Mutuelle : le remboursement des dépassements d’honoraires en 2023

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La Sécurité Sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Souvent pratiqués par les médecins spécialistes, ces surcoûts peuvent être pris en charge par votre mutuelle santé dans la limite des plafonds réglementaires. Explications avec votre comparateur Magnolia.fr. 

Ameli et les dépassements d’honoraires

La Sécurité Sociale prend en charge les dépenses de santé selon un pourcentage défini selon l’acte ou le produit sur la base du tarif conventionné. Tout dépassement de ce tarif fixe ne donne lieu à aucun remboursement de la part d’Ameli. 

Le régime de santé distingue 3 catégories de médecins :

  1. Les praticiens de secteur 1 qui facturent le tarif conventionnel dit « opposable » : ils peuvent dans certaines situations appliquer des dépassements d’honoraires (consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet, consultation à domicile, de nuit). Ces dépassements ne sont pas remboursés, que vous ayez ou non respecté le parcours de soins coordonnés.
  2. Les praticiens conventionnés de secteur 2 qui appliquent des honoraires libres avec tact et mesure : si le médecin adhère à l’OPTAM (voir plus bas), il doit limiter ses dépassements d'honoraires ; la Sécu rembourse alors sur une base identique à celle du secteur 1, ce qui diminue le dépassement tarifaire à votre charge.
  3. Les praticiens non conventionnés de secteur 3 qui appliquent des honoraires libres : le remboursement de la Sécu se fait sur la base du tarif d’autorité, soit 0,61 € si la visite a lieu chez un généraliste et 1,22 € chez un spécialiste, auquel est appliqué un taux de 70%. Autant dire que vous assumez l’intégralité de la facture.

Dans le cadre d’une consultation classique chez un médecin généraliste, le tarif de convention en 2023 est de 25€, sur lequel est appliqué un taux de remboursement de 70% si vous respectez le parcours de soins coordonnées : vous êtes remboursé de 16,5€ (70% de 25€ - 1€ de participation forfaitaire). Si le médecin facture 30€, la même somme vous est remboursée, ce qui donne un reste à charge de 13,50€. Vous devez assumer les 30% restants du tarif de base et le dépassement d’honoraire. 

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat signé entre la Sécu et les médecins de secteur 2 (ou ayant la possibilité d’exercer en secteur 2) qui vise à limiter les dépassements d’honoraires, afin de faciliter l’accès aux soins grâce à un meilleur remboursement par le régime de santé et les mutuelles.

Le praticien signataire s’engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassements d’honoraires sur la base des tarifs conventionnés opposables aux médecins de secteur 1. Une consultation chez un généraliste peut donc être facturée à 50€ maximum.

La plupart des médecins spécialistes appliquent des tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la convention. Si vous consultez un médecin adhérant à l’OPTAM, vous bénéficiez d’une meilleure prise de la part de la Sécu. Une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM sera remboursée sur la base de 23€ au lieu de 30€.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Il est conseillé de consulter les médecins de secteur 1 pour minimiser le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à votre charge. Mais souvent l’offre de santé ne permet pas de choisir son praticien. Vous pouvez mieux maîtriser vos dépenses de santé en consultant un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM. Pensez à visiter l’annuaire santé d’Ameli http://annuairesante.ameli.fr/ pour savoir dans quel secteur exerce votre médecin et s’il adhère à l’OPTAM.

Sachez par ailleurs qu’une consultation hors du parcours de soins coordonnés alourdit votre reste à charge, car la Sécu applique un taux de remboursement de 30% sur la base du tarif conventionné au lieu de 70%.

La mutuelle et le remboursement des dépassements d’honoraires

Habituellement, la mutuelle santé rembourse les 30% du tarif conventionné, après la prise en charge de 70% de la Sécu. La participation forfaitaire de 1€ est toujours laissée à votre charge et n’est jamais remboursée par les organismes complémentaires.

La plupart des contrats d’assurance santé complémentaire proposent une prise en charge totale ou partielle des dépassements d’honoraires. Seuls les contrats de mutuelle santé pas chère dits d’entrée de gamme ou low cost, comme certains contrats de mutuelle santé étudiant, n’offrent pas de couverture des dépassements tarifaires.

La réglementation sur les contrats dits solidaires et responsables encadre le remboursement des dépassements d’honoraires :

  • Le médecin est adhérent à l’OPTAM : ses dépassements sont déjà limités. La mutuelle peut effectuer un remboursement dans la limite de 200% sur la base du tarif de convention.
  • Le médecin n’adhère pas à l’OPTAM : le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle est limité à 100% de la base de remboursement de la Sécu, déjà inférieure au tarif opposable de secteur 1.

Prenons un exemple. Si la consultation est facturée à 50€, la prise en charge par la mutuelle diffère selon le praticien :

 

 

Base de remboursement

Remboursement Sécu

Remboursement mutuelle

Reste à charge

Médecin adhérent à l’OPTAM

25 €

70% soit 16,50 €

200 % du tarif opposable  

soit 32,50 €

(2 x 25 – 16,50 – 1 = 32,50)

1 € de participation forfaitaire

Médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

23 €

70% soit 15,10 €

100 % du tarif de base soit 6,9 € (23 – 15,10 – 1)

28 € (50 – 15,1 – 1)

 

Le cahier des charges des contrats responsables les oblige à proposer un remboursement des dépassements d’honoraires des consultations chez un médecin non adhérent à l’OPTAM inférieur à celui des dépassements d’honoraires des praticiens signataires du dispositif. La différence de prise en charge doit être au moins égale à 20% du tarif de base de la prestation.

Vérifiez le niveau de remboursement des dépassements d’honoraires de votre mutuelle. Si vous l’estimez insuffisant, résiliez votre contrat. La loi vous permet de changer de mutuelle à tout moment et sans frais après une année de souscription. Utilisez un comparateur de mutuelle santé pour trouver le contrat qui correspond à vos besoins et à votre budget.

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Achat immobilier : les bonnes nouvelles pour emprunter en 2024

Après une année 2023 particulièrement difficile pour le marché immobilier, l’activité reprend doucement grâce à la conjonction de plusieurs facteurs. L’accès au crédit se desserre quelque peu, même si on attendait des mesures plus pertinentes de la part des autorités financières. Taux d’intérêts, niveau de l’apport personnel, règles d’octroi, prix des logements, voici les nouvelles données à retenir pour ce début d’année 2024. Taux d’emprunt immobilier en baisse On assiste au retour des taux inférieurs à 4% en 2024. C’est le premier moteur du marché : le niveau des taux joue sur la capacité d’emprunt des ménages. Les taux ont commencé à stagner fin 2023 avant d’être orientés à la baisse en janvier dernier. Le meilleur taux sur 20 ans se situe désormais autour de 3,70%, la moyenne étant à 4,05% (hors assurance emprunteur et coût des sûretés). Même sur 25 ans, les dossiers premium peuvent s’endetter sous les 4%. Les profils les moins bien dotés en revenus et en apport personnel écopent de taux au-delà de 5% sur ces deux durées. L’écart avec le taux d’usure doit rester suffisant pour intégrer tous les autres frais liés à l’obtention du crédit. Taux d’usure à un rythme trimestriel Entre février et décembre 2023, le taux d’usure était mensualisé pour contrer la remontée rapide des taux d’intérêts et éviter un trop grand nombre de refus de prêt par l'effet ciseau. La détente sur les taux permet un retour à la révision trimestrielle de l’usure en janvier 2024. Le taux d’usure est fixé à 6,29% pour les prêts d’une durée de 20 ans et plus pour le premier trimestre 2024. Pour mémoire, le taux d’usure est le taux maximum que les banques ne doivent pas dépasser et son calcul comprend tous les frais inhérents à l’octroi du financement bancaire : intérêts, garantie, frais de dossiers, primes d’assurance emprunteur, etc. L’évolution du taux d’usure tous les trois mois offre une meilleure visibilité aux emprunteurs : ces derniers bénéficient d’un temps plus long pour faire une demande de crédit, sans risquer un changement rapide des conditions monétaires. Apport personnel en baisse La hausse brutale des taux, couplée à la rigidité des normes d’octroi, a renforcé les exigences des banques en matière d’apport personnel. Après une envolée historique ces trois dernières années, l’apport retrouve des niveaux presque « normaux ». Il est en baisse de près de 18,5% en février par rapport à décembre 2023, ce qui représente tout de même un montant moyen de 54 798€ à l’échelle nationale, contre 64 942€.  Deux raisons expliquent ce moindre appétit des banques en matière d’apport : Redynamiser le crédit immobilier après le marasme de 2023 (-40% de production de crédits) Laisser aux emprunteurs une épargne disponible en cas de coup dur. L’apport personnel reste à un niveau élevé, à environ 30% du montant d’une opération. En Île-de-France où l’immobilier est plus cher qu’ailleurs, la mise de fonds est à 6 chiffres, à plus de 150 000€. Crédit immobilier : un peu de lest sur les règles d’octroi Les règles d’octroi du Haut Conseil de Stabilité Financière en place depuis janvier 2020 ne bougent pas ou peu : la seule concession accordée par le régulateur est d’abaisser le ratio de travaux pour bénéficier d’une durée de remboursement plus longue.  La durée maximale de remboursement d’un prêt immobilier est fixée à 25 ans, sauf exception où elle peut aller jusqu’à 27 ans :  dans le neuf (achat en VEFA et construction)  dans l’ancien sous condition de travaux de rénovation dont l’enveloppe représente au moins 10% du montant de l’opération, contre 25% auparavant. Le taux d’endettement reste irrémédiablement plafonné à 35% des revenus nets, assurance emprunteur comprise, quel que soit le niveau du reste à vivre. La Banque de France a par ailleurs consenti à une seconde chance pour certaines demandes refusées. Retrouvez les conditions pour le réexamen d’un prêt immobilier refusé en 2024. Signalons également que le gouvernement a suggéré aux banques de mettre en place une nouvelle forme de prêt qui combinerait prêt in fine et crédit classique. Malheureusement, le prêt in fine reste une fausse bonne idée, car, s’il est une solution d’emprunt dans le cadre d’un investissement locatif, il n’est nullement conseillé pour l’accession à la propriété compte tenu d’intérêts plus importants que dans un prêt amortissable classique. Prix immobiliers : correction plus marquée en 2024 En 2023, les prix dans l’ancien se sont contentés d’une baisse moyenne très minime de -1% à l’échelle hexagonale (chiffres Fnaim). Le repli a été plus net à Paris (-5,7%), en Île-de-France (-3,6%) et dans les 10 plus grandes villes de province (-2,6%) que dans les communes de taille moyenne (-0,2%) et en zones rurales (-0,4%). Pour l’année 2024, la Fnaim anticipe une correction des prix entre -5% et -7%, tandis que Meilleurs Agents, site référent de l’estimation immobilière, table sur -4%.