Mutuelle & 100% Santé : votre contrat doit être "responsable" !

Le marché de la complémentaire santé est partagé entre les contrats dits solidaires et responsables, et les autres, ceux qui ne respectent aucun cahier des charges. La réforme du 100% Santé qui prévoit un reste à charge nul sur certains postes de soins n'est pas ouverte aux contrats non responsables. Une lacune que souhaite combler une député LREM en demandant l'ouverture du dispositif à tous les types d'assurance santé complémentaire pour que l'ensemble des assurés puissent en bénéficier.

Contrat responsable ou non responsable ?

Une complémentaire santé est un contrat d'assurance qui intervient après remboursement de la Sécurité Sociale pour supprimer ou limiter les restes à la charge de l'assuré. 95% des contrats sont dits responsables et solidaires, c'est-à-dire qu'ils respectent un cahier des charges fixé par décret, qui vient déterminer un niveau minimal de garanties et de prestations, ainsi que des plafonds de remboursement sur certains postes et sur les dépassements d'honoraires.

Un contrat responsable encourage l'assuré à respecter le parcours de soins coordonnés : hors de ce dispositif où l’assuré consulte sur indication de son médecin traitant, la mutuelle, comme on l'appelle dans le langage commun, ne peut rembourser la dépense engagée.

Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le contrat prend obligatoirement en charge le ticket modérateur sur l'ensemble des dépenses de santé remboursées par l'Assurance Maladie, c'est-à-dire la différence entre le tarif de convention appliqué à la prestation et le remboursement de la Sécurité Sociale. Le cahier des charges des contrats responsables prévoit d'autres obligations :

aucun remboursement des dépassements d'honoraires hors du parcours de soins coordonnés ;
plafonds de remboursement pour les consultations de médecins non adhérents au dispositif de maîtrise des honoraires OPTAM (ex-CAS ou contrat d'accès aux soins), à savoir au plus 100% du tarif opposable, avec une différence de remboursement au moins égale à 20% du tarif de base par rapport aux honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM ;
plafonds de remboursement sur certains postes (optique, aides auditives) ;
prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Un contrat de complémentaire santé ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1€, ni la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments. Il ne peut pas exiger de questionnaire médical à la souscription : les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.

Hors de ce cadre, les contrats de complémentaire santé sont considérés comme non responsables et écopent d'une taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) de 14% au lieu de 7%.

Mise en place de la réforme 100% pour les contrats responsables

La réforme du 100% Santé, totalement opérationnelle depuis janvier 2021, a modifié le cahier des charges des contrats responsables, les obligeant à rembourser la totalité du reste à charge sur les équipements définis dans le panier 100% :

les lunettes de vue (verres et monture),
les prothèses dentaires,
les aides auditives.

Les assurés couverts par un contrat responsable peuvent ainsi accéder à des prestations de qualité sur ces trois postes de soins, sans avoir aucun reste à charge.

Les contrats responsables sont par ailleurs soumis à des plafonds de remboursement sur les équipements d'optique et les prothèses auditives à tarifs libres.

Qui souscrit un contrat non responsable ?

Libres de définir leurs prestations, puisqu'ils ne sont pas encadrés juridiquement, les contrats non responsables peuvent rembourser :

les majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins coordonnés,
les franchises médicales,
les dépassements d'honoraires,
toutes les dépenses de santé.

La contrepartie de ce fonctionnement et le relèvement de la TSCA font que le coût de la cotisation est plus élevé.

Les salariés couverts par la mutuelle collective de leur entreprise peuvent être enclins à souscrire un contrat non responsable pour rehausser leur protection et celle de leurs ayants droit, également en cas de besoins de santé spécifiques qui s'accordent mal avec les limites imposées aux contrats responsables. Si les dépenses de santé sont importantes, compléter sa couverture par une surcomplémentaire peut être une solution pour éviter des restes à charge trop conséquents.

Entrent dans la catégorie des contrats non responsables les complémentaires santé qui ne prennent en charge qu'une partie des garanties imposées dans le cadre responsable (garantie hospitalisation uniquement, par exemple). Ce peut être aussi un contrat low-cost, avec une cotisation faible, qui prévoit un remboursement inférieur à celui prévu dans le cadre réglementaire.

Ouvrir la réforme 100% Santé aux contrats non responsables

Les contrats non responsables représentent environ 5% du marché de la complémentaire santé, mais ils concernent tout de même des millions d'assurés. À elles seules, les surcomplémentaires couvraient 2,4 millions de personnes en 2019 (chiffres de la Drees) et parmi ces assurés, beaucoup ignorent sans doute que leur contrat est non responsable.

Un problème dont s'inquiète la députée LREM du Finistère Annaïg Le Meur. Dans une question écrite publiée au Journal Officiel le 16 février 2021, l'élue interroge le ministre de la Santé Olivier Véran sur l'exclusion des contrats non responsables de la réforme du 100% Santé. Les formules low-cost non responsables sont "régulièrement souscrites par des personnes en situation d’invalidité, disposant de conditions améliorées de remboursement de certains soins, et disposant de revenus faibles, mais trop élevés pour souscrire à la complémentaire santé solidaire (CSS) dont le plafond maximum de ressources des bénéficiaires est de 12 193 euros par an pour une personne seule ”, explique la députée.

Nombre de ces assurés découvrent trop tard qu'ils ne peuvent bénéficier de la prise en charge intégrale de leurs lunettes ou de leurs dépenses en audiologie et en dentaire. La députée demande au gouvernement "s'il est prévu d'intégrer les complémentaires santé non responsables dans le dispositif 100 % santé, ou si les assureurs et mutuelles doivent informer leurs clients qu'ils ne sont pas concernés par ce dispositif". La réponse est toujours en attente.

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Assurance de prêt immobilier : j’économise en 2023 grâce à la loi Lemoine

Depuis le 1er juin 2022, l’assurance de prêt immobilier est devenue la seule assurance résiliable à tout moment, sans attendre la date d’échéance et sans engagement minimum de souscription. Ce droit offert par la loi Lemoine est une formidable opportunité à saisir pour réaliser d’importantes économies et préserver son pouvoir d’achat dans une période où l’inflation compresse le budget des ménages. N’attendez plus pour changer d’assurance emprunteur ! Grâce au courtier Magnolia.fr, c’est simple et rapide. Quelle est la meilleure assurance pour un prêt immobilier ? La souscription à l’assurance emprunteur est incontournable dans le cadre d’un prêt immobilier. Bien qu’elle ne relève d’aucune obligation légale, la banque va l’exiger pour sécuriser les sommes prêtées jusqu’au terme du crédit en cas de défaillance de l’emprunteur (décès, invalidité, incapacité pour arrêt de travail, voire perte d’emploi). Vous bénéficiez du libre choix du contrat d’assurance emprunteur depuis l’entrée en vigueur en septembre 2010 de la loi Lagarde. Malheureusement, ce droit fondamental pour l'emprunteur peine à s’exercer par réticence des banques à accepter la délégation d’assurance, par manque d’information des intéressés et par crainte de ces derniers de compromettre l’octroi du financement de leur projet immobilier. Résultat, environ 85% des emprunteurs immobiliers souscrivent à l’assurance du prêteur au détriment de leur intérêt financier : les offres externes sont jusqu’à trois fois moins chères que les contrats groupe bancaires. Pour tenter de rectifier ce déséquilibre, le législateur a adopté la loi Lemoine en février 2022, un texte révolutionnaire qui bouleverse le marché de l’assurance de prêt immobilier en renforçant les droits des emprunteurs. Il est possible de sécuriser son prêt immobilier avec l’assurance de son choix, même une fois signée l’offre de prêt. 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La loi Lemoine fête donc sa première année et force est de constater l’engouement qu’elle suscite chez les emprunteurs : depuis son entrée en vigueur, les demandes de substitution ont été multipliées par trois. Comment changer d’assurance emprunteur ? Avant d’envoyer votre lettre de résiliation assurance de prêt à la banque, accompagnée du nouveau contrat, mettez les offres en concurrence via un comparateur d’assurance de prêt immobilier. Cet outil rapide et gratuit vous donne accès aux meilleurs contrats alternatifs du marché. Grâce à la fiche standardisée d’information remise par votre banque lors de votre demande de prêt, vous confrontez le contrat groupe bancaire aux différents contrats individuels. Pour sélectionner la formule la plus compétitive adaptée à vos besoins, faites-vous aider par un courtier en assurance de prêt immobilier. Cet expert vous permettra de mieux appréhender l’étendue des garanties, d’en comprendre les subtilités, et de choisir le contrat adéquat en phase avec les exigences de la banque. La banque peut-elle refuser le changement d’assurance emprunteur ? Le seul et unique motif pour lequel la banque peut vous refuser le bénéfice de la délégation d’assurance est le non-respect de l’équivalence de niveau de garanties. Le nouveau contrat doit légalement présenter des garanties au moins équivalentes à celles de l’ancien. Vous pouvez plus facilement vous conformer à cette obligation inscrite dans la réglementation en sollicitant les services d’un courtier. La loi Lemoine oblige par ailleurs la banque à formuler sa réponse dans les 10 jours ouvrés et à motiver tout refus d’assurance emprunteur par écrit de manière exhaustive. Cela signifie que la banque doit détailler explicitement les raisons pour lesquelles le contrat n’affiche pas une équivalence de garanties. 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