Mutuelle : le remboursement des dépassements d’honoraires en 2023

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La Sécurité Sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Souvent pratiqués par les médecins spécialistes, ces surcoûts peuvent être pris en charge par votre mutuelle santé dans la limite des plafonds réglementaires. Explications avec votre comparateur Magnolia.fr.

Ameli et les dépassements d’honoraires

La Sécurité Sociale prend en charge les dépenses de santé selon un pourcentage défini selon l’acte ou le produit sur la base du tarif conventionné. Tout dépassement de ce tarif fixe ne donne lieu à aucun remboursement de la part d’Ameli.

Le régime de santé distingue 3 catégories de médecins :

Les praticiens de secteur 1 qui facturent le tarif conventionnel dit « opposable » : ils peuvent dans certaines situations appliquer des dépassements d’honoraires (consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet, consultation à domicile, de nuit). Ces dépassements ne sont pas remboursés, que vous ayez ou non respecté le parcours de soins coordonnés.
Les praticiens conventionnés de secteur 2 qui appliquent des honoraires libres avec tact et mesure : si le médecin adhère à l’OPTAM (voir plus bas), il doit limiter ses dépassements d'honoraires ; la Sécu rembourse alors sur une base identique à celle du secteur 1, ce qui diminue le dépassement tarifaire à votre charge.
Les praticiens non conventionnés de secteur 3 qui appliquent des honoraires libres : le remboursement de la Sécu se fait sur la base du tarif d’autorité, soit 0,61 € si la visite a lieu chez un généraliste et 1,22 € chez un spécialiste, auquel est appliqué un taux de 70%. Autant dire que vous assumez l’intégralité de la facture.

Dans le cadre d’une consultation classique chez un médecin généraliste, le tarif de convention en 2023 est de 25€, sur lequel est appliqué un taux de remboursement de 70% si vous respectez le parcours de soins coordonnées : vous êtes remboursé de 16,5€ (70% de 25€ - 1€ de participation forfaitaire). Si le médecin facture 30€, la même somme vous est remboursée, ce qui donne un reste à charge de 13,50€. Vous devez assumer les 30% restants du tarif de base et le dépassement d’honoraire.

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat signé entre la Sécu et les médecins de secteur 2 (ou ayant la possibilité d’exercer en secteur 2) qui vise à limiter les dépassements d’honoraires, afin de faciliter l’accès aux soins grâce à un meilleur remboursement par le régime de santé et les mutuelles.

Le praticien signataire s’engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassements d’honoraires sur la base des tarifs conventionnés opposables aux médecins de secteur 1. Une consultation chez un généraliste peut donc être facturée à 50€ maximum.

La plupart des médecins spécialistes appliquent des tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la convention. Si vous consultez un médecin adhérant à l’OPTAM, vous bénéficiez d’une meilleure prise de la part de la Sécu. Une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM sera remboursée sur la base de 23€ au lieu de 30€.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Il est conseillé de consulter les médecins de secteur 1 pour minimiser le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à votre charge. Mais souvent l’offre de santé ne permet pas de choisir son praticien. Vous pouvez mieux maîtriser vos dépenses de santé en consultant un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM. Pensez à visiter l’annuaire santé d’Ameli http://annuairesante.ameli.fr/ pour savoir dans quel secteur exerce votre médecin et s’il adhère à l’OPTAM.

Sachez par ailleurs qu’une consultation hors du parcours de soins coordonnés alourdit votre reste à charge, car la Sécu applique un taux de remboursement de 30% sur la base du tarif conventionné au lieu de 70%.

La mutuelle et le remboursement des dépassements d’honoraires

Habituellement, la mutuelle santé rembourse les 30% du tarif conventionné, après la prise en charge de 70% de la Sécu. La participation forfaitaire de 1€ est toujours laissée à votre charge et n’est jamais remboursée par les organismes complémentaires.

La plupart des contrats d’assurance santé complémentaire proposent une prise en charge totale ou partielle des dépassements d’honoraires. Seuls les contrats de mutuelle santé pas chère dits d’entrée de gamme ou low cost, comme certains contrats de mutuelle santé étudiant, n’offrent pas de couverture des dépassements tarifaires.

La réglementation sur les contrats dits solidaires et responsables encadre le remboursement des dépassements d’honoraires :

Le médecin est adhérent à l’OPTAM : ses dépassements sont déjà limités. La mutuelle peut effectuer un remboursement dans la limite de 200% sur la base du tarif de convention.
Le médecin n’adhère pas à l’OPTAM : le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle est limité à 100% de la base de remboursement de la Sécu, déjà inférieure au tarif opposable de secteur 1.

Prenons un exemple. Si la consultation est facturée à 50€, la prise en charge par la mutuelle diffère selon le praticien :

Base de remboursement

Remboursement Sécu

Remboursement mutuelle

Reste à charge

Médecin adhérent à l’OPTAM

25 €

70% soit 16,50 €

200 % du tarif opposable

soit 32,50 €

(2 x 25 – 16,50 – 1 = 32,50)

1 € de participation forfaitaire

Médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

23 €

70% soit 15,10 €

100 % du tarif de base soit 6,9 € (23 – 15,10 – 1)

28 € (50 – 15,1 – 1)

Le cahier des charges des contrats responsables les oblige à proposer un remboursement des dépassements d’honoraires des consultations chez un médecin non adhérent à l’OPTAM inférieur à celui des dépassements d’honoraires des praticiens signataires du dispositif. La différence de prise en charge doit être au moins égale à 20% du tarif de base de la prestation.

Vérifiez le niveau de remboursement des dépassements d’honoraires de votre mutuelle. Si vous l’estimez insuffisant, résiliez votre contrat. La loi vous permet de changer de mutuelle à tout moment et sans frais après une année de souscription. Utilisez un comparateur de mutuelle santé pour trouver le contrat qui correspond à vos besoins et à votre budget.

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Vous bénéficiez du libre choix du contrat d’assurance emprunteur depuis l’entrée en vigueur en septembre 2010 de la loi Lagarde. Malheureusement, ce droit fondamental pour l'emprunteur peine à s’exercer par réticence des banques à accepter la délégation d’assurance, par manque d’information des intéressés et par crainte de ces derniers de compromettre l’octroi du financement de leur projet immobilier. Résultat, environ 85% des emprunteurs immobiliers souscrivent à l’assurance du prêteur au détriment de leur intérêt financier : les offres externes sont jusqu’à trois fois moins chères que les contrats groupe bancaires. Pour tenter de rectifier ce déséquilibre, le législateur a adopté la loi Lemoine en février 2022, un texte révolutionnaire qui bouleverse le marché de l’assurance de prêt immobilier en renforçant les droits des emprunteurs. Il est possible de sécuriser son prêt immobilier avec l’assurance de son choix, même une fois signée l’offre de prêt. Le changement de contrat est désormais consubstantiel à l’assurance emprunteur. Quelles sont les conditions pour changer d’assurance emprunteur ? Les emprunteurs ayant les plus grandes difficultés à faire valoir le libre choix du contrat d’assurance lors de leur demande de prêt, ils ont désormais la possibilité de l’exercer à tout moment en cours de prêt. Grâce à la loi Lemoine, il est possible de résilier son contrat d'assurance de prêt immobilier quand on le souhaite, sans délai de préavis ni pénalités. Auparavant, selon l’antériorité de son contrat, il fallait s’appuyer soit sur la loi Hamon soit sur l’amendement Bourquin pour changer d’assurance de prêt immobilier en cours de remboursement. Ce nouveau dispositif a été mis en place dès le 1er juin 2022 pour les nouveaux prêts et est applicable à tous les contrats en cours depuis le 1er septembre 2022. 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Quel est l’intérêt de changer d’assurance emprunteur ? Le premier avantage offert par le changement d’assurance emprunteur est financier. L’assurance représente en moyenne un tiers du coût global d’un crédit immobilier. Cette dépense contrainte est heureusement compressible en faisant jouer la concurrence. À garanties équivalentes, une assurance alternative est jusqu’à trois fois moins chère que le contrat de la banque. Voici 2 exemples d’emprunteurs qui ont réalisé de juteuses économies en changeant d’assurance en juin 2023 : Profil 1 : cadre de 35 ans, sans problème de santé, prêt de 250 000€ sur 25 ans souscrit en juin 2021 au taux nominal de 1,15% Profil 2 : couple de 45 ans, sans problème de santé, prêt de 400 000€ sur 20 ans souscrit en juin 2022 au taux nominal de 1,35%, assurance avec quotité à 50% sur chaque tête Le couple peut tout à fait rehausser la quotité d’assurance emprunteur à 100% sur chaque tête et optimiser ainsi sa protection tout en diminuant drastiquement le coût de son assurance, et par extension de son crédit immobilier. Même en doublant le coût de l’assurance, l’économie réalisée se chiffre à plus de 14 000€.

Hausse des taux du crédit immobilier en juin 2023 : toujours plus difficile d’emprunter

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En mai dernier, les taux moyens s’affichaient comme suit (par rapport à avril 2023) : 15 ans : 3,15% contre 3,03% 20 ans : 3,38% contre 3,21% 25 ans : 3,52% contre 3,38% Les taux ont augmenté de 19 points de base en moyenne depuis début 2023 et ont gagné 93 points depuis décembre 2022. La revalorisation très nette du taux d’usure en janvier dernier et sa mensualisation à compter de février ont accéléré la progression des taux. En mai, pour 75% des emprunteurs qui s’endettent sur 25 ans, le taux excédait 3,50%, soit le niveau constaté à l’automne 2012. Si les taux progressent de mois en mois depuis janvier 2022, la hausse a quelque peu ralenti en mai. Selon les courtiers, les taux vont poursuivre leur marche en avant dans les semaines à venir et s’approcher des 4% d’ici la fin de l’été, en attendant que les conditions monétaires se stabilisent. Un crédit immobilier coûte désormais 25% plus cher qu’au début 2022, lorsque les taux étaient au plancher. Un courtier est plus que jamais votre allié en 2023 pour décrocher le financement de votre projet immobilier dans une période où les banques redoublent de vigilance face à l’inflation et compte tenu de leur faible profitabilité sur les nouveaux crédits. Voici un graphique qui met en perspective les taux d’emprunt et le taux d’usure sur 20 ans et plus, en parallèle de l’OAT 10 ans et du taux de refinancement de la Banque Centrale Européenne, deux paramètres de l’évolution du contexte monétaire : Mesures pour répondre à la crise du logement L’envolée des taux d’emprunt est la conséquence de la dégradation du coût des ressources pour les banques de détail et de la mensualisation du taux d’usure qui a permis à ces dernières d’ajuster leurs barèmes à ce contexte inflationniste plus rapidement. Le 10 mai dernier, la Banque Centrale Européenne a de nouveau augmenté son taux de refinancement, qui est ainsi passé de 3,50% à 3,75%, après un démarrage à 0% en juillet 2022. Les perspectives d’inflation demeurant encore trop élevées, l’institution continue de durcir les conditions monétaires pour freiner le recours au crédit et activer la baisse des prix. Son objectif est d’assurer un retour au plus tôt de l’inflation au niveau de 2%, ce qui n’exclut nullement une nouvelle hausse des taux directeurs dans les semaines à venir. À l’échelle locale, la France réagit mollement à la crise du logement qui s’installe, consécutive à la politique restrictive d’accès au crédit. Détaillées hier par la première ministre Élisabeth Borne, les mesures envisagées par le gouvernement manquent cruellement d’envergure. Issues de la concertation qui aura duré six mois entre les acteurs du logement et du Conseil National de Refondation (CNR), elles sont d’ores et déjà considérées comme des « mesurettes » par les professionnels. L’électrochoc n’aura pas lieu. Pas question d’encadrer les prix du foncier, ce qui était pourtant préconisé. Le PTZ est prolongé jusqu’en 2027, mais supprimé pour la maison neuve individuelle, ce qui hérisse les promoteurs : la maison individuelle va devenir un produit réservé à une élite, les primo-accédants, souvent des jeunes ménages, en étant exclus car privés de l’aide financière du PTZ qui peut représenter jusqu’à 40% du montant de l’opération. Par cette décision, l’État veut favoriser l’achat dans les logements collectifs neufs dont les ventes se sont effondrées de 34% depuis le début de l’année. On est loin des désirs des ménages pour qui l’habitat a pris une autre dimension depuis la crise sanitaire du Covid : les maisons dans les communes petites et moyennes et en zone rurale suscitent un vif engouement. Mensualisation du taux d’usure jusqu’à fin 2023 Parmi les mesures annoncées, on retiendra la prolongation de la mensualisation du taux d’usure jusqu’à fin 2023, alors qu’elle devait initialement arriver à terme en juillet prochain. Mise en place de manière temporaire depuis février 2023, la révision mensuelle du taux plafond est censée faciliter l’accès au crédit immobilier en permettant aux banques d’ajuster plus régulièrement leurs barèmes en conséquence des contraintes monétaires. Le taux d’usure en juin 2023 s’affiche à 4,68% pour les prêts d’une durée de 20 ans et plus. Le gouvernement s’est dit par ailleurs favorable à un assouplissement des règles d’octroi du crédit immobilier. Problème, la décision appartient à la Banque de France qui, pour l’heure, refuse toute concession à la marge sur le taux d’endettement (35% des revenus nets, assurance emprunteur comprise) et de la durée de remboursement à 25 ans. Le régulateur doit se prononcer le 13 juin prochain.

Assurance de prêt immobilier : attention aux problèmes de dos

Mal de dos, mal du siècle. Comme de nombreux Français, vous souffrez peut-être du dos. Dans ce cas, soyez vigilant quant à l’assurance emprunteur qui couvre votre crédit immobilier. Vous risquez de ne pas être indemnisé en cas d’arrêt de travail en raison de l’exclusion de garantie des pathologies non objectivables. Magnolia.fr vous explique comment être protégé si vous êtes sujet à des problèmes de dos. Assurance emprunteur et maladies non objectivables Les garanties assurance de prêt immobilier L’assurance de prêt immobilier est constituée de 4 garanties principales : la garantie décès qui prend en charge le capital restant dû si l’emprunteur décède avant le terme de son crédit immobilier. la garantie PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie), associée à la précédente, qui rembourse le capital restant dû ou les mensualités au fil du temps si l’emprunteur est déclaré dépendant à 100%. la garantie ITT (Incapacité Temporaire Totale de travail) qui couvre les arrêts de travail pour maladie ou accident, pour une durée ne pouvant excéder 1095 jours, après expiration du délai de franchise compris entre 10 et 180 jours. les garanties invalidité : dès lors qu’elle est souscrite, la garantie IPP (Invalidité Permanente Partielle) ou la garantie IPT (Invalidité Permanente Totale) s’applique selon le taux d’invalidité. Les garanties décès et PTIA sont obligatoires et les garanties incapacité/invalidité facultatives, mais souvent exigées par la banque en raison du profil de l’emprunteur et de la nature de son projet immobilier. La garantie ITT est toujours requise dans le cadre d’un achat résidentiel (résidence principale ou secondaire). La souscription à l’assurance de prêt immobilier passe inévitablement par le questionnaire de santé (sauf exception). En cas de risques de santé, l’assureur applique un surcoût et des exclusions de garantie des pathologies déclarées. Les maladies non objectivables sont exclues des garanties incapacité/invalidité par l’immense majorité des contrats. À noter : la loi Lemoine a supprimé le questionnaire de santé pour les prêts d’un montant inférieur à 200 000€ remboursés avant le 60ème anniversaire de l’emprunteur. Les personnes concernées échappent à la sélection médicale et celles touchées par la maladie peuvent ainsi accéder à l’assurance de prêt sans surprime ni exclusion de garantie. Quelles sont les maladies non objectivables ? Une maladie non objectivable ou MNO est une pathologie que les médecins ont du mal à mesurer et quantifier, car elle repose uniquement sur les déclarations du patient. La souffrance est réelle pour la personne, mais reste subjective et non mesurable objectivement. Parmi les MNO les plus courantes, on peut citer : la fatigue chronique les pathologies psychiques et psychiatriques (dépression, troubles alimentaires, etc.) les affections psychosomatiques le burn-out les pathologies du dos (lombalgie, cervicalgie, hernie discale, sciatique, etc.). Les MNO sont la deuxième plus grande cause d’arrêts de travail. En 2022, si le nombre d’arrêts pour cause de Covid restait important, les troubles psychologiques sont le principal motif des arrêts longs (stress au travail, épuisement) et le deuxième motif hors Covid. La première cause reste les maladies ordinaires, et en troisième position, on trouve les troubles musculosquelettiques. Exclusion du mal de dos en assurance emprunteur En assurance emprunteur, les MNO sont frappées d’exclusion de garanties. Les assureurs refusent de prendre en charge un problème de santé qui peut se répéter souvent, comme le mal de dos. En France, 4 personnes sur 5 souffriront de lombalgie au cours de leur vie et plus de la moitié de la population a connu au moins un épisode de mal de dos dans les douze derniers mois (données Ameli). Le mal de dos a bien évidemment des répercussions sur la vie professionnelle, comme une incapacité de travail temporaire ou définitive selon la gravité et la qualité de la prise en charge médicale. En cas d’arrêt de travail pour douleurs au dos, votre capacité financière, notamment dans le cadre d’un prêt immobilier, peut se fragiliser, surtout en cas de prolongement de l’arrêt. On constate deux cas de figure : Vous souffrez d’un mal de dos avant de souscrire votre assurance emprunteur : vous devez le déclarer dans le questionnaire de santé, sauf exception cité plus haut. Tout arrêt de travail doit par ailleurs être renseigné dans ce formulaire. Vous êtes considéré comme un profil à risques aggravés, l’assureur va exclure la pathologie concernée de la garantie ITT ou vous proposer une surprime d’assurance de prêt pour couvrir le risque. Vous êtes victime d’un mal de dos après souscription à l’assurance emprunteur : vérifiez les clauses d’exclusion indiquées dans votre contrat, car les MNO sont rarement couvertes, sauf option rachat d’exclusion. Rachat d’exclusion des MNO La plupart des contrats individuels d’assurance de prêt immobilier proposent le rachat d’exclusion des MNO. Moyennant une surprime, vous pouvez être couvert en cas d’arrêt maladie liée à une maladie clairement identifiée dans la clause. L’accord de l’assureur dépendra de votre âge et du caractère récurrent ou ponctuel du problème de dos. Le rachat d’exclusion permet de couvrir les MNO, mais l’indemnisation en cas de sinistre peut être soumise à une durée minimale d’hospitalisation dont le nombre de jours varie selon les contrats. La prestation dépend donc du caractère tangible du problème de santé. Si vous estimez ne pas être correctement protégé, vous avez l’opportunité de changer d’assurance de prêt immobilier à tout moment grâce à la loi Lemoine. Les contrats individuels sont plus performants que les contrats groupe bancaires pour couvrir les profils à risques, notamment les risques médicaux. Utilisez un comparateur d’assurance de prêt immobilier pour mettre en parallèle votre contrat actuel avec les meilleures offres du marché. Avec une assurance alternative, non seulement vous êtes couvert avec des garanties sur-mesure, mais vous faites des économies. Suivez les conseils d’un courtier en assurance de prêt pour vous aider à sélectionner la formule qui répond à vos besoins au meilleur tarif.

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