Qu'est-ce qu'une surcomplémentaire santé ?


Il arrive que la mutuelle santé souscrite à titre individuel ou collectif ne suffise pas à couvrir tous les besoins de l'adhérent, aussi bien en termes de garanties que de prise en charge. La solution est de recourir à un troisième niveau de protection via une surcomplémentaire, un type de contrat d'assurance santé qui s'est largement développé depuis la mise en place de l'ANI et de l'adhésion obligatoire pour les salariés à la complémentaire santé entreprise.

La surcomplémentaire ou le troisième niveau de protection

La plupart des assurés sociaux sont couverts par une complémentaire santé qui vient compléter de manière totale ou partielle la prise en charge de l'Assurance Maladie. L'intervention de la mutuelle dépend du niveau de garanties souscrit, et quand le remboursement complémentaire est insuffisant, il est possible de souscrire un troisième niveau de protection avec une surcomplémentaire, qu'on pourrait nommer complémentaire de la complémentaire principale.

Les limites des contrats responsables

95% des contrats de santé complémentaires sont dits solidaires et responsables, qualification qui leur impose un certain nombre de contraintes :

  • le remboursement intégral du ticket modérateur pour les dépenses de santé prises en charge par l'Assurance Maladie obligatoire (sauf frais de cures thermales et médicaments à service médical rendu faible ou modéré comme l'homéopathie) ;
  • le remboursement intégral du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
  • le respect des plafonds de remboursement fixés par la réglementation notamment en matière de dépenses d'optique et d'aides auditives ;
  • la limitation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ;
  • la prise en charge des paniers 100% Santé en optique, dentaire et audiologie (dispositif du reste à charge 0 déployé entre 2019 et 2021) ;
  • le mécanisme du tiers payant sur ces garanties au moins à hauteur du ticket modérateur.

Le contrat responsable ne rembourse pas :

  • la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux,
  • les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.

Le contrat responsable vous invite à respecter le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire de consulter votre médecin traitant avant de voir un spécialiste, pour être ainsi mieux remboursé. Votre mutuelle n'est pas autorisée à prendre en charge les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins. Seule une surcomplémentaire peut vous accorder une totale liberté dans votre consommation médicale.

Pourquoi souscrire une surcomplémentaire ?

La surcomplémentaire intervient alors pour compenser les insuffisances du premier contrat, qu'il soit individuel ou collectif. Elle permet de cibler précisément des postes de soins, sans avoir à cotiser pour un panel complet de prestations. 

La souscription à une surcomplémentaire se justifie pour les postes de dépenses mal ou pas remboursés par le régime général ou pour lesquels la réglementation impose des plafonds de remboursement aux contrats complémentaires responsables :

  • les frais d'optique,
  • les soins dentaires prothétiques,
  • l'implantologie dentaire,
  • l'orthodontie pour adulte,
  • les cures thermales,
  • la maternité.

Si vous êtes exposé à ces risques de santé, la souscription à une surcomplémentaire va permettre d'améliorer la prise en charge. Même si la réforme 100% Santé annule à terme (janvier 2021) les restes à charge sur l'optique, les prothèses dentaires et auditives, vous devez consommer le panier de soins prévu par la réglementation pour en profiter, c'est-à-dire que le choix des prestations est restreint.

Quel est le niveau de remboursement d'une surcomplémentaire ?

La surcomplémentaire est un contrat spécifique conçu différemment des complémentaires de premier niveau. Tous les organismes complémentaires, assureurs, mutuelles et instituts de prévoyance, ne proposent pas de surcomplémentaires. Contrairement aux contrats solidaires et responsables, les surcomplémentaires peuvent exiger un questionnaire médical et imposer une limite d'âge à l'adhésion. La couverture peut concerner l'adhérent seul, ou intégrer le conjoint et/ou les enfants. Il est recommandé de faire appel aux services d'un courtier spécialisé pour sélectionner et comparer les meilleures offres du marché.

Les remboursements proposés par les surcomplémentaires sont très variables, mais une règle prévaut : plus la couverture est performante, plus la cotisation sera élevée. Sachez toutefois que la prise en charge est impossible au-delà des frais engagés : vous ne gagnerez pas d'argent avec une surcomplémentaire ! Si vous obtenez un remboursement intégral de vos dépenses, sur une consultation par exemple, après intervention de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle, votre surcomplémentaire ne vous remboursera rien.

L'ANI et la complémentaire santé collective

L'émergence des surcomplémentaires sur le marché des assurances santé coïncide avec l'application de l'ANI (Accord National Interprofessionnel). Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, doivent proposer à l'ensemble de leurs salariés une couverture santé complémentaire dans le cadre d'un contrat collectif, avec obligation pour l'employeur de financer 50% de la cotisation. La loi prévoit un panier de soins minimum, que l'entreprise peut choisir de rehausser.

Grâce à cette participation de l'employeur, toute une frange de salariés peut désormais bénéficier d'une couverture complémentaire que leurs moyens financiers ne leur permettaient pas auparavant. D'autres en revanche ont été obligés de passer d'un contrat individuel qu'ils jugeaient performant à un contrat collectif moins protecteur. Pour éviter de perdre la souscription de leurs adhérents à titre individuel, bon nombre d'organismes complémentaires leur ont ainsi proposé de transformer leur contrat en surcomplémentaire, et de renforcer ainsi le niveau de certaines garanties collectives.

L’arbitrage doit se faire en analysant les garanties de votre contrat collectif à l'aune de vos besoins réels. L’économie que vous réalisez grâce à la participation de votre employeur peut vous permettre de souscrire une surcomplémentaire sans surcoût par rapport à une souscription individuelle, afin de bénéficier d’une couverture optimale et personnalisée.

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