Formulaire ALD (PDF téléchargeable)

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies graves ou chroniques nécessitant un suivi médical prolongé et des soins coûteux. Pour bénéficier d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, le formulaire ALD doit être rempli et validé. Ce document est essentiel pour obtenir une exonération du ticket modérateur et pour optimiser la prise en charge par votre mutuelle santé.

Comprendre le fonctionnement de ce formulaire et son importance est crucial pour tous les patients concernés par une ALD. C cet article détaille toutes les informations essentielles à connaître pour bien gérer ce document administratif et optimiser vos remboursements par l’Assurance Maladie et votre mutuelle santé.

Formulaire ALD : à quoi sert-il ?

Le formulaire ALD, appelé aussi protocole de soins, est un document médical permettant de déclarer une affection de longue durée (ALD) auprès de l'Assurance Maladie. Ce formulaire Cerfa 11626*07 sert à :

• Obtenir une prise en charge intégrale des soins liés à l'ALD : le patient est exonéré du ticket modérateur
• Faciliter l'organisation des soins entre le patient et les professionnels de santé
• Permettre à la mutuelle d'adapter ses remboursements en fonction du statut ALD.

Une prise en charge optimale pour les soins liés à l’ALD exonérante

Lorsqu'un patient est reconnu en ALD exonérante, il bénéficie d’un remboursement à 100 % pour les soins en lien avec sa pathologie. Cela signifie que le ticket modérateur, habituellement à la charge de l’assuré, est entièrement couvert par l’Assurance Maladie, sur la base des tarifs conventionnés.

Cependant, cette prise en charge ne s’applique qu’aux soins et traitements directement liés à l’ALD. Les autres soins médicaux restent soumis au régime de remboursement habituel.

Une coordination efficace entre les professionnels de santé

Le formulaire ALD permet également de définir un protocole de soins détaillé qui sera partagé avec les différents acteurs du parcours de soins coordonnés du patient : médecins spécialistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc. Cette coordination facilite le suivi médical et évite la multiplication des démarches administratives.

Quels patients sont concernés par le formulaire ALD ?

Le formulaire de protocole de soins concerne les patients reconnus atteints d’affection de longue durée exonérante, à savoir :

• une maladie figurant sur la liste ALD exonérante ou ALD 30 (par exemple, diabète type 1 et diabète type 2, tuberculose, maladie d’Alzheimer, cancer, sclérose en plaques, mucoviscidose) 
• une ALD hors liste (ALD 31) nécessitant au moins 2 critères parmi les 4 suivants : hospitalisation, actes techniques répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents
• une polypathologie invalidante (ALD 32) entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Les personnes suivantes bénéficient également de l’exonération du ticket modérateur :

• les enfants atteints de surdité bilatérale profonde
• les femmes bénéficiant d’une assistance médicale à la procréation
• les mineurs victimes de sévices sexuels ayant besoin de soins.

Les affections de longue durée non exonérantes, c’est-à-dire non inscrites sur la liste ALD 30 ou ne remplissant pas les critères des ALD 31 ou 32, peuvent également faire l’objet du protocole de soins (voir plus bas).

Qui doit remplir le formulaire ALD ?

Le formulaire ALD est rempli par votre médecin traitant. C’est lui qui :

• poser le diagnostic de votre affection de longue durée (ALD),
• élaborer un protocole de soins personnalisé, en collaboration avec les autres professionnels de santé impliqués dans votre suivi,
• compléter et signer le formulaire ALD,
• transmettre ce document à l’Assurance Maladie pour approbation.

Le médecin traitant joue un rôle central dans le processus de reconnaissance d’une ALD. Il est le seul habilité à établir la demande de prise en charge et doit justifier la nécessité de cette reconnaissance en fournissant des éléments médicaux détaillés.

Ce protocole de soins est une feuille de route pour la prise en charge du patient, et il doit être mis à jour régulièrement en fonction de l’évolution de la pathologie.

Comment remplir le formulaire ALD ?

Le formulaire ALD comprend plusieurs sections essentielles :

1. Identification du patient : Nom, prénom, numéro de sécurité sociale
2. Diagnostic médical : Détails de la pathologie justifiant l'ALD
3. Protocole de soins : Liste des soins et traitements nécessaires
4. Nom et coordonnées du médecin traitant
5. Signature du médecin traitant : Validation officielle du document

Les étapes détaillées pour compléter le formulaire

1. Rassembler les informations nécessaires : Avant de remplir le formulaire, le médecin doit s’assurer d’avoir toutes les données médicales pertinentes.
2. Décrire avec précision l’affection de longue durée : Il est important que le diagnostic soit clairement formulé pour éviter un refus de prise en charge.
3. Lister les soins prévus : Le médecin doit détailler les traitements et consultations nécessaires à la gestion de l’ALD.
4. Valider et signer le formulaire : Une fois le document complété, il doit être signé par le médecin et envoyé à la caisse d’Assurance Maladie.

Où trouver le formulaire ALD ?

Le formulaire ALD est généralement fourni par le médecin traitant. Cependant, il est également disponible :

• sur le site officiel de l'Assurance Maladie (Ameli.fr)
• auprès des caisses primaires d'Assurance Maladie (CPAM)
• dans certains établissements hospitaliers ou cliniques.

Vous pouvez également télécharger une version PDF du formulaire ALD directement sur Ameli.fr. Ce document peut être pré-rempli par le médecin avant d’être imprimé et signé.

À qui transmettre le formulaire ALD ?

Une fois rempli et signé par le médecin, le formulaire ALD doit être envoyé à la caisse d'Assurance Maladie (CPAM) de votre lieu de résidence. Celle-ci examine le dossier et, si l'affection entre dans la liste des ALD exonérantes, accorde la prise en charge à 100 %.

L’Assurance Maladie vous informe ensuite de sa décision et vous transmet une attestation à présenter à chaque fois que vous consultez un professionnel de santé.

Le formulaire ALD comporte 3 volets :

• un volet conserver par votre médecin traitant
• un volet pour la CPAM
• un volet qui vous est destiné.

Faut-il renouveler le formulaire ALD ?

L’Assurance Maladie attribue la prise en charge en affection de longue durée (ALD) pour une période définie. Pour éviter toute interruption de droits, un courriel est désormais envoyé via votre compte Ameli 3 mois avant la fin de cette prise en charge. Ce message incite les patients concernés à consulter leur médecin traitant pour discuter d’un éventuel renouvellement.

Cette notification concerne uniquement les patients dont l’ALD ne sera pas automatiquement reconduite par le service médical de l’Assurance Maladie. En revanche, ceux bénéficiant d’un renouvellement automatique n’ont aucune démarche à effectuer.

Le médecin traitant peut demander un renouvellement d’ALD à tout moment si votre état de santé le justifie, sans limite d’âge ni de nombre de renouvellements. Cette démarche peut être réalisée en ligne via le téléservice « Affections de longue durée » d’Amelipro, garantissant une transmission directe au service médical compétent.

Il est important que le médecin mentionne toutes les ALD dont vous souffrez si plusieurs pathologies sont concernées, afin d’assurer une couverture complète. Cette initiative vise à fluidifier les démarches administratives et à garantir aux patients touchés par un ou plusieurs ALD un accès continu à leurs soins médicaux.

Affection de longue durée non exonérante : faut-il remplir le formulaire ALD ?

Si vous souffrez d’une ALD non exonérante (par exemple dépression, fracture suivie d’une infection), votre médecin traitant remplit le document de protocole de soins. Votre état de santé ne nécessite pas de traitements coûteux, mais vous êtes placé en arrêt de travail ou vous avez besoin de soins pour une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Vous n’êtes pas exonéré du ticket modérateur. Vos dépenses de santé sont remboursées aux taux habituels de l’Assurance Maladie. Le reste à charge est couvert par votre mutuelle selon le niveau de la garantie.

Si la garantie hospitalisation prévoit un taux de remboursement de 100%, le ticket modérateur est pris en charge, à savoir la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de l’Assurance Maladie. Tout surcoût ou dépassement d’honoraires  éventuel est pour votre poche. Avec un taux à 200%, le ticket modérateur est remboursé 2 fois dans la limite des frais engagés.

Dois-je remettre le formulaire ALD à ma mutuelle ?

Vous n’êtes pas obligé de déclarer votre ALD à votre mutuelle. Il s’avère pourtant essentiel de transmettre le formulaire ALD à votre organisme de complémentaire santé, même si l'Assurance Maladie couvre intégralement les soins liés à une affection de longue durée. 

Cela permet :

• d'éviter des avances de frais inutiles
• d'adapter votre contrat de mutuelle à votre nouvelle situation médicale
• de bénéficier d'une meilleure prise en charge sur les soins complémentaires non couverts par la Sécurité sociale
• de profiter de services d’accompagnement et de soutien proposés par certains organismes de complémentaire santé (conseils médicaux, prévention, aide à domicile)

Une meilleure gestion des remboursements

Certaines mutuelles proposent des garanties spécifiques aux patients en ALD, comme des remboursements renforcés pour les médecines douces, les soins dentaires ou les équipements médicaux. Il est donc judicieux de leur signaler votre statut d’ALD afin d'optimiser votre couverture santé.

De plus, en informant votre mutuelle santé en cas d’ALD, vous évitez d’avancer les frais pour certains soins, grâce au tiers payant.

Ce qu’il faut retenir sur le formulaire ALD

Le formulaire ALD est un document clé pour les patients atteints d'une affection de longue durée. Il permet d'obtenir une prise en charge optimale par l'Assurance Maladie et d'ajuster les garanties de sa mutuelle. Il est donc important de bien comprendre son fonctionnement et de suivre les démarches nécessaires pour bénéficier d'un remboursement optimal de ses soins de santé.

En suivant ces étapes et en collaborant étroitement avec votre médecin et votre mutuelle, vous pourrez bénéficier d’une couverture santé adaptée à votre situation et éviter les mauvaises surprises financières liées à votre ALD.