Mutuelle individuelle : analyse des dépenses de santé et tendances 2025/2026

À l’heure où les parlementaires planchent sur le budget de la Sécu pour 2026, l'observation des dépenses de santé révèle des dynamiques particulières pour les assurés ayant souscrit une couverture à titre personnel. Basée sur l'analyse des contrats de complémentaire santé gérés par Malakoff Humanis, cette étude met en lumière les mutations du système de santé français et leur répercussion sur les budgets des ménages.

Profil des assurés en mutuelle individuelle

Les salariés sont désormais couverts par une mutuelle entreprise à adhésion obligatoire. Sur le segment des contrats de mutuelle santé individuel, il reste les seniors, les étudiants, les chômeurs et les indépendants. Chez l’assureur mutualiste Malakoff Humanis, les souscripteurs de garanties personnelles sont majoritairement des personnes de plus de 60 ans :

Âge moyen : 65,4 ans
Population majoritaire : retraités et seniors
Proportion de professionnels indépendants : part significative
Niveau de garanties : généralement intermédiaire à faible
Poste le plus sollicité : hospitalisation (30% des remboursements)

Cette structure démographique explique en grande partie les modèles de consommation observés, avec une utilisation accrue des services hospitaliers et des soins liés au vieillissement.

Évolution des remboursements : une croissance maîtrisée

Analyse semestrielle 2025

Au cours du premier semestre 2025, le remboursement moyen pour les contrats individuels a atteint 379 €, affichant une hausse de +2,8% par rapport à la même période de 2024. Cette évolution s'inscrit dans une dynamique de stabilisation relative après les fortes augmentations des années précédentes.

La progression des remboursements s’explique notamment par une consommation accrue en optique et médecine douce, également par la revalorisation du tarif des consultations de médecins généralistes (30 € au lieu de 25 €).

Remboursements annuels moyens

Année	Remboursement moyen	Évolution annuelle
2023	793 €	-
2024	825 €	+4,0 %
2025 (projection)	858 €	+3,0 %

Les dépenses de santé poste par poste (contrats collectifs et individuels)

Hospitalisation : le poste dominant

L'hospitalisation demeure le principal moteur de dépenses pour les assurés en individuel comme en collectif :

Fréquence annuelle : 0,91 acte par assuré (+0,4%)
Coût moyen par hospitalisation : 54 € remboursés (+3,8%)
Impact des revalorisations tarifaires : +4,3% depuis mars 2025

L’évolution s'explique principalement par l'ajustement des tarifs hospitaliers intervenu en mars 2025.

À noter que la part de l’hospitalisation dans les dépenses de santé dans le cadre des contrats individuels atteint 30%.

Soins de médecine de ville

Consultations chez les généralistes

Les consultations médicales généralistes présentent un paradoxe intéressant :

Fréquence annuelle : 1,25 consultation par assuré
Évolution de la fréquence : -5,6%
Coût moyen : 9,20 € remboursés (+14,3%)
Explication : passage des consultations à 30 € en décembre 2024

La baisse du nombre de consultations s'accompagne d'une hausse significative du coût unitaire, résultant de la revalorisation tarifaire mise en œuvre par les autorités sanitaires.

Consultations de spécialistes

Les actes spécialisés affichent également une tendance contrastée :

Fréquence : 0,92 consultation annuelle (-6,1%)
Remboursement moyen : 17 € par acte (+12,6%)
Observation : diminution sensible de la fréquentation

Cette baisse pourrait refléter les difficultés d'accès aux spécialistes ou une modification des parcours de soins.

Pharmacie : une explosion des coûts

La dépense en pharmacie se distingue par une évolution particulièrement marquée :

Fréquence annuelle : 6,17 passages en pharmacie (-2,3%)
Remboursement moyen : 4,10 € par acte (+10,5%)
Facteurs explicatifs :

Introduction de nouveaux vaccins (zona)
Augmentation des prix des médicaments

Malgré une baisse du nombre de passages, la facture pharmaceutique s'alourdit considérablement.

Thérapies alternatives : une progression soutenue

La médecine douce connaît un essor remarquable :

Fréquence : 0,27 séance par an (+5,3%)
Coût moyen : 43 € par séance (+2,2%)
Poids dans la médecine douce :

Psychologie : 20% des actes
Ostéopathie : 60% des actes

Cette croissance témoigne d'un intérêt grandissant pour les approches alternatives et/ou complémentaires à la médecine allopathique.

Soins optiques : un marché en expansion

Le secteur de l'optique enregistre la plus forte progression :

Montures et verres

Fréquence : 0,12 acte par an (+3,9%)
Remboursement : 95 € (+0,1%)
Particularité : augmentation de 4% du nombre d'équipements
Population concernée : forte demande chez les seniors (myopie)

Lentilles de contact

Fréquence : 0,6 acte annuel (+4,4%)
Coût moyen : 98 € par équipement (+6%)
Évolution globale : quasi-stabilité malgré l'inflation

L'optique représente le poste affichant la plus forte dérive avec +4,6% au premier semestre 2025.

Soins dentaires : stabilité et légère hausse

Prothèses dentaires

Fréquence : 0,16 acte par an (+0,3%)
Remboursement : 286 € par prothèse (+0,3%)
Impact de la réforme : transfert de 10% des charges sur le ticket modérateur depuis 2024

Soins conservateurs

Fréquence : 0,78 soin annuel (+3,9%)
Coût : 16 € par soin (+3,5%)
Public concerné : principalement les moins de 25 ans

Orthodontie

Fréquence : 0,4 traitement annuel (+3,3%)
Remboursement : 291 €
Tendance : stabilisation progressive des coûts

Dispositifs médicaux et appareillage

Audioprothèses

Fréquence : 0,1 équipement par an (+4,5%)
Coût : 895 € (+0,1%)
Contexte : renouvellement des équipements (durée de vie de 4 ans)

Orthèses et petit appareillage

Évolution de fréquence : +9,6%
Évolution des coûts : -5,6% (17,70 €)
Explication : augmentation des volumes compensée par une baisse unitaire

Rappel : la réforme 100% Santé ou reste à charge zéro couvre les dépenses en optique (lunettes de correction), en dentaire (prothèses) et en audiologie depuis 2021. Après intervention de la Sécu et de la mutuelle responsable, l’assuré est intégralement remboursé pour tout appareillage proposé dans le premier panier sans reste à charge.

Projections 2025 et perspectives 2026

Estimation annuelle 2025

Pour l'année entière, Malakoff Humanis anticipe :

Une dérive sur les contrats individuels : +3% (+5% sur le segment collectif)
Des facteurs d'incertitude :

Impact des futures réformes réglementaires
Stabilisation progressive après les réformes majeures

Anticipations 2026

Les prévisions pour l'exercice suivant intègrent plusieurs variables :

Nouvelles revalorisations des consultations chez les spécialistes
Mise en place de la convention en kinésithérapie (hausse des tarifs)
Intégration de nouvelles prothèses dans le 100% Dentaire
Élargissement du 100% Santé aux prothèses capillaires

Incertitudes réglementaires

Remboursement total ou partiel des protections périodiques pour les moins de 26 ans
Généralisation du 100% Santé aux fauteuils roulants
Autres transferts de charges vers les complémentaires santé
Évolution de l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM)
Mesures de maîtrise des dépenses publiques (refonte du régime ALD)

L’extension du dispositif 100% Santé aux fauteuils roulants a été actée dans le budget 2024 mais n’a jamais fait l’objet d’un décret d’application.

Le poids sur les dépenses de santé 2026 des mesures confirmées et de celles envisagées est estimé à +2%. Au final, en ajoutant la dérive tendancielle maintenue à +2,5%, la hausse moyenne annuelle va s’établir à +4,5%.

En 2025, les principaux postes de dépenses demeurent l'hospitalisation, l'optique et la pharmacie, tandis que certains secteurs comme les consultations généralistes connaissent une baisse de fréquentation compensée par des revalorisations tarifaires.

L'année 2026 s'annonce sous le signe de l'incertitude, avec des réformes réglementaires dont l'ampleur reste à définir dans un contexte budgétaire contraint pour les finances publiques. Le budget de la Sécurité Sociale pour 2026 cristallise déjà le mécontentement des mutuelles, ces dernières ayant le sentiment de jouer les variables d’ajustement d’un système à bout de souffle. La capacité de ce même système à concilier maîtrise des dépenses et qualité de l'accès aux soins constitue l'enjeu majeur des prochaines années.

Source : Observatoire de la consommation santé – tendances 2025 & projections 2026 (Malakoff Humanis)

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Suspension de la réforme des retraites : un coût financé par les mutuelles santé

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Cette décision politique, destinée à éviter toute nouvelle tension sociale avant l’élection présidentielle de 2027, aura un coût considérable pour les finances publiques : 100 millions d’euros dès 2026, puis 1,4 milliard d’euros en 2027. Pour couvrir cette dépense imprévue sans creuser davantage le déficit public, Matignon a opté pour un relèvement de la nouvelle taxe sur les complémentaires santé en 2026. Initialement prévue à 2,05 %, cette contribution passera à 2,25 % l’an prochain. En clair, la facture augmentera de 0,2 point, soit 10 % de plus que le taux en vigueur, pour atteindre environ 1,1 milliard d’euros de recettes. Cette taxe, prélevée sur l’ensemble des cotisations d’assurance maladie complémentaire, viendra s’ajouter à la taxe de solidarité additionnelle (TSA) déjà due par les mutuelles : 13,27% pour les complémentaires santé responsables 20,27% pour les contrats de mutuelle santé non responsable. Autrement dit, les assureurs et mutuelles santé seront directement sollicités pour absorber une partie du coût de la réforme suspendue. Une décision justifiée par l’exécutif au nom de « l’équilibre intergénérationnel » Le gouvernement tente de justifier cette mesure en invoquant un principe de responsabilité budgétaire. Selon l’exécutif, il n’était pas question de faire peser cette charge sur les générations futures en aggravant la dette publique. Sébastien Lecornu affirme ainsi vouloir « répartir équitablement les efforts entre les générations » : la hausse de la taxe sur les complémentaires santé en 2026 s’accompagnera d’une sous-indexation des pensions de retraite en 2027. Initialement limitée à 0,4 point par rapport à l’inflation, cette désindexation sera finalement portée à 0,9 point, amputant encore un peu le pouvoir d’achat des retraités. En résumé, les retraités et les organismes de complémentaire santé seront les principaux contributeurs à cette opération budgétaire. Les complémentaires santé dénoncent une mesure injuste et dangereuse Du côté des acteurs du secteur, la réaction est unanime : la colère gronde. Pour les assureurs, cette nouvelle ponction fiscale est jugée à la fois injustifiée, cynique et économiquement contre-productive. Florence Lustman, présidente de France Assureurs, n’a pas tardé à réagir. Dans un message publié sur LinkedIn, elle dénonce une décision arbitraire : « Sans raison ni justification, un seul secteur économique — celui de l’assurance — est ciblé pour compenser le coût de la suspension de la réforme des retraites. » Elle souligne également l’absurdité d’une mesure qui revient, selon elle, à « reprendre d’une main ce que l’État donne de l’autre ». En effet, les mutuelles, confrontées à une fiscalité toujours plus lourde, vont mécaniquement répercuter cette hausse sur les cotisations des assurés, c’est-à-dire sur 96 % des Français qui disposent d’une complémentaire santé. Ce sont donc les ménages qui paieront la note, sous forme de primes plus élevées dès 2026. « On taxe la santé pour financer les retraites » Florence Lustman déplore également un choix de société contradictoire : « Plutôt que de taxer les produits qui nuisent à la santé (tabac, alcool, malbouffe ou consommation excessive d’écrans), le gouvernement choisit de taxer ceux qui la protègent. Comprenne qui pourra ! » Une critique reprise par Jacques Creyssel, président du CTip (Centre technique des institutions de prévoyance), qui ironise : « En résumé, on va taxer la maladie pour financer les retraites ! » Pour lui, la décision du gouvernement n’est pas seulement économiquement contestable : elle soulève aussi des questions juridiques, car la surtaxation d’un seul secteur économique pourrait être perçue comme une atteinte au principe d’égalité devant l’impôt. Un signal préoccupant pour l’avenir du système de santé Au-delà de la polémique politique, cette nouvelle ponction soulève des inquiétudes plus larges pour la pérennité du modèle de complémentaire santé. Déjà confrontées à une inflation médicale galopante, à la hausse du coût des soins et à la généralisation des contrats collectifs, les mutuelles voient leurs marges s’effriter. L’ajout d’une taxe supplémentaire pourrait : Affecter leur capacité à rembourser les soins de manière optimale ; Accélérer la hausse des cotisations pour les particuliers comme pour les entreprises ; Freiner l’innovation en matière de prévention et de santé numérique ; Aggraver les inégalités d’accès aux soins, notamment pour les foyers modestes. Certaines mutuelles pourraient même être contraintes de réviser leurs grilles de garanties, voire de réduire certains remboursements, pour compenser la hausse des charges fiscales. Un climat de tension durable entre l’État et les assureurs Cette nouvelle taxe vient s’ajouter à une série de mesures qui ont déjà tendu les relations entre le gouvernement et les acteurs de l’assurance. Ces dernières années, le secteur a été régulièrement mis à contribution pour financer diverses politiques publiques, qu’il s’agisse du Covid-19, de la prévention santé ou des réformes de la Sécurité sociale comme le 100% Santé (reste à charge zéro en optique, dentaire et audiologie). Pour beaucoup, cette approche traduit une méfiance persistante de l’État à l’égard du secteur assurantiel, souvent perçu comme une réserve financière mobilisable à tout moment. Pourtant, les assureurs rappellent qu’ils ne sont pas des institutions publiques, mais des acteurs économiques soumis à des contraintes réglementaires et concurrentielles fortes. Quelles conséquences pour les assurés en 2026 ? Concrètement, la hausse de la taxe sur les complémentaires santé devrait se traduire dès 2026 par une augmentation moyenne des cotisations. Selon les premières estimations, les tarifs pourraient grimper de 2 à 3 %, voire davantage pour certaines formules haut de gamme ou les contrats de mutuelle senior. Les ménages les plus fragiles, déjà touchés par la baisse du pouvoir d’achat et la hausse du coût de la vie, et qui ne bénéficient pas de la mutuelle entreprise à adhésion obligatoire, risquent d’être les premiers touchés. À terme, cette évolution pourrait inciter certains assurés à renoncer à leur couverture santé, aggravant encore le phénomène de non-recours. Une décision politique à haut risque En s’attaquant à la fiscalité des mutuelles pour financer la suspension de la réforme des retraites, le gouvernement fait un pari risqué. Certes, la mesure permet d’éviter une explosion du déficit à court terme. Mais elle s’inscrit dans une logique de financement de crise qui ne répond pas aux défis structurels du système de protection sociale. Les professionnels de l’assurance redoutent désormais que cette taxe temporaire ne devienne permanente, un scénario déjà observé par le passé. Si tel était le cas, le secteur pourrait durablement perdre confiance dans la stabilité des règles fiscales et réglementaires françaises. Derrière la promesse d’un équilibre budgétaire se cache une réalité plus prosaïque : les assurés paieront indirectement la facture à travers des cotisations plus élevées. Entre logique politique et impératifs économiques, cette décision accentue la fracture entre l’État et le monde de l’assurance. En 2026, la santé des Français risque bien de devenir la variable d’ajustement des retraites. Source L'Argus de l'Assurance

Budget de la Sécurité Sociale 2026 : pourquoi les mutuelles sont mécontentes

Face au projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2026 (PLFSS 2026), les mutuelles et autres complémentaires santé tirent la sonnette d’alarme. Hausse des franchises, taxation accrue et réforme des ALD : les acteurs dénoncent un texte qui risque de faire grimper les cotisations et de fragiliser davantage l’accès aux soins. Un avis défavorable unanime sur le budget Sécu 2026 L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) a rendu, le 21 octobre 2025, un avis défavorable sur le PLFSS pour 2026. Cette prise de position, adoptée à l’unanimité, illustre le profond mécontentement des acteurs de la complémentaire santé (mutuelles, compagnies d’assurance et institutions de prévoyance) face à un texte jugé déséquilibré et pénalisant pour les assurés comme pour les entreprises. Selon l’Unocam, le projet gouvernemental repose sur une vision dépassée des relations entre l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et les organismes complémentaires (AMC), dans laquelle ces derniers continuent de jouer le rôle de variables d’ajustement budgétaires. Un Objectif national de dépenses d’assurance maladie jugé « irréaliste » Un Ondam 2026 déconnecté de la réalité sanitaire L’un des principaux points de désaccord concerne la fixation de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) à +1,6 % en 2026. Pour l’Unocam, ce taux impliquerait 7,1 milliards d’euros d’économies, un effort jugé irréaliste au vu des besoins croissants du système de santé. Cette limitation budgétaire serait « totalement déconnectée des réalités sanitaires et démographiques », notamment du vieillissement de la population, de la multiplication des maladies chroniques et du coût des innovations thérapeutiques. Des précédents inquiétants L’Unocam rappelle que l’objectif de 3,6 % fixé pour 2025 n’a pas été respecté, entraînant le déclenchement du Comité d’alerte sur les dépenses d’assurance maladie en juin 2025. Cette dérive budgétaire laisse planer de sérieux doutes sur la faisabilité des ambitions affichées pour 2026. Des mesures qui pèseront sur les assurés et les entreprises Des efforts financiers transférés aux ménages Pour les mutuelles santé, le PLFSS 2026 transfère une part croissante du financement sur les assurés et les employeurs, déjà fortement sollicités. Deux leviers principaux sont identifiés : Doublement des franchises médicales et de la participation forfaitaire, soit une hausse estimée à près de 3 milliards d’euros à la charge directe des assurés ; Nouvelle taxe et transferts de charges imposés aux organismes complémentaires santé, représentant 1,4 milliard d’euros, qui se répercutera sur les cotisations des contrats santé. Une inflation silencieuse du coût de la santé Ces mesures risquent d’engendrer une augmentation mécanique des cotisations en 2026, rendant la mutuelle santé moins accessible pour de nombreux ménages. Les entreprises, déjà soumises à la généralisation de la complémentaire santé, pourraient elles aussi voir leurs charges augmenter. Une taxation jugée injustifiée et pénalisante Le projet de nouvelle taxe sur les complémentaires santé cristallise la colère du secteur. Le PLFSS 2026 prévoit une taxe de 2,05 % sur les cotisations, censée rapporter 1 milliard d’euros à l’État. Cette mesure ferait passer la taxation globale des mutuelles santé (contrats responsables) à plus de 15 %, un seuil historique pour les organismes complémentaires. Des conséquences économiques préoccupantes Selon l’Unocam, cette fiscalité accrue fragilisera l’équilibre financier des mutuelles et pénalisera indirectement les assurés, dont les cotisations devraient encore augmenter. « Ce PLFSS n’a fait l’objet d’aucune concertation avec le secteur des complémentaires santé et impose une mise sous contrainte inédite du système d’assurance maladie », souligne Éric Chenut, président de l’Unocam. Il rappelle que le modèle français d’assurance maladie, longtemps considéré comme exemplaire, est désormais menacé par une logique purement budgétaire. Des pistes de coopération saluées, mais une vigilance maintenue Un accueil positif pour le parcours pré-ALD Malgré ses réserves, l’Unocam salue la création d’un parcours d’accompagnement des patients pré-ALD (Affections de Longue Durée). Ce dispositif vise à mieux accompagner les patients à risque et à renforcer la prévention grâce à un co-financement entre l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires santé (AMC). L’organisation insiste pour être associée à la mise en œuvre de ce programme, gage d’efficacité et de cohérence. Nouveau périmètre des ALD Le projet de loi évoque également une révision de la prise en charge des affections de longue durée (ALD). Le dispositif d’ALD non exonérante, qui permettait à certains assurés malades de longue durée sans reconnaissance officielle d’ALD de bénéficier de règles spécifiques pour leurs indemnités journalières, va disparaître. Désormais, les personnes contraintes d’interrompre leur activité pendant plus de 6 mois, sans être classées en ALD, seront soumises au régime de droit commun de l’Assurance Maladie pour le versement de leurs indemnités. L’Unocam se déclare vigilante quant aux évolutions à venir, craignant que certaines pathologies soient exclues du périmètre actuel ou que les modalités de prise en charge soient revues à la baisse. Les mutuelles demandent donc à participer aux discussions pour garantir un accès équitable aux soins, quel que soit le profil de l’assuré. Vers une refonte des contrats de mutuelle responsable Autre sujet de préoccupation : la révision du périmètre de la mutuelle responsable, annoncée dans le PLFSS 2026. Ces contrats, qui encadrent les niveaux de remboursement et conditionnent certains avantages fiscaux pour les organismes assureurs, jouent un rôle central dans l’équilibre du système. Ils représentent 95% du marché de la complémentaire santé. L’Unocam souhaite que cette réforme soit menée en concertation étroite avec les acteurs du secteur pour éviter une déstabilisation du marché et préserver le pouvoir d’achat des assurés. Un appel à la concertation et à la responsabilité Les organismes complémentaires santé appellent à une réelle concertation avec les pouvoirs publics dans le cadre du PLFSS 2026. Ils rappellent que les mutuelles et assurances santé jouent un rôle essentiel dans la couverture des soins, en complétant toujours plus les remboursements de la Sécurité sociale. Pour eux, toute réforme doit viser à renforcer l’accès aux soins, et non à alourdir la facture des assurés. Dans un contexte marqué par la hausse des restes à charge et la tension financière des ménages, ils redoutent que le PLFSS 2026 creuse encore davantage les inégalités d’accès à la santé. Le coût de la santé représente en effet jusqu’à 34% des revenus pour les plus modestes.

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Refus de médicament générique : que rembourse la mutuelle santé ?

Le choix entre un médicament générique et son équivalent de marque soulève de nombreuses interrogations, notamment concernant les modalités de remboursement. Entre perte du tiers payant, avance de frais et reste à charge, comprendre les conséquences financières d'un refus de générique s'avère essentiel pour maîtriser son budget santé. Décryptage complet des mécanismes de remboursement par l'Assurance maladie et la mutuelle santé. Le droit de refuser un médicament générique : ce que dit la réglementation Vous disposez légalement du droit de refuser la substitution d’un médicament princeps par un générique, proposée par votre pharmacien. Cette décision entraîne toutefois des conséquences financières immédiates : Suppression du tiers payant : vous devez régler l'intégralité du montant à la pharmacie. Démarches administratives : envoi d'une feuille de soins papier avec le double de l'ordonnance. Délais rallongés : le remboursement prend plusieurs semaines au lieu de quelques jours. Les exceptions autorisant le maintien du tiers payant Certaines situations particulières vous permettent de conserver le bénéfice du tiers payant malgré le refus d'un générique : Mention "non substituable" sur l'ordonnance avec justification médicale par l'un des acronymes suivants : MTE (marge thérapeutique étroite) EFG (excipient à effet notoire) CIF (forme pharmaceutique inadaptée) Prix du générique égal ou supérieur au médicament d'origine (cas rares) Le médecin peut justifier le recours à un médicament de marque pour un enfant de moins de 6 ans si aucun générique n’est adapté à son profil, et en cas d’exposition du patient à des contre-indications médicales dues à un des excipients entrant dans la composition du générique. Médicaments génériques et non génériques : remboursement par l'Assurance maladie Procédure et délais La procédure de remboursement des médicaments diffère radicalement selon votre acceptation ou votre refus du générique. Avec un générique, le processus reste fluide et automatisé grâce au tiers payant intégral ou partiel. Le remboursement intervient dans les délais standards, généralement sous 5 à 7 jours ouvrés. En cas de refus, la complexité administrative s'accroît significativement. Votre pharmacien établit une feuille de soins papier que vous devez transmettre à votre caisse avec l'ordonnance. Le traitement manuel de ces documents rallonge les délais de remboursement, pouvant atteindre plusieurs semaines selon la charge de travail de votre organisme. Durant cette période, vous supportez l'avance de trésorerie complète. Les taux de remboursement de l'Assurance maladie La Sécurité sociale applique des taux variables selon la classification du médicament : 100% pour les médicaments coûteux et irremplaçables 65% pour les traitements à service médical rendu (SMR) important 30% pour les médicaments à SMR modéré 15% pour les médicaments à SMR faible Franchise médicale : 1 euro par boîte (plafonnée à 50 euros/an) Reste à charge : entre 35% et 85% Le tarif forfaitaire de responsabilité : comprendre la base de remboursement Depuis 2020, les médicaments de marque pour lesquels il existe un générique sont moins bien remboursés. Le calcul se fait alors sur le TFR, tarif forfaitaire de responsabilité, qui constitue le pilier du système de remboursement des médicaments remplaçables par un générique. Voici les caractéristiques principales du TFR : Concerne environ 3 900 spécialités sur 16 300 produits remboursables Établit un montant unique pour des traitements équivalents Se calcule à partir du prix des génériques les moins chers S'applique que vous choisissiez le générique ou le médicament de marque Impact financier du choix du médicament de marque Prenons un exemple concret pour illustrer le mécanisme : Médicament de marque prescrit à SMR majeur (65%) : 20 euros TFR établi pour ce groupe : 17 euros Montant payé en pharmacie : 20 euros Base de remboursement : 17 euros seulement Remboursement de la Sécu : 65% de 17 € - franchise médicale de 1 €, soit 10,05 € Reste à votre charge : ticket modérateur (différence entre le TRF et la prise en charge de la Sécu soit 6,95 €) + 3 € (20 € - 17 €) = 9,95 € Vous devez en outre assumer l’avance totale des frais sauf si le médicament est mentionné “non substituable” sur l’ordonnance. En cas de traitement récurrent, la facture peut vite grimper, totalisant un reste à charge conséquent en fin d’année. Le rôle de la complémentaire santé dans le remboursement des médicaments Votre mutuelle santé intervient en complément de l'Assurance maladie pour réduire votre reste à charge. Remboursement standard des mutuelles Les contrats de mutuelle responsable qui représentent 95% des offres de complémentaire santé appliquent : 100% du ticket modérateur sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Limite de prise en charge : le montant du TFR uniquement Le surcoût du médicament de marque reste à votre charge. Important : Contrairement aux consultations médicales, il n'existe pas de dépassements d'honoraires pour les médicaments. Les mutuelles ne proposent donc pas de remboursements à 150%, 200% voire plus, comme sur les consultations ou l'hospitalisation. Le remboursement se fait toujours à hauteur des frais engagés. Attention : la plupart des mutuelles à garanties minimum remboursent moins bien les médicaments à SMR faible ou modéré (taux 15% et 30%). Les contrats de mutuelle aux frais réels Certaines complémentaires proposent des formules santé haut de gamme : Avantages : Prise en charge du prix effectivement payé Couverture du surcoût lié au refus d'un générique Élimination de tout reste à charge Inconvénients : Cotisations mensuelles significativement plus élevées Rentabilité à évaluer selon votre consommation de médicaments Surcoût de cotisation pouvant dépasser les économies réalisées Faut-il accepter les médicaments génériques pour optimiser son remboursement ? Accepter un médicament générique, c’est avant tout simplifier ses démarches et limiter les surcoûts sur la pharmacie. Le refus, même légitime, entraîne des conséquences immédiates : perte du tiers payant, avance de frais et reste à charge accru. Dans la majorité des cas, le médicament de marque n’apporte pas de bénéfice médical supérieur, car le générique contient la même substance active et présente la même efficacité thérapeutique. Pour autant, certaines intolérances aux excipients ou des pathologies spécifiques justifient pleinement la mention “non substituable”. Dans ces cas précis, la réglementation protège le patient, et le maintien du tiers payant est assuré. Les mutuelles santé complètent totalement ou partiellement les restes à charge, en fonction du contrat et du médicament acheté. La franchise médicale est la seule dépense qui ne bénéficie d’aucun remboursement de la part des complémentaires. Situation Tiers payant Procédure Base de remboursement Intervention de la mutuelle Reste à charge pour l’assuré (hors franchise) Acceptation du générique Oui Automatique via Carte Vitale TFR Prise en charge du ticket modérateur Aucun ou faible Refus sans justification médicale Non Feuille de soins papier à envoyer à la CPAM TFR Prise en charge du ticket modérateur (sur la base du TFR) Moyen à élevé selon le prix du princeps Refus avec mention “non substituable” Oui Automatique via Carte Vitale Prix du médicament remboursé sur base réelle Prise en charge du ticket modérateur (sur la base du prix réel) Aucun reste à charge La clé consiste donc à bien comprendre les conditions de remboursement et à vérifier les garanties de sa mutuelle santé. Certaines formules haut de gamme prennent en charge intégralement les médicaments de marque, ce qui peut représenter un vrai confort pour les personnes polypathologiques ou sous traitements chroniques. FAQ : Refus de générique et remboursement par la mutuelle Peut-on toujours refuser un médicament générique ? Oui, le refus est autorisé, mais il entraîne la perte du tiers payant sauf mention médicale "non substituable" sur l’ordonnance. Dans ce cas, la substitution ne peut pas être imposée par le pharmacien. Que se passe-t-il si je refuse un générique ? Vous devez payer votre traitement intégralement, envoyer la feuille de soins à la Sécurité sociale et attendre plusieurs semaines pour le remboursement. De plus, une partie du prix peut rester à votre charge. Ma mutuelle santé rembourse-t-elle le médicament de marque ? Oui, mais dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le surcoût entre le médicament original et le générique reste souvent à votre charge, sauf si votre contrat prévoit un remboursement aux frais réels. Que signifie la mention "non substituable" ? Cette mention doit être justifiée par le médecin par l’un des codes suivants : MTE, EFG ou CIF. Elle permet de conserver le bénéfice du tiers payant et d’éviter toute pénalité financière. Comment savoir si ma mutuelle couvre le surcoût d’un refus de générique ? Consultez votre tableau de garanties. Si votre contrat prévoit un remboursement “frais réels” ou une couverture supérieure à 100 % BRSS, vous pouvez être indemnisé au-delà du TFR.

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