Comment fonctionne la mutuelle santé ?

Comme l'accès à des soins de santé de qualité est une priorité pour vous et pour votre famille, cela nécessite une mutuelle adéquate. Pour cause, la Sécurité Sociale ne rembourse pas intégralement vos dépenses de santé et on note un désengagement progressif de sa part sur certains frais chaque année. Mais, pour saisir pleinement les avantages de la couverture, il faut comprendre le fonctionnement de la mutuelle.

Qu’est ce qu’une mutuelle santé et à quoi elle sert ?

Une mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé, est une assurance qui couvre vos dépenses de santé. 

La mutuelle intervient pour : 

• compléter les remboursements de l'Assurance Maladie ;
• prendre en charge les dépenses non couvertes par le Sécurité sociale : la totalité ou une partie des frais de santé selon le type de contrat souscrit, plus précisément en fonction du niveau des garanties, des dépenses de santé ou postes de soins. 

Avec quel organisme souscrire une mutuelle santé et est-ce obligatoire ?

Une complémentaire santé peut être proposée par différents organismes : 

• des mutuelles ;
• des sociétés d’assurances 
• des institutions de prévoyance. 

Chacun est libre de souscrire une mutuelle ou pas et chacun peut adhérer à la complémentaire santé de son choix. 

Cependant, comme toutes les entreprises sont tenues de proposer une mutuelle santé à leurs salariés, la souscription à cette mutuelle collective devient obligatoire pour les salariés du secteur privé. C’est la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), en vigueur depuis 2016, qui encadre cette obligation. 

Quelques définitions utiles pour comprendre le fonctionnement d’une mutuelle

Pour bien comprendre le fonctionnement d'une mutuelle, il est important de connaître certains termes spécifiques. 

• Le tarif de convention est le tarif fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical. Il sert de référence pour le calcul des remboursements de l'Assurance Maladie ainsi que des mutuelles santé. Voici d’autres appellations : tarif de base, Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), tarif conventionnel.
• Les frais réels correspondent au montant réellement facturé par le professionnel de santé. 
• Le reste à charge est la part des frais qui reste à la charge du patient après les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle. 
• Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale, avant intervention de la mutuelle.
• Les dépassements d'honoraires désignent les frais supplémentaires facturés par un médecin ou un praticien de santé au-delà du tarif conventionnel. Ils sont généralement à votre charge, sauf si vous souscrivez une mutuelle. 

Quelles sont les principales garanties d’une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé propose plusieurs types de garanties pour couvrir vos frais de santé. 

Les garanties essentielles d’une mutuelle

Ces garanties essentielles comprennent généralement : 

• le remboursement des consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste ;
• la prise en charge des médicaments achetés en pharmacie ;
• le remboursement des soins dentaires ;
• les soins optiques ;
• la prise en charge des soins auditifs ;
• les frais d'hospitalisation. 

Ces garanties sont souvent exprimées en pourcentage du tarif de convention de la Sécurité sociale. Le niveau de garantie variant d'une mutuelle à l'autre, certaines proposent une prise en charge à 100 % du tarif de convention, quand d'autres vont jusqu'à 300 % pour certains postes de dépenses.

Les garanties optionnelles d’une mutuelle

En plus de ces garanties de base, une mutuelle peut proposer des garanties optionnelles pour une couverture plus complète. Cela peut inclure par exemple : 

• le remboursement des dépassements d'honoraires ;
• les frais supplémentaires ou les garanties de confort ;
• la prise en charge des soins de bien-être non remboursés par la Sécurité sociale  : ostéopathie, acupuncture, sevrage tabagisme, orthodontie, etc. ;
• les frais de santé à l'étranger ; 
• les prestations d'assistance en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation à domicile.

Les garanties optionnelles peuvent être incluses dans le contrat de base ou proposées en option, avec un coût supplémentaire.

Quelle couverture offre l’Assurance Maladie ?

L'Assurance Maladie offre une couverture de base pour vos frais de santé. Cependant, le taux de remboursement n'est pas toujours intégral. 

Remboursement des consultations

En général, elle rembourse 70 % du tarif de convention pour une consultation chez le médecin, sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés. Si ce parcours n'est pas respecté, le taux de remboursement peut être réduit à 30 %.

Prise en charge des médicaments

Pour les médicaments, le taux de remboursement dépend de la vignette apposée sur la boîte : 

• Les médicaments à vignette blanche, jugés indispensables, sont remboursés à 65 %. 
• Ceux à vignette bleue, utiles mais pas indispensables, sont remboursés à 30 %. 
• Enfin, les médicaments à vignette orange, à service médical rendu faible, sont remboursés à 15 %. 
• Certains médicaments, sans vignette, ne sont pas remboursés.

Remboursement en cas d’hospitalisation

En cas d'hospitalisation, la Sécurité sociale rembourse 80 % des frais de séjour, sur la base du tarif de convention. Les autres frais restent à la charge du patient, c’est-à-dire le forfait journalier hospitalier, les frais annexes et les dépassements d'honoraires. En souscrivant une mutuelle pour hospitalisation seule, ces frais peuvent être pris en charge. 

Quels sont les avantages de souscrire une mutuelle santé ?

Une mutuelle permet de compléter les remboursements de l'Assurance Maladie et de réduire votre reste à charge. Cela vous permet d'accéder aux soins dont vous avez besoin sans vous soucier du coût. 

De plus, elle peut prendre en charge des dépenses non couvertes par la Sécurité sociale, comme les dépassements d'honoraires, certains soins de bien-être, ou les frais de santé à l'étranger.

Une complémentaire santé offre souvent des services d'assistance, comme l'aide à domicile en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation, l'assistance en cas de problème de santé à l'étranger, ou encore le soutien psychologique. 

Enfin, grâce au dispositif du tiers payant, vous n'avez pas à avancer les frais de santé : la mutuelle règle directement le professionnel de santé à votre place.

Pourquoi est-il important de bien comprendre son contrat de mutuelle ?

Comprendre son contrat de mutuelle est essentiel pour bénéficier de la meilleure couverture possible. 

Le niveau de remboursement

Le niveau de remboursement, exprimé en pourcentage du tarif de convention de la Sécurité sociale, est un élément clé. De manière générale, on distingue trois types de contrat : 

• garanties basiques (100 % du TC) pour couvrir le ticket modérateur ; 
• garanties intermédiaires (125 à 175 % du TC) pour la prise en charge d’une partie ou de la totalité des dépassements honoraires ;
• garanties renforcées (200 à 300 % du TC) pour couvrir l’intégralité des dépassements honoraires et des frais supplémentaires. 

Contrat individuel ou collectif ?

Il est également important de comprendre la différence entre un contrat individuel et un contrat collectif. Un contrat individuel est souscrit à titre personnel, tandis qu'un contrat collectif est proposé par l'employeur à ses salariés. Le contrat collectif bénéficie généralement de conditions plus avantageuses au niveau du prix, 50 % de charge patronale. Cependant, il peut être moins adapté à vos besoins spécifiques.

Couverture des ayants droit

En plus de l'assuré principal, le contrat, qu’il soit individuel ou collectif, peut couvrir les ayants droit, c'est-à-dire le conjoint et les enfants à charge. Cependant, les conditions de prise en charge peuvent varier en fonction de l'âge, de la situation (étudiant, apprenti...), et du contrat (adhésion obligatoire ou facultative des bénéficiaires). 

Quels sont les types de remboursement proposés par la mutuelle ?

La majorité des mutuelles appliquent un remboursement au pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), mais d'autres formes de remboursements peuvent être appliqués :

• Remboursement sur base du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) ;
• Remboursement sur base d'un forfait en euros ;
• Remboursement sur frais réels.

Mutuelle santé : comment sont calculés les remboursements exprimés en % du TC ?

Le calcul des remboursements se base sur le tarif de convention (TC), fixé par la Sécurité sociale, et non sur les frais réels engagés.

Prise en charge du ticket modérateur

Remboursement des dépassements honoraires

Le niveau de remboursement de la mutuelle dépend du niveau de garantie choisi. Pour chaque garantie, il est indiqué son niveau de remboursement. Par exemple, vous pouvez lire dans votre contrat : 100 % pour les consultations médicales et une garantie à 200 % pour les frais d’hospitalisation. 

Si vous voulez une prise en charge des dépassements d’honoraires, il faut souscrire une mutuelle avec un niveau de garantie à partir de 125 %. 

Faisons une comparaison pour mettre en évidence la différence :

* Le remboursement de la mutuelle ne peut pas dépasser les frais réels. Voilà pourquoi au lieu de rembourser 54.285 €, la complémentaire santé ne verse que 48,81 €. 

Comment s'effectuent les remboursements ?

Automatiquement grâce à la télétransmission NOEMIE

Les remboursements de la complémentaire santé sont généralement automatisés grâce au système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Ce système permet un échange d'informations entre le professionnel de santé, l'Assurance Maladie et la mutuelle. Ainsi, lors d'une dépense de santé : 

• Le médecin, le technicien ou le pharmacien transmet la demande de paiement à l'Assurance Maladie grâce aux informations contenues dans votre carte Vitale. 
• La Sécurité Sociale procède au remboursement et s’occupe de transmettre les informations à votre mutuelle.
• Votre organisme de complémentaire santé couvre sa part. 

Avec ce système, le remboursement se fait généralement en 48 heures. 

Si la télétransmission ne fonctionne pas

En cas de dysfonctionnement de la télétransmission ou si votre professionnel de santé n'est pas équipé pour la lecture de la carte Vitale, vous devrez envoyer à votre mutuelle : 

• une copie de votre feuille de soins (papier ou électronique) et 
• l'attestation de remboursement de l'Assurance Maladie. 

Votre mutuelle procédera alors au remboursement en fonction de votre contrat.

Et le tiers payant, c’est quoi exactement ?

Le système du tiers payant est un dispositif qui vous permet de ne pas avancer les frais de santé. Concrètement, votre organisme de complémentaire santé vous donne une carte tiers payant après votre souscription. Quand vous présentez cette carte, elle vous dispense de l’avance de frais. La Sécurité sociale et la mutuelle règlent directement le professionnel de santé. 

Le tiers payant peut être pratiqué quand vous consultez un professionnel, quand vous réglez les frais d'hôpital, quand vous achetez un produit de santé ou lors des examens médicaux.    

Quel est le coût d’une mutuelle santé ?

Le coût d'une mutuelle santé varie en fonction de plusieurs critères : 

• niveau de garantie choisi : plus il est élevé, plus la cotisation sera importante.
• âge, 
• situation familiale 
• lieu de résidence
• état de santé : peut également être pris en compte pour les mutuelles pour séniors. 

En moyenne, comptez entre 35 et 130 € par mois pour une mutuelle santé individuelle. 

Sur quels facteurs baser son choix de complémentaire santé ?

Le choix d'une complémentaire santé dépend de votre situation personnelle et professionnelle, ainsi que de vos besoins en matière de santé. 

• Pour les particuliers, il est important de prendre en compte l'âge, l'état de santé, la situation familiale et les besoins spécifiques en matière de soins (optique, dentaire, hospitalisation...).
• Les salariés peuvent bénéficier d'une mutuelle collective d'entreprise, qui doit comprendre un panier minimum de soins. Cependant, les employés peuvent choisir de souscrire à une surcomplémentaire si les garanties offertes par le contrat de l'entreprise ne couvrent pas suffisamment leurs besoins.
• Les travailleurs non-salariés (TNS), dans le cadre du loi Madelin, peuvent bénéficier d’une mutuelle et d’une prévoyance en profitant d’un avantage fiscal. En effet, cette loi permet aux travailleurs indépendants de déduire les cotisations de leur revenu imposable. On parle ici de cotisations ou de primes versées au titre d’un contrat de mutuelle, de prévoyance, de retraite et de chômage.

Comment souscrire à une complémentaire santé ?

Souscrire à une complémentaire santé est une démarche relativement simple. Vous pouvez commencer par comparer les différentes mutuelles disponibles sur le marché. Une fois que vous avez choisi la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins et à votre budget, vous pouvez généralement souscrire en ligne, par téléphone ou en agence.

Vous devrez fournir certaines informations, comme votre âge, votre situation familiale, votre profession et vos habitudes de vie. Dans certains cas, un questionnaire de santé peut être nécessaire. Une fois votre contrat signé, vous recevrez une carte de mutuelle qui vous permettra de bénéficier de vos garanties.

Il est important de bien lire les conditions de votre contrat, notamment les délais de carence, les plafonds de remboursement et les exclusions de garantie. N'hésitez pas à demander des explications à votre conseiller si certaines clauses ne sont pas claires.

Comment résilier une mutuelle ?

La résiliation infra-annuelle vous permet de radier votre mutuelle à tout moment après un an d'engagement. La résiliation peut se faire en respectant un préavis généralement de deux mois. Pour cela, vous devez envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à votre mutuelle. 

Si vous résiliez en ayant déjà choisi une nouvelle mutuelle, cette dernière s’occupe des démarches pour rompre le contrat à votre place.

Comparer les devis de mutuelles

Comparer les devis de mutuelles est une étape essentielle pour trouver la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins et à votre budget. Un comparateur en ligne peut vous aider à réaliser cette tâche de manière simple et rapide.

En quelques clics, vous pouvez obtenir plusieurs devis de différentes mutuelles. Vous pouvez ainsi comparer les tarifs, mais aussi les garanties proposées. Cela vous permet de faire un choix éclairé, en fonction de vos besoins spécifiques en matière de santé.

De plus, l'utilisation d'un comparateur en ligne présente d'autres avantages. C'est un service gratuit et sans engagement. Il vous permet de gagner du temps, car vous n'avez pas besoin de contacter chaque mutuelle individuellement.