Lexique et principes de l'univers mutuelle santé
Chaque domaine a son vocabulaire spécifique, l'assurance santé complémentaire n'y échappe pas. Bien comprendre les différents termes employés par les professionnels et dans les conditions générales des contrats est primordial pour avoir une idée claire des garanties et des prestations auxquelles vous avez droit, et éviter les déconvenues.
Adhérent
L'adhérent est la personne qui souscrit à une complémentaire santé auprès d'un organisme (mutuelle, assurance ou institution de prévoyance), qui en devient le bénéficiaire et qui paie les cotisations.
Ayant droit
En plus de l'adhérent principal, la couverture du contrat peut s'étendre aux autres membres du foyer (conjoint et enfants), moyennant un ajustement de la cotisation. Une mutuelle peut donc avoir plusieurs bénéficiaires qui sont désignés dans le contrat.
Base de remboursement
L'acronyme BR désigne la base tarifaire pour chaque acte ou produit de santé, servant de référence à la Sécurité Sociale pour vous rembourser. La BR peut être le tarif conventionné (TC) ou tarif opposable, fixé par convention entre l'Assurance Maladie et les syndicats professionnels : à ce TC, la Sécurité Sociale applique un taux de remboursement variable sur chaque BR (100%, 80%, 70%, 65%, 60%, 30%, 15%). La BR peut aussi être le tarif d'autorité (TA), plus faible que le TC, appliqué aux professionnels de santé non conventionnés.
Contrat responsable
Ce type de contrat, qui représente 95% du marché de la complémentaire santé, désigne un contrat qui répond à un cahier des charges précis, défini par décret. Il a été conçu autour d'un principe fondateur du régime d’Assurance Maladie : le parcours de soins coordonnés, qui vise à responsabiliser l'assuré aux dépenses de santé. Le contrat responsable doit respecter des planchers et des plafonds de remboursement pour chaque garantie essentielle (hospitalisation, médecine de ville, optique, dentaire, audiologie). Depuis janvier 2021, il permet à chaque adhérent d'accéder à la réforme 100% Santé ou zéro reste à charge en prothèses dentaires, lunettes de vue et aides auditives.
Cotisation
La somme ou prime que vous payez régulièrement (base mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle) à l'organisme assureur vous garantit en échange le bénéfice des prestations souscrites initialement.
Courtier
Intermédiaire, indépendant des organismes assureurs, le courtier vous accompagne dans la recherche d'un contrat et vous aide à sélectionner la formule adaptée à vos besoins et à votre budget.
Délai de carence
La période durant laquelle vous n'êtes pas couvert par le contrat court à partir de la date de souscription, pour une durée variable selon la garantie (par exemple 6 mois pour la garantie hospitalisation sauf urgence). Largement utilisé par les assureurs, ce délai permet d'éviter les effets d'aubaine. Vous êtes redevable de la cotisation durant cette période d'attente de mise en œuvre de la couverture.
Dépassement d'honoraires
Le dépassement d'honoraires est la différence entre le tarif pratiqué par le médecin et la BR fixée par la Sécurité Sociale. Cette dernière ne rembourse jamais les dépassements d'honoraires. Les contrats responsables peuvent les prendre en charge selon le niveau de garantie, dans la limite des plafonds autorisés, sous réserve que vous ayez respecté le parcours de soins coordonnés.
Frais réels
Le contrat rembourse le reste à charge à la hauteur des frais engagés, hors remboursement de la Sécurité Sociale. Les frais réels concernent généralement les dépenses d'hospitalisation (frais de confort personnel).
Franchise médicale
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est de 0,50€ par médicament ou acte paramédical (hors hospitalisation), et de 2€ par transport sanitaire (sauf transport d'urgence). La franchise médicale est plafonnée à 50€ par an pour l'ensemble des actes et prestations concernés. Si vous bénéficiez du tiers payant, la franchise est déduite lors d'un prochain remboursement. Elle reste toujours à votre charge, les mutuelles n'ayant pas l'autorisation de la prendre en charge.
Médecin traitant
Conformément au principe du parcours de soins coordonnés, vous déclarez un médecin traitant ou médecin référent auprès de l'Assurance Maladie. Vous consultez d'abord ce praticien (sauf cas d'urgence ou éloignement du domicile), avant d'être orienté par lui vers un autre médecin ou un spécialiste. À défaut, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité Sociale. Si vous consultez un cardiologue sans indication préalable de votre médecin traitant, la consultation vous sera remboursée au taux de 30% au lieu de 70%.
Certains spécialistes peuvent être consultés directement (dentiste, ophtalmologue, stomatologue, gynécologue ; psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans).
Noémie
Acronyme pour Norme Ouverte d'Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs ! On garde Noémie pour plus de simplicité : système informatique mis en place entre l'Assurance Maladie et les organismes complémentaires pour améliorer le remboursement des assurés. Noémie transmet directement les décomptes de paiement entre la Sécu et les prestataires, vous évitant les démarches à chaque demande de remboursement.
Médecin secteur 1
Ce médecin généraliste ou spécialiste applique les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale, sans dépassements d'honoraires.
Médecin secteur 2
Ce médecin conventionné, généraliste ou spécialiste, pratique des tarifs libres avec "tact et mesure". Il peut adhérer à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), dispositif qui limite les dépassements d'honoraires (voir définition plus bas), et bénéficie alors d'avantages fiscaux sur son activité aux tarifs opposables.
Médecin non conventionné
Aussi nommés "médecins de secteur 3", ces praticiens n'ont pas signé la convention médicale en vigueur et peuvent fixer librement leurs tarifs. La Sécu applique le tarif d'autorité (TA) pour la base de remboursement (BR).
OPTAM et OPTAM-CO
Ouverte aux médecins de secteur 2, l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée et l'OPTAM-CO pour les chirurgiens et gynécologues-obstétriciens (ex-CAS ou Contrat d'Accès aux Soins) prévoient l'alignement des bases de remboursement sur celles applicables aux médecins de secteur 1. Si vous consultez un spécialiste adhérent à l'OPTAM dans le parcours de soins coordonnés, vous êtes remboursé au taux de 70% sur la BR de 25€, soit le même niveau de prise en charge que pour un praticien de secteur 1. Le dépassement d’honoraires est à votre charge ou remboursé par votre mutuelle selon le niveau de garantie souscrit.
Dans le cadre des contrats responsables, la prise en charge d'un médecin non adhérent à l'OPTAM est réduite de 20% par rapport à celle prévue pour un médecin adhérent au dispositif, et le plafonnement du dépassement d'honoraires est à hauteur de 100% du tarif conventionné. Les médecins adhérents à l'OPTAM ne peuvent pas pratiquer de dépassements d'honoraires pour les patients titulaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire).
Parcours de soins coordonnés
L'Assurance Maladie encourage les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés pour les responsabiliser aux dépenses de santé et améliorer les remboursements auxquels ils ont droit. Ce dispositif impose à tout patient de plus de 16 ans de déclarer un médecin traitant, et de le consulter en amont de toute consultation chez un spécialiste (sauf exception). Hors du parcours de soins coordonnés, l'assuré voit le montant de sa prise en charge amputée, qu'il s'agisse de la part obligatoire par la Sécu comme de la part complémentaire (contrat responsable).
Participation forfaitaire
Sur chaque acte ou consultation remboursé (sauf exception comme soins dentaires et soins pratiqués par une sage-femme), la Sécu retient une participation forfaitaire de 1€, dès que vous êtes âgé de plus de 18 ans (depuis le 1er janvier de l'année en cours). Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50€ par année civile et par personne. Les bénéficiaires de la CSS et de l'AME (Aide Médicale de l'État pour les étrangers), ainsi que les femmes enceintes entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour suivant la date de l'accouchement, en sont exonérés. Les contrats responsables ne prennent jamais en charge la participation forfaitaire.
Préavis de résiliation
Il s'agit du délai à respecter dans le cas où vous souhaitez mettre fin au contrat. Depuis le 1er décembre 2020, vous bénéficiez de la résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé, qui vous permet de résilier à tout moment et sans préavis après un an d'engagement. Vous êtes toutefois tenu d'informer l'organisme assureur que vous désirez résilier le contrat, par lettre ou par déclaration électronique, ou par tout autre moyen indiqué dans le contrat.
Régime obligatoire
Chaque personne résidant en France de manière stable et régulière doit être affiliée à un régime d'Assurance maladie en fonction de la nature de son activité ou de sa situation. Dans la plupart des cas, il s'agit de la Sécurité Sociale (régime général), mais cela peut être la MSA ou Mutualité Sociale Agricole pour les exploitants et salariés agricoles, les régimes spéciaux pour les marins, les agents de la SNCF, les clercs et employés de notaires ou les salariés des mines, ou le régime spécial d'Alsace-Moselle pour les habitants de ces départements.
Remboursement en euros et en pourcentage
Les complémentaires santé expriment leurs remboursements en euros ou en pourcentage, ou panachent les deux modes. Les montants en euros représentent la somme maximale versée par la mutuelle par bénéficiaire sur une période donnée (année) ou par acte, en plus du remboursement du régime obligatoire.
Le remboursement en % indique le taux de remboursement qui s'applique sur la BR de la Sécurité Sociale. Il peut ou non intégrer la part du régime obligatoire selon les conditions stipulées au contrat.
Reste à charge 0
La réforme 100% Santé prévoit un reste à charge 0 sur trois postes de soins : prothèses dentaires, lunettes de vue, et aides auditives. Les équipements choisis dans le panier 100% Santé sont intégralement remboursés par la Sécurité Sociale et l'organisme complémentaire.
Surcomplémentaire
Il existe un troisième niveau de protection après le régime obligatoire et la complémentaire santé : la surcomplémentaire vient renforcer la couverture des personnes qui estiment ne pas bénéficier de remboursements suffisants sur certains postes, comme l'hospitalisation ou les soins dentaires (orthodontie). La surcomplémentaire va permettre d’accéder à des prestations qui ne sont pas remboursées par les contrats responsables, et diminuer ainsi le reste à charge.
Ticket modérateur
Cette somme, variable selon les actes et les produits de santé, représente la différence entre la base de remboursement (TC ou TA) et le remboursement de la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur est remboursé intégralement par les contrats responsables dans le respect du parcours de soins coordonnés. Certains patients sont exonérés du ticket modérateur et remboursés au taux de 100% (sur la base du TC), comme les personnes souffrant d'ALD, les victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Tiers payant
Ce dispositif vous dispense de l'avance des frais, sur les sommes correspondant à la part couverte par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé. Il s'applique sur les actes médicaux (consultations, analyses, radiographies), les médicaments, et les soins hospitaliers. Certaines mutuelles proposent le tiers payant sur d'autres produits (dentaire, optique, audiologie). Les titulaires de la CSS bénéficient automatiquement du tiers payant intégral.