Prise en charge EHPAD par la mutuelle : conditions, démarches, prix et remboursements

Lorsque vient le moment d'entrer en EHPAD ou de prendre en charge un proche âgé dans une maison de retraite, les frais associés peuvent être importants, s'agissant d'une prise en charge complète et des soins quotidiens. Même si les EHPAD sont en partie financés par l’État, les Départements et la Sécurité sociale, une partie des frais reste à la charge des résidents. Votre mutuelle reste donc toujours utile pour soulager vos dépenses. Conditions requises, démarches à suivre, prix associés et remboursements possibles, nous vous proposons quelques conseils avec toutes les informations nécessaires pour choisir la meilleure mutuelle qui sera vous accompagner dans cette nouvelle étape de vie.

Qu'est-ce qu'un EHPAD et pourquoi la prise en charge en maison de retraite est importante ?

Un EHPAD est un Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes. Il s'agit d'un lieu spécialisé dans l'accueil des personnes âgées en perte d'autonomie. Pour entrer en EHPAD, vous devez remplir les conditions suivantes, avoir :

• au moins 60 ans.
• besoin de soins réguliers
• d'aide pour réaliser les gestes de la vie quotidienne
• un état de santé ou une perte d'autonomie qui nécessite une prise en charge adaptée.

L'admission ou l'hospitalisation en EHPAD se fait généralement après une évaluation de l'état de santé et des besoins du futur résident. Posez vos questions sur l'organisation quotidienne, les équipes, les services inclus, les prestations possibles et les tarifs.

Vous devrez compléter un dossier d'admissions contenant des informations administratives et médicales. L'établissement pourra ainsi vérifier que son infrastructure et son personnel peuvent répondre à vos besoins. Il vous sera alors communiqué le règlement intérieur et des consignes de vie en collectivité.

La prise en charge d'un proche dans un EHPAD est importante, car cela garantit leur bien-être, leur sécurité et leur accompagnement au quotidien.

Le prix d'un EHPAD

Le prix médian d'un Ehpad s'élève à 2179,80 € par mois en 2024 pour une chambre simple (Source : FINESS, Portail PA, CNSA). Les tarifs des EHPAD varient en fonction de plusieurs facteurs :

• établissement public ou privé
• séjour permanent ou temporaire
• emplacement géographique
• services proposés
• niveau de confort

Le principal élément à prendre en compte est le tarif journalier, qui couvre les frais d'hébergement, de restauration, de soins et d'accompagnement. Certains EHPAD proposent également des forfaits comprenant des prestations supplémentaires, telles que des activités de loisirs ou des services de blanchisserie. Renseignez-vous auprès des EHPAD près de chez vous ou utilisez des comparateurs en ligne pour trouver la prise en charge la plus adaptée à votre budget et vos besoins.

Le montant des aides de l'État en EHPAD

L'État propose des aides financières pour réduire le reste à charge en EHPAD :

L'Aide Sociale à l'Hébergement (ASH) 

Elle peut couvrir tout ou partie des frais d'hébergement en fonction des revenus et du patrimoine de la personne âgée. Cette aide est attribuée par le conseil départemental. La personne âgée bénéficiant de l'ASH doit reverser 90 % de ses revenus à l'établissement, laissant 10 % à sa disposition, avec un minimum de 115 euros par mois. La demande d'ASH doit être effectuée auprès du Centre Communal d'Action Sociale (CCAS) ou en mairie. Elle est évaluée en fonction des revenus, du patrimoine du demandeur, des aides déjà perçues et de la capacité de participation des obligés alimentaires.

Une réduction d'impôt

Sur le montant des forfaits d'hébergement et de dépendance pour les résidents imposables. La réduction d'impôt est égale à 25 % des sommes réellement dépensées pour l'hébergement et la dépendance au cours de l'année, avec un plafond de 10 000 euros par an et par personne hébergée. Cela signifie que la réduction d'impôt ne peut dépasser 2 500 euros par personne hébergée. Si le montant de la réduction d'impôt est supérieur à l'impôt à payer, il ne peut pas y avoir de remboursement. La réduction d'impôt vient en déduction de l'impôt calculé selon le barème progressif.

L'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)

C'est une aide financière pour les personnes âgées de 60 ans et plus en perte d'autonomie. Une évaluation des besoins est réalisée par un professionnel du conseil départemental. Elle détermine le niveau de perte d'autonomie de la personne âgée, selon le GIR (Groupe Iso-Ressources). Le montant mensuel de l'APA est défini en fonction du niveau de dépendance évalué et des revenus de la personne. Au-delà d'un certain niveau de revenus, une participation progressive peut être demandée. Il n'y a pas de plafond de ressources pour bénéficier de l'APA, mais certains revenus ne sont pas cumulables avec cette aide.

L'Aide Personnalisée au Logement (APL)  

Le montant de l'APL varie en fonction de plusieurs critères, notamment les revenus du bénéficiaire, la zone géographique de l'EHPAD et le montant du loyer.

La prise en charge de l'EHPAD par la Sécurité sociale

L'Assurance Maladie couvre une partie des dépenses liées aux consultations médicales, aux médicaments, aux examens biologiques et aux soins infirmiers. 

Cependant, certaines dépenses ne sont pas entièrement prises en charge par l'Assurance Maladie :

• les frais d'appareillage,
• les consultations de médecine douce,
• les cures thermales,
• les équipements médicaux
• les dépassements d'honoraires

Pour couvrir ces dépenses, il est souvent nécessaire de souscrire à une mutuelle complémentaire santé spécifiquement conçue pour la prise en charge en EHPAD.

Est-ce que les mutuelles prennent en charge les EHPAD ?

Les mutuelles peuvent prendre en charge certains frais liés à un séjour en EHPAD. En tant que complément à l'Assurance Maladie, une mutuelle peut offrir une couverture pour les dépenses de santé non prises en charge, que nous venons de citer dans le paragraphe précédent. Les mutuelles peuvent également prendre en charge les frais dentaires, optiques et auditifs, qui sont habituellement nécessaires pour les résidents en EHPAD.

Cependant, toutes les mutuelles ne prennent pas en charge le remboursement de tous les frais médicaux et du loyer en EHPAD. Les aides citées précédemment peuvent vous aider à réduire le coût associé à votre prise en charge en maison de retraite.

Utilisez les comparateurs de mutuelle pour trouver la plus adaptée

Doit-on garder sa mutuelle en EHPAD ?

Différentes maladies sont directement liées au processus de vieillissement et nécessitent des soins réguliers ou un accompagnement quotidien pour les personnes âgées. Ne sous-estimez pas les coûts liés à la prise en charge médicale, y compris après l'installation. Nous vous conseillons donc de maintenir une complémentaire santé ou de souscrire à une mutuelle spécifique EHPAD afin de bénéficier d'une couverture efficace pour les frais de santé suivants :

• Les éventuels dépassements d'honoraires 
• Le ticket modérateur 
• Les frais d'appareillage ou de diagnostic pour les domaines de l'audition, de la dentition ou de la vision 
• Les consultations de médecine douce 
• Les cures thermales 
• Les équipements médicaux tels que les béquilles, les déambulateurs, les fauteuils roulants, etc.

Les prestations proposées par les complémentaires santé ou les mutuelles peuvent varier en fonction des contrats. Les besoins d'un résident en EHPAD étant spécifiques, votre mutuelle ne correspond peut-être plus à vos nouveaux besoins. Certaines dépenses peuvent être particulièrement élevées, surtout les consultations auprès de spécialistes, notamment avec des dépassements d’honoraires. La mutuelle spécialisée pour les EHPAD est alors indispensable.

Les conditions de prise en charge d'un EHPAD par la mutuelle

Pour bénéficier de la prise en charge d'un EHPAD par votre mutuelle, certaines conditions doivent être remplies. Ces conditions peuvent varier selon les contrats de mutuelle, mais généralement, elles incluent des critères d'âge, de dépendance et parfois de ressources. 

Quelle mutuelle pour un senior en EHPAD

Les remboursements possibles par la mutuelle : quelles sont les garanties à vérifier ?

Les garanties à vérifier dans votre contrat de mutuelle incluent la prise en charge des frais d'hébergement, de restauration, de soins médicaux, de médicaments et d'accompagnement. Il est également important de vérifier les plafonds de remboursement et les éventuelles exclusions de garantie. N'hésitez pas à contacter votre mutuelle pour obtenir des informations précises sur les remboursements possibles et à comparer les offres du marché.

Comment choisir la meilleure mutuelle pour la prise en charge EHPAD ?

De nos jours, il est très simple de comparer des dizaines d'offres en simultané grâce aux comparateurs en ligne. Il ne s'agit pas de trouver la mutuelle la moins chère à tout prix, mais de trouver la mutuelle proposant les garanties dont vous avez besoin au meilleur prix. En effet, avec l'avancée en âge, il est courant de faire face à une augmentation des problèmes de santé. C'est pourquoi anticiper le choix de garanties dont vous n'avez pas besoin à l'heure actuelle peut s'avérer stratégique.

• Vérifiez que la mutuelle propose des garanties essentielles pour les soins médicaux liés à l'âge.
• Assurez-vous également que la mutuelle propose une prise en charge des frais liés à l'hébergement en EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes).
• Examinez attentivement les montants de remboursement proposés par la mutuelle pour chaque type de dépense de santé. Plus le taux de remboursement est élevé, moins vous aurez de reste à charge.
• Prenez aussi en considération les éventuels délais de carence, c'est-à-dire la période pendant laquelle vous ne pourrez pas bénéficier de certaines garanties après la souscription du contrat.
• Renseignez-vous sur les services d'assistance spécifiques aux personnes âgées

Les démarches à effectuer pour bénéficier de la prise en charge de la mutuelle

Pour bénéficier de la prise en charge d'un EHPAD par votre mutuelle, vous devrez suivre certaines démarches :

1. demande d'admission auprès de l'EHPAD choisi
2. constitution d'un dossier : justificatifs d'identité, attestations de dépendance, justificatifs de ressources.
3. évaluation de la mutuelle