Mutuelle & 100% Santé : votre contrat doit être "responsable" !

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Le marché de la complémentaire santé est partagé entre les contrats dits solidaires et responsables, et les autres, ceux qui ne respectent aucun cahier des charges. La réforme du 100% Santé qui prévoit un reste à charge nul sur certains postes de soins n'est pas ouverte aux contrats non responsables. Une lacune que souhaite combler une député LREM en demandant l'ouverture du dispositif à tous les types d'assurance santé complémentaire pour que l'ensemble des assurés puissent en bénéficier.

Contrat responsable ou non responsable ?

Une complémentaire santé est un contrat d'assurance qui intervient après remboursement de la Sécurité Sociale pour supprimer ou limiter les restes à la charge de l'assuré. 95% des contrats sont dits responsables et solidaires, c'est-à-dire qu'ils respectent un cahier des charges fixé par décret, qui vient déterminer un niveau minimal de garanties et de prestations, ainsi que des plafonds de remboursement sur certains postes et sur les dépassements d'honoraires.

Un contrat responsable encourage l'assuré à respecter le parcours de soins coordonnés : hors de ce dispositif où l’assuré consulte sur indication de son médecin traitant, la mutuelle, comme on l'appelle dans le langage commun, ne peut rembourser la dépense engagée.

Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le contrat prend obligatoirement en charge le ticket modérateur sur l'ensemble des dépenses de santé remboursées par l'Assurance Maladie, c'est-à-dire la différence entre le tarif de convention appliqué à la prestation et le remboursement de la Sécurité Sociale. Le cahier des charges des contrats responsables prévoit d'autres obligations :

  • aucun remboursement des dépassements d'honoraires hors du parcours de soins coordonnés ;
  • plafonds de remboursement pour les consultations de médecins non adhérents au dispositif de maîtrise des honoraires OPTAM (ex-CAS ou contrat d'accès aux soins), à savoir au plus 100% du tarif opposable, avec une différence de remboursement au moins égale à 20% du tarif de base par rapport aux honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM ;
  • plafonds de remboursement sur certains postes (optique, aides auditives) ;
  • prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Un contrat de complémentaire santé ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1€, ni la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments. Il ne peut pas exiger de questionnaire médical à la souscription : les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.

Hors de ce cadre, les contrats de complémentaire santé sont considérés comme non responsables et écopent d'une taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) de 14% au lieu de 7%.

Mise en place de la réforme 100% pour les contrats responsables

La réforme du 100% Santé, totalement opérationnelle depuis janvier 2021, a modifié le cahier des charges des contrats responsables, les obligeant à rembourser la totalité du reste à charge sur les équipements définis dans le panier 100% :

  • les lunettes de vue (verres et monture),
  • les prothèses dentaires,
  • les aides auditives.

Les assurés couverts par un contrat responsable peuvent ainsi accéder à des prestations de qualité sur ces trois postes de soins, sans avoir aucun reste à charge.

Les contrats responsables sont par ailleurs soumis à des plafonds de remboursement sur les équipements d'optique et les prothèses auditives à tarifs libres.

Qui souscrit un contrat non responsable ?

Libres de définir leurs prestations, puisqu'ils ne sont pas encadrés juridiquement, les contrats non responsables peuvent rembourser :

  • les majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins coordonnés,
  • les franchises médicales,
  • les dépassements d'honoraires,
  • toutes les dépenses de santé.

La contrepartie de ce fonctionnement et le relèvement de la TSCA font que le coût de la cotisation est plus élevé.

Les salariés couverts par la mutuelle collective de leur entreprise peuvent être enclins à souscrire un contrat non responsable pour rehausser leur protection et celle de leurs ayants droit, également en cas de besoins de santé spécifiques qui s'accordent mal avec les limites imposées aux contrats responsables. Si les dépenses de santé sont importantes, compléter sa couverture par une surcomplémentaire peut être une solution pour éviter des restes à charge trop conséquents.

Entrent dans la catégorie des contrats non responsables les complémentaires santé qui ne prennent en charge qu'une partie des garanties imposées dans le cadre responsable (garantie hospitalisation uniquement, par exemple). Ce peut être aussi un contrat low-cost, avec une cotisation faible, qui prévoit un remboursement inférieur à celui prévu dans le cadre réglementaire.

Ouvrir la réforme 100% Santé aux contrats non responsables

Les contrats non responsables représentent environ 5% du marché de la complémentaire santé, mais ils concernent tout de même des millions d'assurés. À elles seules, les surcomplémentaires couvraient 2,4 millions de personnes en 2019 (chiffres de la Drees) et parmi ces assurés, beaucoup ignorent sans doute que leur contrat est non responsable.

Un problème dont s'inquiète la députée LREM du Finistère Annaïg Le Meur. Dans une question écrite publiée au Journal Officiel le 16 février 2021, l'élue interroge le ministre de la Santé Olivier Véran sur l'exclusion des contrats non responsables de la réforme du 100% Santé. Les formules low-cost non responsables sont "régulièrement souscrites par des personnes en situation d’invalidité, disposant de conditions améliorées de remboursement de certains soins, et disposant de revenus faibles, mais trop élevés pour souscrire à la complémentaire santé solidaire (CSS) dont le plafond maximum de ressources des bénéficiaires est de 12 193 euros par an pour une personne seule ”, explique la députée.

Nombre de ces assurés découvrent trop tard qu'ils ne peuvent bénéficier de la prise en charge intégrale de leurs lunettes ou de leurs dépenses en audiologie et en dentaire. La députée demande au gouvernement "s'il est prévu d'intégrer les complémentaires santé non responsables dans le dispositif 100 % santé, ou si les assureurs et mutuelles doivent informer leurs clients qu'ils ne sont pas concernés par ce dispositif". La réponse est toujours en attente.

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Crédit immobilier : un site dédié aux refus de prêt

Depuis plusieurs mois, des milliers de ménages voient leur rêve d'accession à la propriété avorté en raison de la problématique de l'usure. Le courtier en crédit immobilier Cafpi s'empare du phénomène et crée une plateforme destinée à recueillir l'expérience malheureuse des candidats déçus et à aider ces derniers à représenter leur dossier. Bienvenue au site "refus de prêt" que d'aucuns auraient préféré ne jamais voir au profit d'une réforme de l'usure. Près de 45% de demandes de prêt immobilier recalées La rédaction de Magnolia.fr s'est faite l'écho à maintes reprises du problème engendré par des taux d'usure 2022 en inadéquation avec la réalité du terrain. Calculés chaque trimestre par la Banque de France sur la base des TAEG moyens octroyés, et augmentés d'un tiers, les taux maximum que les banques ne doivent pas dépasser sur la durée concernée constituent un frein à l'accession au motif que la méthode de calcul opère un décalage entre le moment où les données sont récoltées et les taux d'intérêt à l'instant T. Résultat, un delta de 6 à 9 mois entre la réalité de taux proposés et leur répercussion sur l'usure. Quand les taux d'emprunt évoluent peu, l'usure est une borne nécessaire pour protéger les emprunteurs. Mais avec la hausse des taux d’emprunt en 2022 (+36 points de base rien qu’entre juin et août pour les prêts de 20 ans et plus), elle freine l'accès au crédit et génère de nombreux refus. Depuis juillet 2022, près d'une demande sur deux est retoquée par les banques. Chez certains courtiers, le taux de recalés va jusqu'à 70%, en grande partie pour cause d'usure outrepassée. Usure : utile mais inadaptée Comment rester sous une usure à 2,57% (taux pour les prêts de 20 ans ou plus) quand, avec un taux nominal à 2% voire au-delà sur 20 ans, il faut nécessairement ajouter les autres frais relatifs à l'obtention du crédit ? Aux intérêts d'emprunt, le TAEG doit agréger : les frais de dossiers la garantie (hypothèque ou caution) l'expertise éventuelle du bien l'éventuelle commission du courtier l'assurance de prêt. L'équation est compliquée voire impossible quand l'assurance emprunteur pèse trop lourd dans le TAEG (personnes avec des risques aggravés de santé, seniors, professions à risques), et ce, même si le courtier renonce à sa commission. Aujourd'hui privés d'un accès au crédit bon marché (4 points sous l'inflation), les ménages français doivent attendre un ajustement suffisant de l'usure pour emprunter à des taux qui seront demain beaucoup plus élevés. Les refusés de prêt immobilier ont leur site ! Cette situation insupportable et absurde hérisse les courtiers, qui n'ont de cesse depuis des mois d'alerter les autorités financières du désastre en marche. Leur dernière action : une manifestation devant la Banque de France mardi 20 septembre pour réclamer un relèvement significatif des taux d'usure du crédit immobilier au 1er octobre 2022 à défaut d'obtenir une réforme de l'usure. Les taux maximum légaux seront bien rehaussés au T4 2022 mais sans changement de calcul. C'est dans ce contexte tendu que le courtier Cafpi met en place un site dédié aux ménages empêchés d'emprunter et d'accéder à la propriété. Baptisée tout simplement "refus de prêt", la plateforme donne la parole aux recalés du crédit à l'habitat à cause du taux d'usure, leur permettant en quelques clics d'exprimer en ligne leur douloureuse expérience et d'alerter les pouvoirs publics, leur représentant politique local et UFC-Que Choisir de la situation. Au-delà d'être un lanceur d'alerte, le site offre un soutien à ces exclus du crédit en leur proposant des solutions pour représenter leur dossier avec succès. Plusieurs leviers peuvent être activés : faire jouer la concurrence entre les banques pour gagner quelques points sur le taux d'intérêt, réduire le coût assurance prêt immobilier en déléguant le contrat (l’assurance pèse en moyenne 30% du coût global du crédit), changer la nature et la durée du prêt (prêt à taux variable par exemple), solliciter toutes les aides potentielles (prêts aidés), créer, si le cas le permet, une SCI (Société Civile Immobilière) pour échapper à l'usure. Cette initiative illustre bien l'utilité du courtier en crédit immobilier. Alors en pleine tourmente, l'activité peut compter sur la mobilisation des intermédiaires, porte-paroles de milliers de ménages en quête d'accession, aujourd'hui empêchés non pas à cause de taux d'intérêt trop élevés mais d'un dispositif mathématique obsolète dont la seule vocation est d’être réformé.