ALD : quelle prise en charge de la part de l’Assurance Maladie et de la mutuelle ?

Lorsqu'une personne est reconnue en Affection Longue Durée (ALD), de nombreux soins liés à la maladie sont remboursés par l'Assurance Maladie. Cependant, certains frais restent à la charge du patient. Découvrez comment compléter cette couverture et réduire les dépenses imprévues.

Que signifie Affection de Longue Durée ou ALD ?

Une maladie classée en Affection de Longue Durée (ALD) correspond à une pathologie grave et/ou persistante qui exige :

• des soins étalés sur une longue période,
• ainsi que des traitements impliquant des dépenses élevées.

En France, le système de santé classe les ALD en deux catégories principales : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.

ALD exonérante : qu'est-ce que c'est et quelle prise en charge ?

Une affection de longue durée (ALD) exonérante correspond à une pathologie grave et/ou chronique, nécessitant des soins réguliers et intensifs. L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % les frais médicaux liés à cette maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. 

Mais attention, il faut savoir que l’Assurance Maladie rembourse sur la base des tarifs de convention de la Sécurité Sociale. Autrement dit, si des dépassements d’honoraires sont appliqués, ils ne sont pas remboursés.

L’ALD exonérante inclut des maladies inscrites sur la liste des ALD 30 comme : 

• le cancer ;
• l’accident vasculaire cérébral ;
• le diabète ;
• l'insuffisance cardiaque grave ; 
• la maladie d'Alzheimer ;
• la maladie de Parkinson ;
• la polyarthrite rhumatoïde ;
  la sclérose en plaques, etc. 

La prise en charge est accordée après l'établissement d'un protocole de soins validé par votre médecin traitant et par l'Assurance Maladie.

Quels sont les soins pris en charge dans le traitement de l’ALD exonérante ?

• Consultations et actes médicaux : couverts intégralement sur la base du tarif conventionnel.
• Médicaments et examens : remboursés à 100 % s'ils sont nécessaires pour traiter l'ALD.
• Transports médicaux : pris en charge à 100 % lorsqu'ils sont prescrits en lien avec la pathologie.

Quels sont les frais à la charge du patient pour une ALD exonérante ?

• Dépassements honoraires : Des dépassements honoraires peuvent être appliqués lors des : 

• consultations à domicile ;
• consultations en soirée, le week-end ou les jours fériés ; 
• urgences médicales sans rendez-vous, notamment en cas d'intervention rapide ou en dehors des heures habituelles.

• Participation forfaitaire de 2 € : applicable à tous les patients de plus de 18 ans, elle concerne les consultations médicales, les examens et les analyses. La participation forfaitaire ne peut pas excéder 8 € par jour. 
• Franchise médicale : jusqu’à 50 € par an, elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les transports et les actes paramédicaux.
• Participation forfaitaire de 24 € : La participation forfaitaire de 24 € remplace le ticket modérateur pour certains actes médicaux ou hospitalisations dépassant un seuil de coût ou de complexité. 
• Forfait patient urgences (FPU) : frais appliqués en cas de passage aux urgences. Pour les personnes atteintes de ALD, le FPU est minoré à 8,49 €.
• Forfait hospitalier : une contribution obligatoire en cas d'hospitalisation, des exonérations sont possibles selon la situation.

ALD non exonérante : quelle prise en charge ?

Une ALD non exonérante correspond à une maladie demandant un arrêt de travail ou un suivi médical prolongé, estimé à plus de 6 mois, sans pour autant permettre une couverture complète des frais de santé par l'Assurance Maladie (le ticket modérateur reste à la charge du patient).

Par exemple, les pathologies comme l’arthrose, l’épilepsie, le glaucome, l’hypothyroïdie, certaines formes d'asthme, etc. nécessitent des soins réguliers mais ne bénéficient pas de la prise en charge à 100 %.

Une ALD non exonérante peut, en revanche, donner droit à :

• Un arrêt de travail prolongé (plus de 6 mois), selon la décision du médecin traitant.
• La prise en charge des transports médicaux liés à la maladie, sous certaines conditions (par exemple, pour des trajets fréquents liés à des soins spécifiques).

Quelle prise en charge pour une ALD non exonérante ?

Pour une ALD non exonérante, les soins sont remboursés aux taux habituels de l'Assurance Maladie, soit :

• 65 % pour les consultations médicales ;
• 80 % pour les frais d’hospitalisation ;
• 60 % pour les médicaments à vignette blanche.

Ticket modérateur, non pris en charge pour une ALD non exonérante

Dans le cadre d’une ALD non exonérante, le ticket modérateur (part des frais non remboursée par l'Assurance Maladie) reste à la charge de l'assuré, sauf s'il dispose d'une mutuelle santé qui peut le couvrir. Le ticket modérateur correspond : 

• au 35 % restants pour les consultations et les actes médicaux ;
  
• au 20 % restants pour les frais d’hospitalisation ;
• au 40 % restants pour les médicaments.

Faut-il souscrire une complémentaire santé en cas d'ALD ?

Absolument, il est vivement conseillé de disposer d’une couverture santé adaptée lorsqu’on souffre d’une Affection de Longue Durée. Bien que l’Assurance Maladie prenne en charge une partie importante des frais médicaux liés à l’ALD, cette couverture n’est pas complète. Les coûts restants à votre charge, comme les dépassements d’honoraires, certains médicaments ou soins non couverts, peuvent rapidement devenir élevés. Une mutuelle santé permet de limiter ces dépenses et d’assurer une prise en charge optimale.

Quelle est la prise en charge de la mutuelle en cas d’ALD ?

Même dans le cas d’une ALD exonérante (couverture à 100 % de ses soins médicaux liés à l'ALD), la prise en charge de l’Assurance Maladie ne couvre pas tous les frais de santé du patient. Une mutuelle est donc essentielle pour combler ces lacunes et éviter des dépenses supplémentaires.

Garanties de la mutuelle en lien avec l'ALD

La mutuelle santé complète la prise en charge des soins liés à l’ALD en couvrant les dépenses qui restent à votre charge, comme :

• Les dépassements d’honoraires : Les mutuelles peuvent rembourser tout ou partie des dépassements pratiqués par les médecins spécialistes en secteur 2 ou lors des consultations en dehors des heures d’ouverture habituelles. Le niveau de prise en charge dépend des garanties souscrites et peut aller jusqu'à 300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
• Les frais de confort et d’assistance : Par exemple, des services comme une aide-ménagère ou le portage des repas en cas de perte d’autonomie peuvent être pris en charge en fonction des options incluses dans votre contrat.

Ainsi, une mutuelle adaptée aux besoins spécifiques des patients en ALD permet de réduire significativement les coûts supplémentaires tout en assurant un meilleur confort au quotidien.

Garanties d’une mutuelle en cas d'hospitalisation

La prise en charge de l'hospitalisation par une mutuelle dépend de plusieurs éléments, notamment des garanties incluses dans le contrat. En général, voici ce qui est pris en charge par la mutuelle en matière d'hospitalisation :

• Forfait hospitalier : 20 € par jour en hôpital ou en clinique, la mutuelle peut prendre en charge tout ou une partie de ce forfait, en fonction de votre niveau de couverture.
• Chambre particulière : Si vous optez pour une chambre individuelle, la mutuelle peut couvrir les frais supplémentaires liés à cette option, surtout si cela est prévu dans votre contrat.
• Frais de soins : Les frais liés aux soins reçus pendant l'hospitalisation, comme les consultations avec les médecins, les examens médicaux, et les actes chirurgicaux, peuvent être pris en charge en complément du remboursement de la Sécurité Sociale, qui est à hauteur de 80 %.
• Transport médicalisé : Certaines mutuelles remboursent une partie des frais engagés, sous réserve d’un accord préalable : ambulance, transport médicalisé, etc.
• Frais d'hospitalisation à domicile (HAD) : Si l’hospitalisation à domicile est prescrite, la mutuelle peut également intervenir pour prendre en charge certains frais.

Les garanties spécifiques peuvent varier d’une mutuelle à l’autre. Certaines formules de base offrent uniquement une prise en charge partielle, tandis que des contrats plus complets offrent une couverture étendue pour limiter l'impact financier sur l'assuré.

Patient atteint d’une ALD, pourquoi souscrire une mutuelle ?

En dehors des soins liés à l’ALD, la mutuelle prend en charge les frais médicaux habituels tels que : 

• les consultations des médecins généralistes et spécialistes ;
• les actes de prévention ;
• les soins dentaires, optiques, auditifs ;
• l’hospitalisation ;
• les autres actes médicaux non liés à l'ALD : examens, analyses, etc. 

Selon les garanties souscrites, certaines mutuelles couvrent également :

• Les actes de médecine douce : Acupuncture, ostéopathie, etc., qui peuvent être utiles pour le bien-être du patient pendant le traitement de l’ALD.
• Les équipements médicaux : La différence entre le coût des dispositifs médicaux et le remboursement de l’Assurance Maladie (comme les prothèses dentaires, les lunettes, ou les appareils auditifs).
• Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires : Les consultations médicales et les frais d'hospitalisation en dehors de l’ALD sont généralement remboursés à hauteur de 65 % des tarifs de base. Une mutuelle peut compléter ce remboursement en prenant en charge les frais non couverts.

En résumé, même si l’Assurance Maladie prend en charge une grande partie des soins en lien avec l’ALD, la mutuelle est essentielle pour couvrir les dépenses restantes et garantir une prise en charge complète, notamment pour les soins hors ALD et les prestations de confort.

Comment être reconnu en ALD ?

Le statut d'Affection de Longue Durée (ALD) est accordé suite à un processus impliquant plusieurs étapes.

• Étape 1 : Consultation avec votre médecin traitant

Le processus débute toujours par une consultation avec votre médecin traitant. Il évalue votre situation, confirme le diagnostic et, si nécessaire, établit un protocole de soins en collaboration avec d'autres professionnels de santé si besoin. Ce document justifie la demande de prise en charge de l'ALD par l'Assurance Maladie.

• Étape 2 : Transmission à l'Assurance Maladie

Le protocole de soins est envoyé à l'Assurance Maladie, soit par voie postale, soit de manière électronique via le PSE (Protocole de Soins Électronique). Une fois reçu, le dossier est examiné par un médecin-conseil de l'Assurance Maladie, qui décide :

• d'accepter la demande et de définir si l'ALD est exonérante ou non exonérante ou
• de rejeter la demande si les critères médicaux ne sont pas remplis.

• Étape 3 : En cas de refus

En cas de décision défavorable, vous disposez d'un délai d'un mois pour contester la décision. Deux recours sont possibles :

• Une contre-expertise médicale,
• Une commission de recours amiable, qui examinera votre dossier et les arguments apportés.

Peut-on prolonger son statut d’ALD et comment faire ?

La prolongation du statut d'ALD s'effectue également en collaboration avec votre médecin traitant. Trois options s’offrent à lui en fonction de votre état de santé :

• Renouvellement de l'ALD

Si votre état nécessite toujours le même traitement, votre médecin peut demander un renouvellement de l'ALD auprès de l'Assurance Maladie.

• Prise en charge post-ALD

Si votre état s’est amélioré, mais nécessite encore un suivi régulier, une prise en charge dite post-ALD peut être envisagée. Cette décision peut être demandée par votre médecin ou proposée par l'Assurance Maladie.

• Arrêt de la prise en charge ALD

Si votre état est jugé stabilisé ou soigné, aucune demande de renouvellement n’est effectuée. Vous ne bénéficiez alors plus des avantages liés à l’ALD.

La demande de renouvellement est examinée par l’Assurance Maladie, qui statue sur sa durée et ses modalités. Selon la pathologie, la durée peut être identique à celle initialement accordée ou étendue à 10 ans.