Portabilité mutuelle après décès du conjoint : comment ça fonctionne ?


Vous êtes ayant droit sur le contrat de mutuelle d’entreprise de votre conjoint qui vient de décéder. Saviez-vous que la loi Evin, promulguée en 1989, prévoit ce qu’on appelle portabilité de mutuelle pour protéger les ayants droit dans ce contexte ? Découvrez dans cet article tout ce que vous devez savoir sur les liens entre la loi Evin et la mutuelle d’entreprise après le décès d’un conjoint salarié.

Qu’est-ce que la portabilité d’une mutuelle ?

L’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale définit la portabilité d'une mutuelle comme un dispositif social, qui permet à un salarié de maintenir sa couverture santé ou sa prévoyance après son départ de l’entreprise. Ainsi, il continue de bénéficier des garanties de la complémentaire santé de l’entreprise après rupture de contrat. On dit aussi maintien des droits ou portabilité des droits pour faire référence à la portabilité d’une mutuelle.

Que faut-il savoir sur la portabilité des droits ?

La portabilité des droits est devenue une obligation légale pour toutes les entreprises depuis le 1er juin 2015. Cela signifie que les employeurs ont désormais l'obligation de :

  • Informer clairement leurs salariés sur le dispositif de portabilité des droits, ses modalités et sa durée. 
  • Cette information doit être délivrée par écrit et peut prendre la forme d'une notice spécifique ou d'une mention dans le certificat de travail remis au salarié à la fin de son contrat. 

Qui sont concernés par la portabilité d’une mutuelle ?

La loi Evin ou loi 89-1009, adoptée le 31 décembre 1989, aborde la portabilité des mutuelles santés collectives. L’article 4 mentionne précisément les personnes concernées par ce maintien de droits. Cet article stipule que les personnes suivantes continuent de bénéficier de la complémentaire santé à la rupture du contrat du salarié : 

  • les ayants droit couverts par le contrat de complémentaire santé d’entreprise ;
  • les anciens salariés titulaires d’une pension de retraite, d’une rente d’invalidité ou d’incapacité ;
  • les bénéficiaires des allocations chômage.

Quand la notion de portabilité s’applique-t-elle aux ayants droit ?

Le décès équivaut à un départ de l’entreprise. En ce sens, il suppose d'appliquer la portabilité pour les bénéficiaires du contrat.

Les ayants droit désignent : 

  • le conjoint, le concubin, le partenaire de PCAS ;
  • les enfants : ceux du salarié, ceux du partenaire ou des 2 ensembles ; 
  • toute autre personne à la charge du salarié : accepté selon des conditions spécifiques comme la possession de carte d’invalidité. 

Ces bénéficiaires continuent d’être couverts par la mutuelle de l’entreprise du défunt. Toutefois, le maintien des droits à la complémentaire santé concerne uniquement les personnes inscrites au contrat avant le décès. En effet, il n’est plus possible d’inscrire de nouveaux bénéficiaires après la mort du salarié. 

Pendant combien de temps les ayants droit bénéficient-ils de la portabilité ?

La portabilité de la mutuelle est limitée dans le temps, conformément aux règlements relatifs au maintien des droits. Les bénéficiaires accèdent aux garanties du contrat pendant 12 mois au minimum, à compter du jour de décès. Passé ce délai, les ayants droits peuvent poursuivre le contrat, mais en payant les cotisations.

Pendant cette période, la prise en charge des frais de santé se poursuit : consultations, médicaments, hospitalisation, etc. En revanche, les garanties de prévoyance sont exclues de ce maintien.

Bon à savoir : La portabilité n’est pas obligatoire et les bénéficiaires peuvent renoncer à leurs droits.

Quel délai pour les ayants droit pour demander la portabilité ?

Les ayants droit d'un salarié décédé disposent d'un délai de 6 mois à compter du décès pour demander le maintien de sa couverture complémentaire santé et prévoyance. 

Attention : Ce délai est strict, autrement dit, au-delà de cette limite, il est certain que la demande sera refusée.

Après la portabilité : Qui paie la cotisation de la mutuelle et combien cela coûte ?

Les bénéficiaires de la portabilité, désirant poursuivre le contrat de la mutuelle, vont cotiser comme tous les autres membres, passé le délai de la portabilité. Il revient à la mutuelle de mettre au point les démarches pour évaluer la cotisation. Cette dernière sera entièrement à la charge de l'intéressé. Son montant ne peut, toutefois, excéder les limites fixées par la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et ses décrets d'application.

Quelles démarches pour demander la portabilité de la mutuelle ?

Les ayants droit d’un salarié décédé n’accèdent pas systématiquement au maintien des droits de la couverture santé. La mise en place de la portabilité suit les étapes suivantes :

  • Les bénéficiaires informent l’employeur du défunt de leur décision de continuer à être couverts par la mutuelle dans les 6 mois après le décès du salarié.
  • L’employeur informe la mutuelle.
  • L’organisme de complémentaire santé dispose de deux mois pour mettre en place la portabilité du contrat de mutuelle.

Que couvre le contrat maintenu lors de la portabilité ?

Le contrat proposé aux ayants droit d'un salarié décédé offre les mêmes garanties en matière de santé et de protection sociale que celles dont ils bénéficient avant le décès du conjoint.

Autrement dit, les ayants droit bénéficient : 

  • des mêmes prestations : consultation, frais de pharmacie, hospitalisation, frais dentaires, optiques, médecine douce, etc.
  • du même niveau de garantie : 100 % du tarif conventionnel, 150 %, 200 %, etc.
  • des différents services : tiers-payant. 

En revanche, les garanties de prévoyance sont exclues de ce maintien. Les garanties de prévoyance sont les dispositions prévues dans un contrat d'assurance qui visent à protéger l'assuré ou ses proches en cas d'événements tels que le décès, l'invalidité ou l'incapacité de travail. Ces garanties peuvent prendre la forme de prestations financières versées en cas de survenance de ces événements, comme par exemple en cas de décès de l'assuré, un capital décès attribué aux bénéficiaires désignés,  ou, en cas d'invalidité permanente partielle ou totale, une rente d'invalidité versée à l'assuré.

Quand prend effet le contrat de portabilité ?

Les garanties maintenues avec le nouveau contrat couvrant les ayants droit prennent effet au lendemain de la demande de portabilité. L’organisme de mutuelle ne procède à aucun examen du dossier ni à un questionnaire médical.

Quelles solutions en fin de droit à la portabilité ?

Au terme de la portabilité, les bénéficiaires souscrivent un nouveau contrat de complémentaire santé. Ils peuvent choisir le même contrat ou changer de mutuelle.

Le conjoint survivant n'est pas tenu de souscrire au maintien de la mutuelle. Il peut y renoncer à tout moment et souscrire une nouvelle mutuelle à titre individuel.

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