Une importante affaire de fraude dans le secteur de l’optique vient de mettre en lumière les failles dont peuvent être victimes les complémentaires santé. En 2026, des dizaines de professionnels et de structures de santé sont poursuivis dans le cadre d’une enquête portant sur des soupçons d’escroquerie et de blanchiment en bande organisée. Le préjudice identifié atteint environ 36 millions d’euros depuis 2023, principalement au détriment des organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam).
L’affaire a notamment été révélée grâce aux dispositifs de détection mis en place par Malakoff Humanis, qui avait repéré des comportements inhabituels dans certaines demandes de remboursement.
Une fraude à l’optique évaluée à 36 millions d’euros
L’enquête menée sous l’autorité du parquet de Paris concerne des opticiens, ophtalmologues et responsables de centres de santé. Des perquisitions ont été réalisées entre janvier et juillet 2026 dans différents établissements parisiens, mettant au jour un véritable pacte frauduleux.
Au total, les investigations portent sur :
- 22 professionnels ou responsables de santé ;
- 15 structures, principalement des centres de santé ;
- des faits présumés d’escroquerie et de blanchiment en bande organisée ;
- un préjudice estimé à environ 12 millions d’euros par an depuis 2023.
Les premières alertes seraient venues de 2 organismes complémentaires, après la détection d'anomalies dans les facturations présentées pour remboursement. Malakoff Humanis a notamment confirmé avoir effectué un signalement auprès des autorités, conjointement avec le réseau de soins Klésia.
Le groupe estime son préjudice à 4 millions d’euros. Au total, ce sont 36 millions d’euros qui ont été détournés depuis 2023, principalement au détriment des complémentaires santé.
Cette affaire ne serait que la partie immergée de l’iceberg. Selon les informations rapportées dans le cadre de l’enquête, le potentiel de fraude dans le secteur de l’optique pourrait atteindre 150 millions d’euros par an à la seule échelle de Paris.
Un système frauduleux organisé autour des remboursements
Le mécanisme présumé reposait sur différentes pratiques visant à augmenter artificiellement les remboursements versés par les complémentaires santé. Les enquêteurs soupçonnent notamment l’utilisation de prescriptions ne correspondant pas à de véritables consultations ainsi que la facturation de prestations destinées à obtenir une prise en charge maximale.
Le fonctionnement a profité à plusieurs catégories d’acteurs :
- Les clients : ils ont bénéficié de remboursements indus et obtenu un avoir pour différents équipements optiques, comme des montures, des lunettes solaires ou des verres correcteurs.
- Les opticiens : les pratiques dénoncées ont permis de générer un volume de ventes supplémentaire et d’attirer une clientèle plus importante.
- Les ophtalmologues et prescripteurs : l’organisation présumée a contribué à augmenter leur nombre de patients.
- Les centres de santé concernés : certains ont bénéficié d’une activité accrue, alors que leur statut repose officiellement sur un fonctionnement à but non lucratif.
Grâce à cette organisation frauduleuse qui a détourné le dispositif 100 % en optique, les mutuelles ont pris en charge des dépenses qui ne correspondaient pas à des prestations médicales ou optiques justifiées.
Pour rappel, vous ne payez aucun reste à charge en optique (lunettes de correction), dentaire (prothèses) et audiologie sur tous les équipements sélectionnés dans le panier 100 % Santé, après intervention de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle responsable.
Les personnes poursuivies encourent jusqu’à 10 ans d’emprisonnement, tandis que d’éventuelles confiscations d’avoirs peuvent également être prononcées. Les ophtalmologues incriminés pourraient être déconventionnés par l’Assurance Maladie et radiés de l’Ordre des Médecins.
Comment les mutuelles ont-elles détecté la fraude en optique ?
La fraude a été identifiée grâce à l’analyse des données de remboursement, qui ont permis aux organismes complémentaires de repérer des schémas de consommation atypiques et de remonter progressivement jusqu'aux professionnels concernés. :
- des volumes très importants de factures d’optique émises quotidiennement ;
- des pics pouvant atteindre 150 facturations de lunettes par jour pour certains professionnels ;
- une concentration inhabituelle des prescriptions autour d’un nombre restreint de prescripteurs ;
- une fréquence particulièrement élevée de demandes associant lunettes et lentilles ;
- une utilisation systématique ou presque du forfait optique disponible ;
- l’absence de reste à charge pour l’assuré dans de nombreux dossiers.
Chez certains opticiens, la fraude représentait jusqu’à 50 % de leur activité.
Pour les complémentaires santé, ces pratiques sont particulièrement problématiques. Lorsqu’un professionnel connaît précisément l'étendue de la garantie optique dont bénéficient les assurés, il peut théoriquement adapter les prestations facturées afin de maximiser les remboursements.
Source : L’Argus de l’Assurance