Mutuelle & 100% Santé : votre contrat doit être "responsable" !

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Le marché de la complémentaire santé est partagé entre les contrats dits solidaires et responsables, et les autres, ceux qui ne respectent aucun cahier des charges. La réforme du 100% Santé qui prévoit un reste à charge nul sur certains postes de soins n'est pas ouverte aux contrats non responsables. Une lacune que souhaite combler une député LREM en demandant l'ouverture du dispositif à tous les types d'assurance santé complémentaire pour que l'ensemble des assurés puissent en bénéficier.

Contrat responsable ou non responsable ?

Une complémentaire santé est un contrat d'assurance qui intervient après remboursement de la Sécurité Sociale pour supprimer ou limiter les restes à la charge de l'assuré. 95% des contrats sont dits responsables et solidaires, c'est-à-dire qu'ils respectent un cahier des charges fixé par décret, qui vient déterminer un niveau minimal de garanties et de prestations, ainsi que des plafonds de remboursement sur certains postes et sur les dépassements d'honoraires.

Un contrat responsable encourage l'assuré à respecter le parcours de soins coordonnés : hors de ce dispositif où l’assuré consulte sur indication de son médecin traitant, la mutuelle, comme on l'appelle dans le langage commun, ne peut rembourser la dépense engagée.

Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le contrat prend obligatoirement en charge le ticket modérateur sur l'ensemble des dépenses de santé remboursées par l'Assurance Maladie, c'est-à-dire la différence entre le tarif de convention appliqué à la prestation et le remboursement de la Sécurité Sociale. Le cahier des charges des contrats responsables prévoit d'autres obligations :

  • aucun remboursement des dépassements d'honoraires hors du parcours de soins coordonnés ;
  • plafonds de remboursement pour les consultations de médecins non adhérents au dispositif de maîtrise des honoraires OPTAM (ex-CAS ou contrat d'accès aux soins), à savoir au plus 100% du tarif opposable, avec une différence de remboursement au moins égale à 20% du tarif de base par rapport aux honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM ;
  • plafonds de remboursement sur certains postes (optique, aides auditives) ;
  • prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Un contrat de complémentaire santé ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1€, ni la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments. Il ne peut pas exiger de questionnaire médical à la souscription : les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.

Hors de ce cadre, les contrats de complémentaire santé sont considérés comme non responsables et écopent d'une taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) de 14% au lieu de 7%.

Mise en place de la réforme 100% pour les contrats responsables

La réforme du 100% Santé, totalement opérationnelle depuis janvier 2021, a modifié le cahier des charges des contrats responsables, les obligeant à rembourser la totalité du reste à charge sur les équipements définis dans le panier 100% :

  • les lunettes de vue (verres et monture),
  • les prothèses dentaires,
  • les aides auditives.

Les assurés couverts par un contrat responsable peuvent ainsi accéder à des prestations de qualité sur ces trois postes de soins, sans avoir aucun reste à charge.

Les contrats responsables sont par ailleurs soumis à des plafonds de remboursement sur les équipements d'optique et les prothèses auditives à tarifs libres.

Qui souscrit un contrat non responsable ?

Libres de définir leurs prestations, puisqu'ils ne sont pas encadrés juridiquement, les contrats non responsables peuvent rembourser :

  • les majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins coordonnés,
  • les franchises médicales,
  • les dépassements d'honoraires,
  • toutes les dépenses de santé.

La contrepartie de ce fonctionnement et le relèvement de la TSCA font que le coût de la cotisation est plus élevé.

Les salariés couverts par la mutuelle collective de leur entreprise peuvent être enclins à souscrire un contrat non responsable pour rehausser leur protection et celle de leurs ayants droit, également en cas de besoins de santé spécifiques qui s'accordent mal avec les limites imposées aux contrats responsables. Si les dépenses de santé sont importantes, compléter sa couverture par une surcomplémentaire peut être une solution pour éviter des restes à charge trop conséquents.

Entrent dans la catégorie des contrats non responsables les complémentaires santé qui ne prennent en charge qu'une partie des garanties imposées dans le cadre responsable (garantie hospitalisation uniquement, par exemple). Ce peut être aussi un contrat low-cost, avec une cotisation faible, qui prévoit un remboursement inférieur à celui prévu dans le cadre réglementaire.

Ouvrir la réforme 100% Santé aux contrats non responsables

Les contrats non responsables représentent environ 5% du marché de la complémentaire santé, mais ils concernent tout de même des millions d'assurés. À elles seules, les surcomplémentaires couvraient 2,4 millions de personnes en 2019 (chiffres de la Drees) et parmi ces assurés, beaucoup ignorent sans doute que leur contrat est non responsable.

Un problème dont s'inquiète la députée LREM du Finistère Annaïg Le Meur. Dans une question écrite publiée au Journal Officiel le 16 février 2021, l'élue interroge le ministre de la Santé Olivier Véran sur l'exclusion des contrats non responsables de la réforme du 100% Santé. Les formules low-cost non responsables sont "régulièrement souscrites par des personnes en situation d’invalidité, disposant de conditions améliorées de remboursement de certains soins, et disposant de revenus faibles, mais trop élevés pour souscrire à la complémentaire santé solidaire (CSS) dont le plafond maximum de ressources des bénéficiaires est de 12 193 euros par an pour une personne seule ”, explique la députée.

Nombre de ces assurés découvrent trop tard qu'ils ne peuvent bénéficier de la prise en charge intégrale de leurs lunettes ou de leurs dépenses en audiologie et en dentaire. La députée demande au gouvernement "s'il est prévu d'intégrer les complémentaires santé non responsables dans le dispositif 100 % santé, ou si les assureurs et mutuelles doivent informer leurs clients qu'ils ne sont pas concernés par ce dispositif". La réponse est toujours en attente.

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Jusqu’en juillet 2022, elles empruntaient auprès de la Banque Centrale Européenne à 0%, à partir du mercredi 8 février 2023, ce taux passe à 3%, soit la cinquième augmentation en l'espace de huit mois. En janvier 2022, il était encore possible de s’endetter autour de 1% (hors assurance emprunteur et coût des sûretés) sur la durée classique de 20 ans. La barre des 2% a été franchie à l’automne dernier et les taux continuent de grimper en février 2023. Actuellement, le taux moyen sur 20 ans s’affiche à 2,80%. Un prêt de 200 000€ sur cette durée coûtait 20 749€ d’intérêts en janvier 2022, contre 61 427€ en février 2023. Critères d’emprunt en 2023 Et ce n’est pas près de l’arrêter là. Les courtiers anticipent des taux autour de 3,50% dès le printemps, et à 4% pour la fin de l’année. La solution pour obtenir son prêt immobilier en 2023 est de renforcer sa solvabilité en mobilisant davantage d’apport personnel et en ayant une épargne de précaution suffisante, nouveau critère exigé par certaines banques. Face à la crise énergétique et à l’inflation, les prêteurs veulent s’assurer que l’emprunteur peut assumer les dépenses du quotidien en perpétuelle augmentation. Actuellement, le niveau de l’apport personnel moyen se situe entre 18% et 20% du montant de l’opération, soit 60 000€. Plus vous abondez le démarrage de votre acquisition, moins vous avez besoin d’emprunter. Cela témoigne de votre engagement dans un projet qui est souvent celui d’une vie et rassure la banque sur votre capacité à épargner régulièrement. Et si vous avez un PEL (Plan Épargne Logement), vous pouvez renforcer votre indépendance vis-à-vis du prêteur. Mon PEL pour maîtriser mon endettement La question n’est pas de savoir s’il est intéressant d'ouvrir un PEL en 2023, dont le taux de rémunération est passé de 1% à 2% au 1er janvier dernier, mais de profiter de son plan pour accéder à la propriété. Créé en 1969, le PEL est un produit de placement réglementé destiné à faciliter l’accès au prêt immobilier. Au bout d’une phase d’épargne de 4 années, vous pouvez solliciter un prêt épargne logement à un taux préférentiel. Mais la baisse historique des taux d’intérêts des crédits immobiliers depuis 2016 avait oblitéré le bénéfice du PEL. Le taux de prêt PEL était fixé à 2,70% entre le 1er février 2016 et le 1er août 2016, puis à 2,20% jusqu’au 1er janvier 2023, bien au-dessus des taux du marché jusqu’à l’été dernier. Mieux valait alors conserver son épargne sur le PEL plutôt que d’utiliser ses droits à prêt. Avec la hausse continue des taux d’intérêts, ce pourrait être le retour en grâce du PEL. Tout dépend de la date à laquelle vous avez ouvert votre PEL. Vous êtes gagnant si vous avez ouvert votre PEL entre le 1er août 2016 et fin 2022 : vous pouvez bénéficier d’un taux de prêt épargne logement à 2,20% (hors assurance obligatoire). C’est nettement moins avantageux avec un PEL ouvert entre février et août 2016 (2,70%). Comment connaître le montant du prêt immobilier associé à votre PEL ? Ce montant est calculé en fonction des intérêts acquis. La plupart des banques, mais aussi les courtiers en crédit, proposent un simulateur de PEL en ligne, un outil qui vous permet d’évaluer le montant du prêt PEL selon les droits à prêt et la durée de remboursement choisie. Exemple Vous avez acquis 750€ d’intérêts sur votre PEL ouvert en septembre 2016. Vous pouvez alors emprunter au taux préférentiel de 2,20% une somme variable selon la durée de remboursement choisie : Durée de remboursement Montant maximum du prêt Mensualités Total intérêts 15 ans 24 373 € 159 € 4 264 € 14 ans 26 146 € 181 € 4 257 € 13 ans 28 190 € 208 € 4 249 € 12 ans 30 572 € 242 € 4 241 € 11 ans 33 385 € 285 € 4 233 € 10 ans 36 756 € 342 € 4 225 € 9 ans 40 869 € 417 € 4 217 € On pourrait aller ainsi jusqu’à 2 années de remboursement pour obtenir un prêt de 92 000€, qui est le plafond autorisé, mais cela n’aurait aucune pertinence compte tenu de la mensualité élevée (3 922€). Notez que vous conservez l'épargne constituée, qui peut servir d'apport personnel. Gagnant/gagnant ! Attention : vous perdez vos droits à prêt au bout de 15 ans, quelle que soit la date d'ouverture du PEL. Pour un crédit classique de 200 000€ sur 20 ans avec l’hypothèse d’un taux à 2,80%, les intérêts se montent à 61 427€. Vous sollicitez un prêt PEL de 40 869€ remboursé sur 9 ans au taux de 2,20% qui vient compléter un prêt classique de 151 131€ au taux de 2,53% sur 15 ans. Le total des intérêts des 2 prêts s’élève à 36 483€, vous économisez 24 944€. PEL et assurance emprunteur Rappelons que le prêt PEL doit être couvert par une assurance emprunteur, au même titre qu'un crédit immobilier classique. Utilisez un comparateur d’assurance prêt immobilier pour mettre les offres en concurrence et décrocher la formule la plus compétitive, souvent trois fois moins chère que l’assurance de votre banque. Le montage d’un prêt immobilier incluant un prêt PEL est complexe car divers scénarios de montant et de durée de remboursement sont possibles en fonction de votre capacité d’endettement, dans le respect d’un TAEG (Taux Annuel Effectif Global) obligatoirement sous le taux d’usure. Faites appel à un courtier pour vous aider dans cette démarche et négocier auprès des banques l’offre de crédit la plus avantageuse.

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Assurance emprunteur : premier levier pour diminuer le coût de votre prêt immobilier

Lors d’une demande de crédit immobilier, la banque va systématiquement exiger que vous soyez couvert par une assurance emprunteur. En fonction de votre profil, cette couverture est plus ou moins chère. Fort heureusement la réglementation vous autorise à mettre les offres en concurrence, afin de réduire le coût de votre crédit, parfois même de l’obtenir en restant sous l’usure. Assurance déléguée contre assurance bancaire Deux acteurs se partagent le marché de l’assurance emprunteur : les banques qui captent 87% des cotisations annuelles et les assureurs alternatifs qui récoltent les miettes. Vous y voyez une distorsion ? Vous avez raison. Les assurances de prêt immobilier proposées par les établissements bancaires sont jusqu’à trois fois plus chères que celles de la concurrence, mais ce sont les banques qui distribuent le crédit, elles sont donc en position dominante pour présenter leur produit, voire l’imposer si l’emprunteur n’est pas au fait de la réglementation. Depuis la loi Lagarde de septembre 2010, vous avez le droit de choisir librement votre contrat d’assurance emprunteur. Les banques ne peuvent plus lier l’octroi du financement à la souscription de leur propre assurance. La seule condition pour que la banque accepte une assurance externe est que cette dernière présente des garanties au moins équivalentes à celles de son contrat groupe bancaire. La réglementation a tout récemment évolué en assurance de prêt immobilier. L’entrée en application de la loi Lemoine 2022 révolutionne le marché par trois mesures phares : la possibilité de changer d’assurance emprunteur à tout moment, sans date d’échéance ni engagement minimum de souscription la suppression du questionnaire de santé pour les prêts de moins de 200 000€ remboursés avant les 60 ans de l’assuré le renforcement du droit à l’oubli pour les anciens malades du cancer. Avec la loi Lemoine, la concurrence reste toujours moins chère que les banques, alors profitez-en ! Le coût de l’assurance crédit immobilier La question du coût est centrale en assurance emprunteur, car cette couverture s’ajoute aux autres frais incompressibles exigés par la banque pour octroyer le prêt immobilier : Les intérêts exprimés par le taux nominal ou taux brut Les frais de dossier La garantie (hypothèque, privilège du prêteur de deniers ou caution). Selon le cas, sont ajoutés les frais d’expertise du bien immobilier, les frais d’ouverture et de tenue de compte, et les parts sociales si le prêt est distribué par une banque mutualiste. La commission du courtier n’est pas un coût intégré dans le TAEG (Taux Annuel Effectif Global), car le mandat de courtage relève de la seule initiative de l’emprunteur.  En moyenne, l’assurance pèse un tiers du coût global d’un crédit immobilier, soit la deuxième dépense après les intérêts. Une moyenne, c’est l’arbre qui cache la forêt. Les profils dits à risques en raison de leur âge, de leurs antécédents de santé ou de leur profession, paient leur assurance beaucoup plus cher que les emprunteurs standards. Il existe des formules d’assurance de prêt métier à risques qui prennent en compte les caractéristiques de la profession exercée, tout en appliquant une surprime sur les garanties invalidité/incapacité mises en jeu en cas d’arrêt de travail. Les fumeurs sont eux aussi discriminés en assurance emprunteur. Si la réforme introduite par la loi Lemoine supprime la sélection médicale sous certaines conditions, la déclaration fumeur ou non-fumeur reste incontournable, quelle que soit la demande. Un fumeur paie en moyenne son assurance prêt immobilier deux fois plus cher qu’un non-fumeur, mais la surprime peut aller jusqu’à 70% du taux standard. Déléguez l’assurance pour rester sous l’usure Vous avez la possibilité de maîtriser le coût de votre crédit immobilier en tirant partie de la réglementation, soit en amont avec la loi Lagarde, soit en cours de prêt avec la loi Lemoine. En négociant l’assurance emprunteur au moment de la demande de financement, vous pouvez gagner 30 à 60 points de base sur le TAEG. Énorme ! Alors que les taux continuent de grimper en février 2023, le fait de souscrire une assurance externe permet d’abaisser le TAEG significativement. C’est même souvent la seule option pour rester sous le taux d’usure et obtenir son crédit. Voici un exemple : Vous avez 45 ans, êtes non-fumeur et souhaitez emprunter 250 000€ sur 20 ans. Le taux d’intérêts s’affiche à 2,80% et viennent s’ajouter l’assurance bancaire au taux de 0,49%, les frais de dossier (1 000€) et la garantie (2 500€). Le TAEG sort à 3,83%, soit 4 points au-dessus du taux d’usure applicable (taux maximum sur 20 ans à 3,79%). En comparant les offres sur un site spécialisé en assurance emprunteur, le TAEG descend à 3,22% grâce à un taux d’assurance à 0,13%. Que ce soit lors d’une souscription initiale ou pour un changement d’assurance en cours de prêt, mettez les offres en concurrence avec un comparateur d’assurance prêt immobilier, un outil simple, rapide et gratuit qui vous donne accès aux meilleurs contrats du marché. Consultez notre dernier baromètre du pouvoir d’achat immobilier pour constater l’intérêt financier de la délégation d’assurance. Souscrire une assurance externe fait partie des astuces pour rester sous l’usure en 2023 ; c’est même la première solution pour obtenir son crédit immobilier dans une période où les taux d’intérêts n’en finissent pas de grimper.