remboursement de 30% du tarif opposable contre 70% si le processus est respecté. Le montant remboursé ne sera que de 6,50€ contre 16,50€ pour une consultation à 25€ chez un généraliste conventionné de secteur 1.

Toute consultation hors du parcours de soins coordonnés est considérée par la mutuelle dite responsable comme étant remboursée au taux de 70% par l'Assurance Maladie sur la base du tarif conventionné. Vous ne serez donc remboursé qu'à hauteur de 30%, la hausse du ticket modérateur n'étant pas couverte par la complémentaire. Reprenons l'exemple cité plus haut : pour une consultation à 25€, le ticket modérateur passe à 18,50€ au lieu de 8,50€, mais vous n'êtes remboursé par la mutuelle que de 8,50€, soit un reste à charge de 10€.

Au fil du temps, la hausse du ticket modérateur, sans tenir compte des dépassements d'honoraires, grossit votre reste à charge et pénalise votre budget. Le respect du parcours de soins est dans votre intérêt d'un point de vue médical, également financier, pour bénéficier d'une prise en charge optimale de l'Assurance Maladie et votre organisme complémentaire.