Assurance prêt : Que faire si refus de garantie ?

L'assureur peut refuser d'accorder les garanties invalidité/incapacité de l'assurance de prêt immobilier pour diverses raisons : l'âge ou l'état de santé de l'emprunteur, ou le fait qu'il pratique un sport dangereux. Quelles sont les solutions offertes pour que votre projet immobilier se concrétise malgré un refus de garantie ?

Refus d'assurance de prêt : est-ce légal ?

L'assurance est requise systématiquement pour sécuriser un crédit immobilier, quel que soit son montant et sa durée. Pour rappel, tous les crédits garantis par une hypothèque ou une autre sûreté sont soumis à la réglementation du crédit immobilier, peu importe leur montant et leur durée.

Avec l'assurance de prêt, la banque cherche à se prémunir d'éventuelles défaillances de l'emprunteur qui l'empêcheraient d'honorer sa dette. En cas d'aléas de la vie (décès, invalidité, incapacité voire perte d'emploi), l'assurance prend le relais et rembourse à la banque, de manière totale ou partielle, les mensualités ou le capital restant dû selon la nature du sinistre.

La couverture minimale repose sur les garanties décès et perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA), le socle de tout contrat d'assurance emprunteur qui est généralement complété par les garanties dites facultatives (invalidité et incapacité) qui interviennent en cas d'arrêt de travail temporaire ou définitif pour maladie ou accident. La garantie perte d'emploi, plus marginale, est parfois requise pour rehausser la protection de l'emprunteur qui exerce dans un secteur sinistré ou sujet à un turn-over important. Elle est réservée aux salariés en CDI et entre en jeu uniquement en cas de licenciement ouvrant droit à des indemnités de Pôle Emploi.

Le bénéfice des garanties est accordé sur la base du questionnaire de santé que vous remplissez. Y sont déclarés, sans aucune omission, vos antécédents de santé, ainsi que votre état au moment de la souscription. Les informations renseignées vont permettre à l'assureur d'évaluer le niveau de risque et de fixer les conditions (tarif, application de surprime, exclusion de garantie). Toute fausse déclaration intentionnelle ou en toute bonne foi peut engendrer l'annulation du contrat d'assurance ou le refus d'indemnisation, avec des conséquences dommageables sur le crédit immobilier.

L'assureur peut aussi refuser de vous assurer. C'est tout à fait légal. S'il estime que votre situation et votre profil présentent trop de risques, il a tout à fait le droit de refuser de vous couvrir, et doit toujours motiver sa décision par écrit.

Le refus d'assurance porte rarement sur les garanties décès-PTIA, mais plutôt sur les garanties ITT (Incapacité Totale et Temporaire de travail) et IPT (Invalidité Permanente Totale), deux garanties complémentaires généralement exigées par le prêteur pour couvrir le crédit immobilier des personnes encore en activité professionnelle.

Quel recours avez-vous à disposition si vous essuyez un refus des garanties incapacité/invalidité ?

Faire jouer la concurrence

Chaque compagnie d'assurance définit sa propre politique commerciale et a une approche du risque qui lui est personnelle. Si un premier assureur refuse de vous accorder les garanties invalidité/incapacité, cela ne signifie nullement que tous le feront. C'est le moment de faire jouer la délégation d'assurance et de frapper à plusieurs portes.

La réglementation autorise le libre choix du contrat d'assurance emprunteur et permet ainsi à tout candidat au crédit immobilier de préférer une assurance concurrente de la proposition bancaire. Cette faculté est essentielle et parfois ignorée des emprunteurs qui pensent à tort que le prêteur fournit l'assurance concomitamment au financement. Que nenni ! La déliaison entre l’assurance et le crédit est fondamentale et inscrite dans la loi.

Non seulement l'assurance de votre banque est entre deux et quatre fois plus chère qu'une offre alternative, mais elle ne propose pas de couverture personnalisée. Ce manque de segmentation est facteur d'exclusion pour les profils atypiques. Si vous êtes dans ce cas, tournez-vous vers un assureur capable de prendre en compte vos spécificités.

Les contrats bancaires dits contrats groupe reposent sur le principe de mutualisation et s'adressent à une communauté d'emprunteurs. Ceux qui ne rentrent pas dans les cases sont recalés. En cas de risques aggravés, la banque rechigne bien souvent à couvrir l'emprunteur. Sont concernés les seniors à cause de leur âge, mais aussi les personnes ayant des antécédents de santé ou dont l'état actuel jugé trop sérieux par le médecin-conseil du bancassureur est incompatible avec les critères internes.

Pour ces candidats refoulés, la seule solution est de faire jouer la concurrence. Grâce à un comparateur indépendant comme Magnolia.fr, vous avez accès en quelques clics aux meilleurs contrats du marché et pouvez sélectionner la formule la mieux adaptée à votre situation au prix le plus compétitif. Sollicitez les services de nos experts pour choisir le contrat qui vous permettra de concrétiser votre projet immobilier.

Refus d'assurance pour motif de santé

Le refus d'assurance de prêt immobilier pour cause de maladie est le plus courant. En cas de risque aggravé selon les critères de l'assureur, ce dernier peut refuser la couverture, appliquer une surprime ou une exclusion de garantie.

Certaines compagnies d'assurance proposent un ajournement, dans le cas où l'état de santé jugé à risque est provisoire : le refus est alors temporaire et l'emprunteur peut représenter sa demande une fois guéri. C'est notamment le cas pour la dépression ou du burn-out, mais quasiment tous les assureurs classent ces troubles psychologiques dans les maladies non objectivables et leur appliquent une exclusion de garantie... qu'il est souvent possible de racheter moyennant une surprime.

Tous les assureurs n'ayant pas la même approche du risque de santé, élargissez votre recherche. Mais certaines situations requièrent la mise en œuvre de la convention Aeras (s'Assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé). Ce dispositif opposable aux banques et aux assureurs vous permet d'obtenir une solution d'assurance si votre état de santé est inconciliable avec des conditions d'assurance standard.

La convention Aeras

Dès votre demande de financement, la banque doit vous informer de votre droit au libre choix de l'assurance et de l'existence de la convention Aeras destinée aux personnes en situation de handicap, de maladie chronique ou invalidante, qu'elle soit provisoire ou permanente.

Votre demande est examinée sur 3 niveaux. Un refus au premier niveau entraîne automatiquement un nouvel examen à un deuxième niveau. Si aucune proposition d'assurance n'est alors établie, votre dossier est transmis au pool de risques très aggravés de santé (3ème niveau), dès lors que vous remplissez les 2 conditions suivantes :

votre prêt immobilier couvert par l'assurance doit être remboursé avant votre 71ème anniversaire ;
la part assurée n'excède pas 320 000€.

Quel que soit le niveau d'examen, la proposition d'assurance peut être assortie d'une exclusion ou d'une surprime.

En cas de refus d'accorder une garantie incapacité/invalidité aux conditions standard du contrat d'assurance, avec ou sans surprime, l'assureur propose, si c'est possible, une garantie invalidité spécifique ou GIS au taux de 70% qui intervient si vous vous retrouvez en invalidité professionnelle avec un taux d'incapacité fonctionnelle au moins égal à 70% (selon le barème d'invalidité annexé au code des pensions civiles et militaires). Cette garantie n'est assortie d'aucune exclusion concernant la pathologie déclarée.

Quelles alternatives à l'assurance ?

Les établissements bancaires se sont engagés à fonder leurs décisions d'octroi de prêt sur le seul critère de solvabilité du candidat à l'emprunt et à ce que la survenance d'un problème lié à l'obtention d'une garantie invalidité n'entraîne pas de refus systématique d'octroi du financement.

Si le refus a été prononcé au 3ème niveau prévu par la convention Aeras, aucune solution assurantielle n'est possible. Votre demande de financement n'en est pas pour autant stoppée. La banque peut accepter de se passer des garanties incapacité/invalidité si votre solvabilité est jugée suffisante en l'absence de cette couverture. Le prêteur doit par ailleurs s'engager à rechercher un autre moyen pour vous permettre de concrétiser votre projet si les garanties sont insuffisantes ou qu'aucune solution d'assurance n'est possible.

Une garantie alternative à l'assurance peut être envisagée : une hypothèque sur un autre bien immobilier, une caution, un portefeuille de valeurs mobilières, un contrat de prévoyance ou encore le nantissement d'une assurance vie. Il revient à la banque d'apprécier la valeur de cette garantie alternative.

Dernières publications

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Remboursements santé : ce qui change au 1er janvier 2027

À partir du 1er janvier 2027, plusieurs règles de remboursement des soins et produits de santé évoluent. Quatre décrets publiés au Journal officiel le 22 août 2026 modifient notamment la répartition entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé pour les soins dentaires, les aides auditives, certains dispositifs médicaux et les transports sanitaires. Pour les assurés, la conséquence ne sera pas nécessairement une augmentation du reste à charge. Dans de nombreux cas, la baisse de participation de la Sécurité sociale sera compensée par la complémentaire santé. En revanche, ce nouveau partage pourrait avoir des conséquences sur le prix des contrats de santé en 2027. Hausse du ticket modérateur : une nouvelle répartition des remboursements entre la Sécu et les mutuelles santé Les 4 textes réglementaires modifient les fourchettes de participation prévues par le Code de la Sécurité Sociale. Le montant définitif appliqué doit ensuite être arrêté par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. La hausse du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu, concerne plusieurs postes de santé : les soins dentaires : la participation évolue d’une fourchette de 35 à 45 % vers 50 à 60 % ; les dispositifs médicaux, notamment les aides auditives et l’optique : la fourchette passe de 40-50 % à 50-60 % ; les transports sanitaires : la participation évolue de 45-55 % à 50-60 %. Quel que soit le taux finalement retenu, la part prise en charge par l’Assurance maladie va diminuer. La différence devra alors être assumée par les complémentaires santé, ou par le patient lui-même s’il n’est pas assuré. Cette modification du financement intervient alors que le conseil de la Caisse nationale de l’Assurance maladie et l’Unocam avaient rendu des avis défavorables respectivement les 28 et 31 juillet 2026. Appareils auditifs : jusqu’à 160 euros remboursés par oreille au lieu de 240 € Les aides auditives font partie des équipements directement concernés par cette évolution. Prenons l’exemple d’un appareil appartenant au panier 100 % Santé auditif, qui permet une prise en charge intégrale après intervention de l'Assurance Maladie et d’un contrat de mutuelle responsable. La base de remboursement de l’Assurance maladie est actuellement fixée à 400 euros par oreille. Avec un remboursement à 60 %, la Sécurité sociale prend donc en charge 240 euros par oreille. Pour un appareil de classe 1 (zéro reste à charge), dont le prix est plafonné à 950 euros, la complémentaire santé intervient pour couvrir la différence dans le cadre du dispositif 100 % Santé. À compter de janvier 2027, si le taux de remboursement de l’Assurance maladie est fixé à 40 %, sa participation va tomber à 160 euros par oreille, contre 240 euros aujourd’hui. La mutuelle doit alors prendre en charge une part plus importante, soit jusqu’à 790 euros par appareil dans l’exemple présenté. Si le taux retenu est de 50 %, l’Assurance maladie rembourse 200 euros et la complémentaire 750 euros. Dans les 2 hypothèses, le principe du reste à charge zéro demeure applicable aux équipements concernés par le panier 100 % Santé. Le patient n’a rien à débourser. Soins dentaires : la part de la mutuelle augmente Les prothèses dentaires sont également concernées par la nouvelle répartition. Pour une couronne dont la base de remboursement est de 120 euros, l’Assurance maladie verse actuellement 72 euros. Avec les nouvelles règles, cette participation pourrait descendre à 60 euros, voire à 48 euros selon le taux retenu. Quel impact sur le reste à charge ? L’effet concret dépendra du type de prothèse et des garanties de votre complémentaire santé. Pour une prothèse entrant dans le panier 100 % Santé dentaire, la baisse du remboursement de la Sécurité sociale est compensée par la mutuelle responsable, obligée par la réglementation de prendre en charge le complément. La situation est différente pour les soins prothétiques à tarifs libres. Dans ce cas, la diminution de la participation de l’Assurance maladie va augmenter la somme que la complémentaire doit prendre en charge, selon les garanties souscrites. Les personnes ne disposant pas de complémentaire santé sont particulièrement exposées à cette baisse de remboursement : la somme qui n’est plus versée par l’Assurance maladie n’est pas compensée. Il en va de même pour celles qui sont couvertes par un contrat non responsable, qui n’obéit à aucun cahier des charges réglementaire. Transports sanitaires : une première évolution dès octobre 2026 Même si les principales mesures entreront en vigueur le 1er janvier 2027, l’un des décrets prévoit également une modification dès le 1er octobre 2026. Elle concerne les transports sanitaires prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée. La prise en charge est recentrée sur les affections reconnues comme exonérantes au titre des 3° et 4° de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale. Si vous devez utiliser un véhicule sanitaire dans les prochains mois, il est donc important de vérifier avec votre médecin le motif médical indiqué sur la prescription. Répercussion du transfert sur les tarifs des mutuelles Si le remboursement de la Sécurité sociale diminue, les complémentaires santé doivent mécaniquement intervenir davantage lorsque leurs contrats couvrent les dépenses concernées. Selon la Mutualité française, le transfert vers les complémentaires représenterait 1,5 milliard d’euros, dont 510 millions pour les dépenses dentaires. Le gouvernement avance parallèlement d’autres estimations concernant les économies et le nouveau partage des dépenses. La facture est lourde pour les complémentaires santé, qui risquent de compenser ce 1,5 md d’euros sur les cotisations futures. Les tarifs 2027 en couverture santé pourraient augmenter entre 5 % et 10,8 % selon les prévisions des experts. L’impact ne sera pas identique pour tous les assurés. Un salarié bénéficiant d'une mutuelle d’entreprise voit la moitié de sa cotisation financée par son employeur. À la retraite, cette participation disparaît et le contrat devient individuel. La cotisation dépend notamment de l’âge. Que vérifier sur votre mutuelle avant 2027 ? Consultez les garanties pour l’audition et le dentaire Avant le changement de règles, prenez le temps de regarder votre tableau de garanties. Portez une attention particulière aux rubriques consacrées aux aides auditives et aux prothèses dentaires. Vérifiez également si la prise en charge est exprimée en euros ou sous la forme d’un pourcentage de la base de remboursement. Une garantie exprimée en pourcentage peut évoluer mécaniquement avec la nouvelle base de remboursement, tandis qu’une garantie forfaitaire en euros ne suit pas la même logique. Pour les appareils auditifs, vérifiez le devis Le devis de l’audioprothésiste doit obligatoirement proposer au moins un appareil de classe 1 pour chaque oreille concernée. Le dispositif prévoit également une période d’essai de 30 jours et une garantie de 4 ans. Le renouvellement de la prise en charge intervient après 4 ans. Pour les personnes disposant de revenus modestes, il est important de vérifier leur éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire, qui permet une prise en charge intégrale des dépenses prescrites. Ce qu'il faut retenir Pas de hausse automatique du reste à charge pour tous les patients au 1er janvier 2027. Plusieurs dépenses sont concernées : appareils auditifs, soins dentaires, certains dispositifs médicaux et transports sanitaires. Le panier 100 % Santé toujours sans reste à charge, malgré la hausse du ticket modérateur. Les complémentaires santé supporteront davantage de dépenses, avec un possible impact sur les tarifs des contrats. Anticipez la réforme en vérifiant vos garanties et en comparant les mutuelles grâce à la résiliation infra-annuelle.

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Troubles alimentaires : est-ce un obstacle pour souscrire une assurance de prêt ?

Anorexie, boulimie, hyperphagie ou autres troubles du comportement alimentaire peuvent susciter des interrogations lors de la souscription d’une assurance emprunteur. Selon le montant du prêt et l’âge de l’emprunteur, un questionnaire de santé est demandé. Le trouble alimentaire peut alors être pris en compte dans l’évaluation du risque par l’assureur. Pour autant, avoir ou avoir eu un trouble alimentaire ne signifie pas automatiquement que l’assurance de prêt sera refusée. Les conséquences peuvent varier selon l’ancienneté du trouble, son évolution, les traitements suivis et les éventuelles complications médicales. Assurance emprunteur et troubles alimentaires : ce que regarde l’assureur Qu’est-ce qu’un trouble alimentaire ? Les troubles du comportement alimentaire (TCA), comme l’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie boulimique, sont des troubles mentaux et concernent environ un million de personnes en France dont 90 % de femmes. Chez ces dernières, les TCA ont une prévalence globale sur la vie entière de 8,4 %. L’impact d’un TCA peut être à la fois physique, psychologique et social. Selon le trouble et son évolution, ils peuvent entraîner des complications médicales sévères, des rechutes, une chronicisation ou encore des difficultés d’insertion sociale. Certaines formes sont également associées à un risque accru de mortalité, notamment en raison de complications somatiques ou du risque suicidaire. En raison des risques accrus pour la santé, les TCA sont analysés de près par l’assurance emprunteur. Le rôle de l’assurance de prêt Systématiquement requise pour contracter un prêt immobilier, l’assurance emprunteur permet notamment de couvrir les risques de décès, de perte totale et irréversible d’autonomie, d’invalidité et d’incapacité temporaire de travail. La banque exige certaines garanties d'assurance de prêt pour accorder un crédit immobilier, a minima les garanties décès/PTIA. Lorsqu'un questionnaire médical d’assurance emprunteur est requis (lire plus bas), l’assureur cherche à apprécier le risque présenté par l’état de santé de l’emprunteur. Le questionnaire porte notamment sur : les antécédents médicaux les traitements en cours ou passés le rapport taille/poids et l’IMC les hospitalisations les arrêts de travail les pathologies chroniques et troubles diagnostiqués l’état de santé actuel. Les informations médicales sont traitées dans le cadre du secret médical. Le conseiller bancaire ou l’agent immobilier n’est pas habilité à accéder au contenu médical transmis à l’assureur. Anorexie, boulimie ou hyperphagie : un risque évalué au cas par cas Les troubles alimentaires regroupent des situations médicales différentes. L’assureur ne dispose donc pas d’une règle unique applicable à toutes les personnes concernées. Une anorexie ayant nécessité une hospitalisation récente ne présente pas nécessairement le même profil assurantiel qu’un ancien épisode stabilisé depuis plusieurs années. De même, une boulimie ou une hyperphagie peut être appréciée différemment selon les traitements, les arrêts de travail éventuels et les conséquences sur la santé globale. L’objectif de l’étude médicale est donc de déterminer le niveau de risque associé au dossier, et non simplement de constater l’existence ou l’ancienneté d’un trouble alimentaire. Dans quels cas le questionnaire de santé n'est-il pas nécessaire ? La loi Lemoine de 2022 a supprimé le questionnaire de santé pour certains prêts immobiliers. Aucune information médicale ne peut être demandée lorsque les 2 conditions suivantes sont réunies : la part assurée par personne ne dépasse pas 200 000 euros ; le remboursement du crédit intervient avant le 60e anniversaire de l’emprunteur. Dans ce cas, un trouble alimentaire, même ancien ou actuel, n’a pas à être déclaré à l’assureur en l’absence de questionnaire médical. Que se passe-t-il au-delà de ces seuils ? Si le montant assuré dépasse 200 000 euros par personne et/ou si le prêt se termine après le 60e anniversaire de l’emprunteur, le questionnaire de santé reste obligatoire. Le trouble alimentaire peut alors être pris en considération dans l’étude du dossier. L’assureur peut éventuellement demander des informations ou examens médicaux complémentaires lorsque l’évaluation du risque le justifie, par exemple la présence d’une comorbidité liée au TCA (dépression, obésité, diabète de type 2). Quel est l’impact d’un TCA sur le tarif de l'assurance de prêt ? Lorsque le questionnaire médical est nécessaire, plusieurs décisions peuvent être envisagées par l’assureur. Une assurance aux conditions standard Si l’étude médicale ne fait pas apparaître de risque particulier, le contrat peut être proposé sans majoration spécifique ni exclusion liée au trouble alimentaire. Un ancien trouble stabilisé, sans traitement récent ni conséquence médicale importante, peut ainsi être apprécié différemment d'une situation active ou ayant entraîné des complications. Une surprime ou une exclusion de garantie Selon les éléments médicaux communiqués, l’assureur peut proposer une couverture avec une surprime d’assurance de prêt, c’est-à-dire une cotisation plus élevée en raison du risque évalué. Une exclusion de garanties est le plus souvent appliquée, car les TCA relèvent de la santé mentale. Les troubles psychiques et psychiatriques sont en effet exclus en assurance emprunteur. Les TCA ne sont pas des maladies non objectivables, car ils se manifestent par des critères cliniques et biologiques mesurables et possèdent des signes physiques bien réels. La décision dépend du dossier médical et des règles de souscription de chaque assureur. Il n’existe donc pas de tarif ou de niveau de surprime automatique applicable à toutes les personnes souffrant ou ayant souffert d’un trouble alimentaire. Important : le rachat d’exclusion des troubles psy via une garantie spécifique est proposé par de nombreux contrats d’assurance individuels. Attention toutefois de vérifier le libellé de la clause : le TCA doit être clairement mentionné pour pouvoir être exclu et consécutivement faire l’objet d’un rachat. Un refus d'assurance reste possible Dans certaines situations, l’assureur peut ne pas être en mesure de proposer les garanties demandées. Cela ne signifie toutefois pas nécessairement que le projet immobilier doit être abandonné. Lorsqu’un grave problème de santé empêche une assurance d’être accordée aux conditions habituelles, la convention AERAS permet un examen plus approfondi du dossier, sous réserve de remplir ses conditions d’application (montant plafonné à 420 000 € pour achat de la résidence principale, avec un remboursement avant les 70 ans de l’emprunteur). Comment préparer une demande d'assurance avec un trouble alimentaire ? Une demande correctement préparée peut faciliter l’étude du dossier lorsque le questionnaire médical est obligatoire. Fournir des informations précises et exactes Le questionnaire doit être rempli avec sincérité. Une fausse déclaration intentionnelle ou une omission portant sur un élément important peut avoir des conséquences sur le contrat d’assurance (nullité du contrat, refus d’indemnisation). Il est donc important de : répondre précisément aux questions posées ; respecter les périodes demandées dans le questionnaire ; indiquer les traitements ou hospitalisations lorsque cela est demandé ; fournir les documents médicaux nécessaires à l’étude du dossier ; éviter toute interprétation personnelle des questions médicales. L’objectif n’est pas de déclarer davantage d’informations que celles demandées, mais de répondre exactement aux questions de l’assureur. Comparer plusieurs assurances emprunteur Un même dossier médical peut être étudié selon des critères de souscription différents d’un assureur à l’autre. Que le questionnaire de santé soit ou non demandé, comparer plusieurs assurances de prêt est toujours pertinent. La délégation d’assurance permet de solliciter un assureur différent de celui proposé par la banque, à condition que le contrat retenu respecte les garanties minimales exigées par l’établissement prêteur. Peut-on changer d'assurance de prêt après la souscription ? La loi Lemoine permet de changer d’assurance emprunteur à tout moment, sans frais, sous réserve de respecter l’équivalence des garanties exigées par la banque. Cette possibilité peut être intéressante si la situation de l’emprunteur a évolué depuis la souscription initiale. Toutefois, lorsqu’un nouveau questionnaire médical est nécessaire, le nouvel assureur pourra procéder à sa propre évaluation du risque. Il faut donc comparer les conditions du nouveau contrat avec celles de l’assurance existante avant toute demande de substitution. À retenir sur les troubles alimentaires et l'assurance de prêt Un trouble du comportement alimentaire n'entraîne pas automatiquement un refus d'assurance emprunteur. La décision dépend du contexte médical et des caractéristiques du prêt. Les principaux points à retenir sont : le questionnaire de santé n’est pas obligatoire pour certains prêts immobiliers respectant les seuils prévus par la loi Lemoine ; lorsque le questionnaire est nécessaire, l’assureur évalue le risque individuellement ; une assurance peut être proposée aux conditions standard, avec surprime ou exclusion, selon le dossier ; la convention AERAS peut intervenir lorsqu’un risque aggravé de santé complique l’accès à l’assurance ; comparer plusieurs contrats peut permettre d’identifier des conditions de couverture différentes ; toute réponse au questionnaire médical doit être exacte et complète dans les limites des questions posées. Ainsi, anorexie, boulimie, hyperphagie ou autre trouble alimentaire ne constituent pas, à eux seuls, un obstacle systématique à l’obtention d’une assurance de prêt. L’étude dépend avant tout de la situation individuelle et du niveau de risque retenu par l’assureur

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Remboursement des médicaments : ce qui a changé depuis le 1er septembre 2026

Depuis le 1er septembre 2026, les règles applicables au remboursement de certains médicaments évoluent. Elles concernent le tiers payant en pharmacie : dans certaines situations, le patient qui refuse un médicament équivalent proposé par le pharmacien doit régler son traitement au comptoir avant de demander son remboursement à la Sécu et à sa mutuelle. Cette restriction existe déjà pour les médicaments génériques. Le dispositif s'étend désormais aux catégories de médicaments dites hybrides et biosimilaires. Le choix effectué au moment de la délivrance peut donc avoir une incidence sur l'avance de frais et, dans certains cas, sur le montant effectivement remboursé. Le tiers payant peut être supprimé en cas de refus de substitution Jusqu’à présent, pour bénéficier du tiers payant sur vos médicaments prescrits, il faut accepter la version générique proposée par le pharmacien en substitution du princeps. Le refus d’un médicament générique minimise le remboursement de la Sécu et de votre mutuelle santé. Si vous refusez la substitution par un médicament moins cher sans justification médicale reconnue, le pharmacien n’applique pas le tiers payant. Vous devez alors payer le prix du médicament sur place, puis transmettre les informations nécessaires à l'Assurance maladie pour obtenir le remboursement, qui se fera sur la base du prix du générique. Les médicaments génériques ne sont pas les seuls concernés Depuis le 1er septembre, la règle du tiers payant en pharmacie s'applique aux autres familles de médicaments, les biosimilaires et les hybrides : les médicaments hybrides : médicaments qui contiennent le même principe actif qu'un médicament de référence, mais qui s'en distinguent par des modifications. ; les médicaments biosimilaires : ce sont des copies de médicaments biologiques (issus de cellules vivantes, comme les hormones ou les anticorps monoclonaux). En raison de la complexité du vivant, un biosimilaire est très semblable, mais pas chimiquement identique à son modèle de référence. Cette dernière catégorie concerne notamment certains traitements utilisés au long cours (cancers, maladies auto immunes). Pourquoi un changement dans le remboursement des médicaments ? Le mécanisme vise notamment à favoriser la délivrance de traitements équivalents lorsque ceux-ci présentent un coût inférieur pour l'Assurance maladie. Pour le patient, la conséquence la plus visible est donc la possibilité de devoir avancer la totalité du prix de son médicament lorsqu'il refuse la substitution sans justification médicale (lire plus bas). Le remboursement du médicament calculé sur une autre base La question du tiers payant n'est toutefois pas le seul changement à prendre en compte. Le remboursement de l'Assurance maladie est déterminé à partir du prix de référence retenu pour le groupe de médicaments, et non à partir du prix de la boîte effectivement achetée. Dans certains cas, l’Assurance maladie retient le prix le plus cher du médicament hybride ou biosimilaire comme base de remboursement. Si vous refusez la substitution, l'écart entre le prix payé et la base de remboursement reste à votre charge, totalement ou partiellement selon votre situation et votre complémentaire santé. Exemple de remboursement avec une boîte de médicaments à 25 € Prenons l'exemple d'un médicament de référence vendu 25 €, alors qu'un médicament équivalent moins cher est disponible au prix de 22 €. Vous refusez la substitution proposée par le pharmacien sans justification médicale. Dans cette situation, vous pouvez devoir payer les 25 € au comptoir. Le remboursement sera ensuite calculé sur la base retenue par l'Assurance maladie, soit ici 22 €. Si le médicament est remboursé au taux de 65 %, le calcul théorique est le suivant : Éléments Montant Prix de la boîte achetée 25 € Base de remboursement 22 € Part Assurance Maladie à 65 % 14,30 € Franchise médicale -1 € Remboursement AM après franchise 13,30 € Ticket modérateur sur la base de 22 € 7,70 € Remboursement par la mutuelle 7,70 € Total remboursé 21 € Reste à charge 4 € Même avec une complémentaire santé prenant en charge le ticket modérateur, la différence entre le prix payé et la base de remboursement reste à la charge du patient. Dans notre exemple, les 3 € correspondant à l'écart entre les deux médicaments ne sont pas pris en charge par la mutuelle responsable. S'ajoute la franchise médicale de 1 €, soit un reste à charge total de 4 €. Exception en cas de justification médicale Vous n’êtes pas obligé d'accepter systématiquement une substitution lorsqu'une raison médicale s'y oppose. Le médecin peut, dans certaines situations, préciser sur l'ordonnance que le médicament prescrit n’est pas substituable. Cette mention “non substituable” doit être justifiée par un des 3 acronymes réglementaires : MTE (Médicament à Marge Thérapeutique Étroite) : la dose efficace du traitement est très proche de la dose toxique. Le moindre changement peut modifier l'effet chez le patient stabilisé (comme pour certains antiépileptiques ou la lévothyroxine). EFG pour les enfants de moins de 6 ans pour qui il n’existe aucun générique sous une forme adaptée (sirop, gouttes) CIF (Contre-Indication Formelle) : le patient présente une allergie avérée à un excipient présent dans le générique, mais absent dans le médicament de marque. Si vous rencontrez des difficultés avec un médicament équivalent ou si votre état de santé nécessite précisément le traitement prescrit, mieux vaut en discuter avec votre médecin traitant avant de vous rendre à la pharmacie. La justification médicale doit être établie dans le cadre de la prescription. Le pharmacien applique ensuite les règles de substitution correspondant à l'ordonnance. Points à retenir sur la réforme du remboursement des médicaments Depuis le 1er septembre 2026, le choix entre le médicament prescrit et un équivalent peut avoir des conséquences sur la prise en charge. Le dispositif concerne les médicaments génériques et désormais les médicaments hybrides et les biosimilaires. Le refus injustifié d'une substitution entraîne la suppression du tiers payant. Le patient doit avancer le prix de sa boîte. Dans certaines situations, le remboursement est calculé sur une base de référence et non sur le prix réellement payé. La complémentaire santé dite responsable ne prend pas en charge la différence entre le prix d'achat et cette base. Une justification médicale portée sur l'ordonnance permet de refuser la substitution lorsque les conditions réglementaires sont réunies. Avant de refuser un médicament équivalent, il est donc utile de demander au pharmacien quelle sera la base de remboursement et quel montant vous devrez avancer. En cas de problème médical lié à la substitution, le médecin reste l'interlocuteur à privilégier pour adapter la prescription.

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