Déclarer une ALD à sa mutuelle

Une Affection de Longue Durée (ALD) exige un traitement onéreux et un suivi médical constant. En raison de ces caractéristiques, ces pathologies bénéficient d'une prise en charge particulière par la Sécurité Sociale. Concernant le remboursement de la part de la complémentaire santé, à combien s’élève-t-il ? Quelle démarche entreprendre ? Comment déclarer une ALD à sa mutuelle ?

Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ?

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapie particulièrement coûteuse. Voici quelques exemples : 

• Diabète de type 1 et 2 ;
• Cancer ;
• Accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant ;
• Insuffisance cardiaque grave ;
• Maladie d'Alzheimer ;
• Sclérose en plaques ;
• Insuffisance rénale chronique sévère ;
• Maladie de Parkinson.

ALD exonérante et ALD non exonérante

Les ALD sont classifiées en deux catégories par l'Assurance Maladie : 

• les ALD exonérantes, désignant une maladie grave nécessitant un traitement coûteux. Elles permettent de bénéficier d'un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité Sociale. 
• les ALD non exonérantes : la maladie n'implique pas de soins coûteux, mais d’un traitement prolongé. La prise en charge de l'Assurance Maladie est aux taux habituels. Le patient bénéficie d'un arrêt maladie de plus de 6 mois et du remboursement des frais de transport sous certaines conditions.

Remarque : Quand est-ce qu’on parle de ALD 30 et de ALD 31 ?

Les ALD 30 regroupent 30 affections de longue durée dites "liste". Ce sont des maladies graves qui nécessitent un traitement prolongé et une prise en charge spécifique. Ces affections sont listées dans l'annexe du décret n° 99-829 du 17 septembre 1999. 

Les ALD 31 désignent les Affections de Longue Durée dites "hors liste". Ce sont des maladies graves ou des formes graves de maladies qui ne figurent pas dans la liste des 30 ALD, mais qui nécessitent une prise en charge prolongée (au moins six mois) et coûteuse. Pour qu'une maladie soit reconnue en ALD 31, il faut qu'elle remplisse 2 des critères de gravité et de durée : hospitalisation à venir, actes biologiques répétés, actes techniques médicaux répétés, soins paramédicaux fréquents et réguliers. La prise en charge à 100 % s'applique également aux soins en lien avec l’ALD 31.

Comment déclarer une ALD à la mutuelle ?

Les démarches impliquent la déclaration de votre médecin traitant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). Le médecin et les autres praticiens  responsables de votre cas établissent un protocole de soins, qui détaille le traitement et le suivi médical nécessaires pour votre maladie. Ce document est ensuite envoyé à la CPAM pour évaluation et approbation.

Une fois que la CPAM a reconnu votre maladie comme une ALD, vous pouvez informer votre mutuelle. La plupart des mutuelles proposent des formulaires spécifiques pour déclarer une ALD. Il est important de fournir toutes les informations nécessaires pour assurer une prise en charge optimale de vos soins.

Important : Quand la CPAM reconnaît votre ALD, vous devez mettre à jour votre carte Vitale. Il est possible de le faire depuis une borne disponible à la pharmacie ou dans toutes les caisses de l’Assurance Maladie. 

Est-il obligatoire de déclarer une ALD à sa mutuelle ?

Il n'est pas obligatoire de déclarer une affection de longue durée à sa mutuelle étant donné que le reste à charge sera envoyé automatiquement à la mutuelle qui couvrira sa part selon les termes du contrat. 

Cependant, vous pouvez déclarer une ALD à la complémentaire santé pour permettre à celle-ci de mettre à jour votre dossier.

ALD : quelle prise en charge ?

La prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par la Sécurité Sociale dépend du type d'ALD dont vous souffrez. 

Prise en charge d’une ALD exonérante

La Sécurité sociale prend en charge les dépenses de santé liées à cette maladie à 100 %, sur la base du tarif conventionnel. Cela inclut les consultations, les médicaments, les analyses, les actes techniques et les hospitalisations nécessaires à la prise en charge de la maladie.

Prise en charge d’une ALD non exonérante

Pour une ALD non exonérante, la Sécurité sociale ne rembourse que la part habituelle des dépenses de santé, et le reste est à la charge du patient.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin spécialiste dont le tarif est de 31,5 €, la Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant, soit 22,05 €. Le patient doit donc payer les 30 % restants, soit 9,45 €.

Les limites de la prise en charge en cas d'ALD

La prise en charge à 100 % des frais de santé pour une Affection de Longue Durée (ALD) exonérante peut sembler avantageuse, mais elle comporte certaines limites à connaître.

En cas d’ALD exonérante, les soins directement liés à l'ALD sont remboursés intégralement par l’Assurance Maladie. Toutefois, cela ne signifie pas que tous les frais sont couverts. Par exemple, les dépassements d’honoraires des médecins, même en lien avec l’ALD, restent à la charge du patient. De plus, chaque année, une franchise médicale doit être réglée pour les soins reçus, ce qui représente un coût fixe non remboursé.

Pour une ALD non exonérante, les contraintes financières peuvent être plus importantes. La Sécurité Sociale ne rembourse qu’une partie des soins, selon un tarif de base souvent inférieur au coût réel des prestations. Le ticket modérateur, c'est-à-dire la part des frais restant à la charge du patient après le remboursement, peut être conséquent, même après l’intervention de la mutuelle.

Dans tous les cas, certains frais ne sont jamais pris en charge, tels que les consultations chez des médecins non conventionnés, certaines lunettes ou prothèses auditives, ainsi que les médicaments non remboursables. Les hospitalisations en chambre individuelle, par exemple, ne sont pas non plus couvertes par l’Assurance Maladie, ce qui peut entraîner des coûts supplémentaires significatifs pour le patient.

Pourquoi souscrire une mutuelle en cas de ALD ?

La souscription à une mutuelle en cas d'affection de longue durée (ALD) est fortement recommandée pour plusieurs raisons. En effet, nous venons de voir que même si la Sécurité sociale prend en charge une grande partie des frais médicaux liés à l'ALD, certains coûts restent à la charge du patient.

Une mutuelle pour couvrir les frais non remboursés par l’Assurance Maladie

Que la ALD soit exonérante ou non exonérante, la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale ne couvre pas : 

• les dépassements d'honoraires des généralistes et des spécialistes consultés : chirurgien, radiologue, etc. Si un chirurgien facture une consultation à 70 € alors que le tarif de base de la Sécurité sociale est de 31.5 €, la Sécurité sociale ne remboursera que 100 % de ce tarif de base, soit 31.5 €. Le patient devra alors payer la différence, soit 38.5 € de dépassement d'honoraires, qui reste entièrement à sa charge.
• la chambre particulière lors d'une hospitalisation ;
• la franchise, un montant forfaitaire à payer chaque année pour ses soins ALD ;
• les soins qui ne sont pas directement liés à l'ALD.

Une mutuelle pour bénéficier des divers services en cas de ALD

Une autre raison pour souscrire une mutuelle est que certains organismes proposent des services d'accompagnement et de soutien pour les personnes souffrant d'une ALD, comme des programmes de prévention, des conseils médicaux, ou encore une aide à domicile. Ces services peuvent être d'une grande aide pour gérer la maladie au quotidien.

Comment choisir une mutuelle quand on souffre d’une ALD ?

Choisir une mutuelle lorsqu'on souffre d'une affection de longue durée (ALD) nécessite une attention particulière. Plusieurs paramètres sont à vérifier pour s'assurer que la mutuelle répondra à vos besoins spécifiques.

• le niveau de remboursement proposé pour les soins liés à votre ALD : les consultations, les médicaments, les analyses, les actes techniques et les hospitalisations ; 
• le remboursement des dépassements d'honoraires ; 
• les prestations non prises en charge par la Sécurité sociale ;
• les services d'accompagnement proposés par la mutuelle. 
• le tiers payant ;
• les réseaux de soins partenaires de la complémentaire santé ;
• le délai de carence ;
• le niveau de remboursement des autres soins (consultation hors ALD, optique, dentaire, audition, etc.) pour une optimisation des dépenses de santé.

Important : N'oubliez pas de comparer les tarifs des différentes mutuelles. Une bonne couverture ne doit pas forcément être synonyme de cotisation élevée. Prenez le temps de faire le tour des offres et de choisir celle qui correspond le mieux à vos besoins et à votre budget.

Quel est le tarif d’une mutuelle pour ALD ?

Le tarif d'une mutuelle pour une affection de longue durée (ALD) dépend de plusieurs facteurs. Il varie en fonction de : 

• l'âge de l'assuré ;
• son lieu de résidence ;
• niveau de garantie choisi ; 
• parfois, son état de santé.

En général, plus le niveau de garantie est élevé, plus la cotisation est importante. Par exemple, une mutuelle qui rembourse les dépassements d'honoraires et offre des services d'accompagnement coûtera plus cher qu'une mutuelle basique.