Garanties mutuelle

Une mutuelle est un contrat de complémentaire santé qui repose sur diverses garanties. Ces dernières expriment les prestations proposées, et sont assorties chacune d’un niveau de remboursement. Les garanties font également l’objet d’un encadrement réglementaire relatif aux contrats responsables. Voici quelles sont les différentes garanties d’une mutuelle santé et les conseils pour bien les appréhender. 

Qu’est-ce qu’une garantie de mutuelle santé ?

Une complémentaire santé est un contrat visant à couvrir les dépenses médicales qui sont partiellement ou non prises en charge par l'Assurance maladie obligatoire en cas de maladie, d'accident ou de maternité. Ce contrat peut être souscrit soit individuellement en s'adressant directement à un organisme spécialisé (mutuelles, entreprises d'assurance, institutions de prévoyance), soit en adhérant à un contrat collectif à adhésion obligatoire proposé par l'employeur ou une association. De manière abusive, on parle de mutuelle, quel que soit l’organisme auprès duquel est souscrit le contrat.

Une garantie de mutuelle santé constitue la prestation proposée par le contrat pour les dépenses médicales qui ne sont pas couvertes par l'Assurance maladie obligatoire. Cela inclut généralement le remboursement du ticket modérateur, qui est la part des frais médicaux restant à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie. La garantie de mutuelle santé peut également englober les dépassements d'honoraires, qui sont les frais supplémentaires facturés par les professionnels de santé au-delà des tarifs conventionnés.

Quelles sont les garanties de mutuelle santé ?

Les garanties d'une assurance ou mutuelle santé varient en fonction du contrat souscrit et des besoins spécifiques de l'assuré. Cependant, voici une liste des garanties courantes que l'on retrouve généralement dans les contrats de complémentaire santé :

1.     Remboursement des frais d'hospitalisation : cette garantie couvre les frais liés à une hospitalisation, tels que les honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, les frais de séjour en chambre individuelle, les frais de bloc opératoire, etc.
2.     Remboursement des soins dentaires et optiques : de nombreuses mutuelles proposent une couverture pour les frais dentaires (consultations, soins, prothèses dentaires) et les frais optiques (verres correcteurs, montures de lunettes, lentilles de contact).
3.     Prise en charge des soins courants : cette garantie concerne le remboursement des frais liés aux soins médicaux de routine tels que les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, les frais de pharmacie, les analyses biologiques et l’imagerie médicale, les soins effectués par un auxiliaire médical, etc.
4.     Prise en charge des dépassements d'honoraires : certaines assurances santé couvrent les frais supplémentaires facturés par les professionnels de santé au-delà des tarifs de remboursement de l'Assurance maladie. Cela permet à l'assuré de bénéficier de soins chez des médecins ou spécialistes pratiquant des honoraires plus élevés que ceux fixés par la Sécurité sociale.
5.     Couverture des soins préventifs et de bien-être : certains contrats incluent des garanties pour les soins préventifs comme les vaccinations, les dépistages de maladies, les séances de médecine douce (ostéopathie, chiropractie, acupuncture), ainsi que des services de bien-être (séances de relaxation, coaching santé, etc.).
6.     Assistance et services complémentaires : en plus des remboursements des frais de santé, certaines mutuelles offrent des services d'assistance tels que la téléconsultation médicale, la prise en charge des frais de rapatriement en cas d'urgence à l'étranger, des conseils médicaux par téléphone, l’aide juridique, etc.

Il est important de noter que les garanties et les niveaux de remboursement peuvent varier d'un contrat à l'autre, il est donc essentiel de bien comparer les différentes offres avant de souscrire une assurance ou mutuelle santé.

Comprendre les garanties de mutuelle

La couverture offerte par votre mutuelle santé est déterminée par le contrat que vous avez souscrit et les garanties incluses. Les remboursements de vos frais de santé dépendent de ces garanties, il est donc essentiel d’en comprendre l’étendue pour éviter les mauvaises surprises.

 Le contrat rembourse toujours le ticket modérateur, qui représente la différence entre le montant des honoraires médicaux aux tarifs conventionnés et le remboursement de l'Assurance maladie. Chaque garantie peut alors être renforcée par un niveau de remboursement supérieur selon votre budget et vos besoins de santé.

Le tableau des garanties revêt une grande importance : il spécifie le niveau de prise en charge ainsi que les conditions relatives à chaque type de soin prévu dans le contrat, dans la mesure des dépenses engagées.

Tableau des garanties

Ce tableau est organisé par grands postes de dépenses :

• Hospitalisation
• Soins courants : consultations de médecins généralistes et spécialistes, auxiliaires médicaux, pharmacie, analyses biologiques, imagerie médicale
• Optique
• Dentaire
• Audiologie

Chaque grand poste se décompose en plusieurs sous-rubriques, par exemple honoraires médicaux et honoraires paramédicaux pour la garantie des soins courants. Chaque sous-rubrique va détailler le niveau de prise en charge selon la prestation (exemple : médecins adhérents à l’OPTAM, médecins non adhérents à l’OPTAM).

Ce tableau présente plusieurs colonnes correspondant aux différentes formules proposées. Chacune de ces formules offre des niveaux de garanties variés afin de vous permettre d'adapter votre couverture santé à vos besoins spécifiques. La colonne de gauche indique les différentes catégories de dépenses de santé. Au centre sont spécifiés les niveaux de prise en charge, exprimés en pourcentage par rapport à la base de remboursement ou en euros.

Ces libellés sont communs à tous les contrats afin de faciliter leur comparaison. Suite à l'Accord du 14 février 2019 visant à améliorer la lisibilité des garanties des complémentaires santé, l'UNOCAM et ses fédérations membres (la Fédération nationale de la Mutualité Française, la FFA et le CTIP) ont développé des outils pédagogiques afin de rendre la lecture des contrats de complémentaire santé plus accessible et compréhensible.

Expression des garanties

La prise en charge est en pourcentages suivis de BR pour Base de Remboursement ou BRSS ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, ou alors sous forme de forfait en euros.

• Garanties en BRSS

Les frais de santé qui font l’objet d’un remboursement de l’Assurance maladie bénéficient d’une prise en charge complémentaire exprimée par la mutuelle en pourcentage : 100%, 200%, 300%, etc. Cela peut inclure ou exclure le remboursement de la Sécu : le contrat doit le préciser clairement par des exemples chiffrés de remboursement. La prise en charge de la part complémentaire est toujours limitée à la dépense engagée.

Exemple avec une consultation chez un spécialiste non adhérent à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), c’est-à-dire à honoraires libres, dans le respect du parcours de soins coordonnés (vous êtes orienté au préalable par votre médecin traitant) :

• Coût consultation : 65€
• BRSS : 23€
• Taux de remboursement : 70%
• Montant remboursé par la Sécu : 15,10€
• Reste à charge après remboursement Sécu : 49,90€
• Remboursement mutuelle à 200% incluant le remboursement de la Sécu : 130% de 23€, soit 30% qui est le ticket modérateur 5,9€ (7,9€ - participation forfaitaire de 2€) + 100% de 23€ = 28,9€
• Reste à charge final : 65€ - 28,9€ = 36,1€

 Même exemple excluant cette fois le remboursement de la Sécu :

• 200% sur la base du tarif BRSS, soit 2 x 23€ = 46€
• Reste à charge final : 19€

Les garanties sont exprimées en pourcentage, parce que vous êtes couvert pour de nombreux actes qui n’ont pas la même BRSS.

• Garanties exprimées en euros

Pour les postes de soins mal remboursés par l’Assurance maladie ou qui ne bénéficient d’aucune prise en charge du régime général, la prestation est exprimée en euros. C’est le cas notamment des frais d’optique, des prothèses dentaires, des aides auditives, des médecines douces et des cures thermales. Le forfait est généralement annuel. Pour les médecines douces, la prestation est souvent limitée à un nombre de séances par an, avec un tarif plafonné par séance.

 Bien comprendre les garanties et le fonctionnement du tableau est important, car cela vous permet de comparer les offres de mutuelle santé en toute objectivité. Au-delà des garanties, soyez vigilant quant à d’autres éléments contractuels comme :

• les conditions tarifaires pour vos ayants droit (conjoint, enfants) dans le cadre d’un contrat « famille »
• les délais de carence éventuels sur certains types de soins (exemple hospitalisation sauf intervention d’urgence)
• les éventuelles exclusions
• les modalités de souscription, de renouvellement et de résiliation.

Il est possible de souscrire une mutuelle santé délai de carence afin de bénéficier d’une prise en charge immédiate. La cotisation est plus élevée. Il s’agit d’arbitrer entre le coût de la mutuelle et le reste à charge si vous n’êtes pas couvert par le contrat.

Quelles sont les garanties obligatoires des mutuelles responsables ?

Le marché de la complémentaire santé est vaste et très concurrentiel. Il est partagé entre les contrats dits solidaires et responsables, soit 95% des offres, et les autres. Les seconds ne sont pas réglementés, contrairement aux premiers qui doivent respecter un cahier des charges présentant un panier de soins minimum et des plafonnements de remboursement.

La mutuelle responsable vous incite à respecter le parcours de soins coordonnés et n’a pas le droit de conditionner la souscription à un questionnaire de santé. Le contrat doit remplir les critères suivants :

• Prendre en charge intégralement le ticket modérateur pour tous les actes médicaux, à l'exception des médicaments à 30% ou 15%, de l'homéopathie et des cures thermales.
• Assumer entièrement le forfait journalier hospitalier (20€/jour) sans restriction de durée (à l'exception des établissements médico-sociaux).
• Prévoir la prise en charge d'un équipement optique (deux verres et une monture) tous les 24 mois, réduits à 12 mois pour les mineurs ou en cas d'évolution avérée de la vue.
• Couvrir, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des frais relatifs aux équipements optiques (deux verres et une monture) remboursés par l'Assurance Maladie Obligatoire, dans le respect des limites réglementaires établies.
• Prendre en charge, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des frais dentaires prothétiques et d'orthopédie dentofaciale remboursés par l'Assurance Maladie Obligatoire.
• Prendre en charge, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des frais liés aux aides auditives remboursées par l'Assurance Maladie Obligatoire.
• Assurer le mécanisme du tiers payant aux bénéficiaires des garanties, au moins jusqu'à concurrence du ticket modérateur.
• En cas de prise en charge des dépassements d'honoraires : rembourser intégralement ces dépassements pour les médecins adhérant à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO), sans restriction et conformément aux modalités du contrat.
• Si le contrat prend en charge les dépassements d'honoraires pour les médecins non adhérant à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO : rembourser jusqu'à concurrence de 100 % de la base de remboursement (BR) et du montant pris en charge pour les dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, minoré de 20 % de la BR.
• Application de la réforme 100% qui prévoit le remboursement intégral des lunettes de vue, des prothèses dentaires et des aides auditives sélectionnées dans le premier panier à zéro reste à charge.
• Prise en charge de 2 actes de prévention par an : détartrage dentaire, dépistage des troubles de l’audition, vaccinations, dépistage de l’hépatite B, etc.

La mutuelle responsable ne prend jamais en charge les dépenses suivantes :

• La participation forfaitaire de 2 € pour les actes médicaux et les consultations chez un médecin ou dans un établissement de santé ;
• La franchise médicale de 1 € pour les médicaments et les actes paramédicaux, ainsi que de 4 € pour les transports en ambulance ;
• La majoration de la participation de l'assuré en cas de consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés, entraînant une réduction du taux de remboursement de l'Assurance maladie de 70 % à 30 % ;
• Les dépassements d'honoraires en dehors du parcours de soins coordonnés, à l'exception des consultations chez les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues.

En contrepartie du respect de ces critères, la mutuelle responsable bénéficie d’une fiscalité réduite (Taxe de Solidarité Additionnelle à 13,27% au lieu de 20,27%).

Via des renforts de garanties, votre mutuelle responsable propose divers niveaux de remboursement qui vont au-delà du panier minimum : remboursement des cures thermales, des médecines douces, assistance juridique, remboursement des soins hors nomenclature comme les implants dentaires et la chirurgie réfractive de l’œil, garantie de prévoyance.

Quel est le coût des garanties d’une mutuelle santé ?

Le prix d’une mutuelle santé dépend de plusieurs éléments : votre âge, votre lieu de résidence et le niveau des garanties. La cotisation oscille entre 30€ et 100€ par mois et par assuré pour une mutuelle d’un niveau moyen sur les postes essentiels (hospitalisation, soins courants, optique, dentaire). Un senior paiera plus cher qu’un étudiant à niveau de remboursement équivalent en raison des risques liés à l’âge. Entre une mutuelle avec des garanties minimales et une mutuelle haut de gamme pour un senior, le delta est énorme, allant de 70€ à 200€ par mois.

À garanties similaires, vous pouvez économiser jusqu’à 300€ par an en comparant les offres via un outil en ligne rapide, simple et gratuit. Il vous suffit de rentrer les informations demandées, dont le niveau de garantie souhaité pour chaque poste de soins. Vous avez accès à plusieurs devis chiffrés parmi les meilleurs du marché, en adéquation avec vos besoins et votre budget.