Remboursements santé : ce qui change au 1er janvier 2027

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À partir du 1er janvier 2027, plusieurs règles de remboursement des soins et produits de santé évoluent. Quatre décrets publiés au Journal officiel le 22 août 2026 modifient notamment la répartition entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé pour les soins dentaires, les aides auditives, certains dispositifs médicaux et les transports sanitaires.

Pour les assurés, la conséquence ne sera pas nécessairement une augmentation du reste à charge. Dans de nombreux cas, la baisse de participation de la Sécurité sociale sera compensée par la complémentaire santé. En revanche, ce nouveau partage pourrait avoir des conséquences sur le prix des contrats de santé en 2027.

Hausse du ticket modérateur : une nouvelle répartition des remboursements entre la Sécu et les mutuelles santé

Les 4 textes réglementaires modifient les fourchettes de participation prévues par le Code de la Sécurité Sociale. Le montant définitif appliqué doit ensuite être arrêté par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

La hausse du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu, concerne plusieurs postes de santé :

  • les soins dentaires : la participation évolue d’une fourchette de 35 à 45 % vers 50 à 60 % ;
  • les dispositifs médicaux, notamment les aides auditives et l’optique : la fourchette passe de 40-50 % à 50-60 % ;
  • les transports sanitaires : la participation évolue de 45-55 % à 50-60 %.

Quel que soit le taux finalement retenu, la part prise en charge par l’Assurance maladie va diminuer. La différence devra alors être assumée par les complémentaires santé, ou par le patient lui-même s’il n’est pas assuré.

Cette modification du financement intervient alors que le conseil de la Caisse nationale de l’Assurance maladie et l’Unocam avaient rendu des avis défavorables respectivement les 28 et 31 juillet 2026.

Appareils auditifs : jusqu’à 160 euros remboursés par oreille au lieu de 240 €

Les aides auditives font partie des équipements directement concernés par cette évolution. Prenons l’exemple d’un appareil appartenant au panier 100 % Santé auditif, qui permet une prise en charge intégrale après intervention de l'Assurance Maladie et d’un contrat de mutuelle responsable.

La base de remboursement de l’Assurance maladie est actuellement fixée à 400 euros par oreille. Avec un remboursement à 60 %, la Sécurité sociale prend donc en charge 240 euros par oreille.

Pour un appareil de classe 1 (zéro reste à charge), dont le prix est plafonné à 950 euros, la complémentaire santé intervient pour couvrir la différence dans le cadre du dispositif 100 % Santé.

À compter de janvier 2027, si le taux de remboursement de l’Assurance maladie est fixé à 40 %, sa participation va tomber à 160 euros par oreille, contre 240 euros aujourd’hui.

La mutuelle doit alors prendre en charge une part plus importante, soit jusqu’à 790 euros par appareil dans l’exemple présenté.

Si le taux retenu est de 50 %, l’Assurance maladie rembourse 200 euros et la complémentaire 750 euros. Dans les 2 hypothèses, le principe du reste à charge zéro demeure applicable aux équipements concernés par le panier 100 % Santé. Le patient n’a rien à débourser.

Soins dentaires : la part de la mutuelle augmente

Les prothèses dentaires sont également concernées par la nouvelle répartition.

Pour une couronne dont la base de remboursement est de 120 euros, l’Assurance maladie verse actuellement 72 euros. Avec les nouvelles règles, cette participation pourrait descendre à 60 euros, voire à 48 euros selon le taux retenu.

Quel impact sur le reste à charge ?

L’effet concret dépendra du type de prothèse et des garanties de votre complémentaire santé.

Pour une prothèse entrant dans le panier 100 % Santé dentaire, la baisse du remboursement de la Sécurité sociale est compensée par la mutuelle responsable, obligée par la réglementation de prendre en charge le complément.

La situation est différente pour les soins prothétiques à tarifs libres. Dans ce cas, la diminution de la participation de l’Assurance maladie va augmenter la somme que la complémentaire doit prendre en charge, selon les garanties souscrites.

Les personnes ne disposant pas de complémentaire santé sont particulièrement exposées à cette baisse de remboursement : la somme qui n’est plus versée par l’Assurance maladie n’est pas compensée. Il en va de même pour celles qui sont couvertes par un contrat non responsable, qui n’obéit à aucun cahier des charges réglementaire.

Transports sanitaires : une première évolution dès octobre 2026

Même si les principales mesures entreront en vigueur le 1er janvier 2027, l’un des décrets prévoit également une modification dès le 1er octobre 2026.

Elle concerne les transports sanitaires prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée. La prise en charge est recentrée sur les affections reconnues comme exonérantes au titre des 3° et 4° de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale.

Si vous devez utiliser un véhicule sanitaire dans les prochains mois, il est donc important de vérifier avec votre médecin le motif médical indiqué sur la prescription.

Répercussion du transfert sur les tarifs des mutuelles

Si le remboursement de la Sécurité sociale diminue, les complémentaires santé doivent mécaniquement intervenir davantage lorsque leurs contrats couvrent les dépenses concernées.

Selon la Mutualité française, le transfert vers les complémentaires représenterait 1,5 milliard d’euros, dont 510 millions pour les dépenses dentaires. Le gouvernement avance parallèlement d’autres estimations concernant les économies et le nouveau partage des dépenses.

La facture est lourde pour les complémentaires santé, qui risquent de compenser ce 1,5 md d’euros sur les cotisations futures. Les tarifs 2027 en couverture santé pourraient augmenter entre 5 % et 10,8 % selon les prévisions des experts.

L’impact ne sera pas identique pour tous les assurés. Un salarié bénéficiant d'une mutuelle d’entreprise voit la moitié de sa cotisation financée par son employeur. À la retraite, cette participation disparaît et le contrat devient individuel. La cotisation dépend notamment de l’âge.

Que vérifier sur votre mutuelle avant 2027 ?

Consultez les garanties pour l’audition et le dentaire

Avant le changement de règles, prenez le temps de regarder votre tableau de garanties. Portez une attention particulière aux rubriques consacrées aux aides auditives et aux prothèses dentaires.

Vérifiez également si la prise en charge est exprimée en euros ou sous la forme d’un pourcentage de la base de remboursement. Une garantie exprimée en pourcentage peut évoluer mécaniquement avec la nouvelle base de remboursement, tandis qu’une garantie forfaitaire en euros ne suit pas la même logique.

Pour les appareils auditifs, vérifiez le devis

Le devis de l’audioprothésiste doit obligatoirement proposer au moins un appareil de classe 1 pour chaque oreille concernée. Le dispositif prévoit également une période d’essai de 30 jours et une garantie de 4 ans. Le renouvellement de la prise en charge intervient après 4 ans.

Pour les personnes disposant de revenus modestes, il est important de vérifier leur éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire, qui permet une prise en charge intégrale des dépenses prescrites.

Ce qu'il faut retenir 

  • Pas de hausse automatique du reste à charge pour tous les patients au 1er janvier 2027.
  • Plusieurs dépenses sont concernées : appareils auditifs, soins dentaires, certains dispositifs médicaux et transports sanitaires.
  • Le panier 100 % Santé toujours sans reste à charge, malgré la hausse du ticket modérateur.
  • Les complémentaires santé supporteront davantage de dépenses, avec un possible impact sur les tarifs des contrats.
  • Anticipez la réforme en vérifiant vos garanties et en comparant les mutuelles grâce à la résiliation infra-annuelle.

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Profil 1 : vous êtes primo-accédant, âgé entre 25 et 35 ans ; vous empruntez 200 000€ sur 20 ans au taux nominal de 3,60% (taux pour un bon dossier au 5 octobre 2026) ;  l’assurance de la banque est proposée au taux de 0,34% (taux bancaire moyen), soit un coût de 13 600€ ; chez le comparateur en assurance de prêt immobilier Magnolia.fr, l’assurance affiche le taux de 0,09%, soit le taux moyen observé pour les dossiers de mêmes profils traités jusqu'en septembre 2026. Le coût de l’assurance est de 3 600€. Vous réalisez une économie de 10 000€ en optant pour une assurance déléguée. Profil 2 :   vous avez entre 25 et 35 ans et empruntez à 2 en tant que primo-accédants ; vous empruntez 200 000€ sur 20 ans au taux nominal de 3,60% (taux pour un bon dossier au 5 octobre 2026) ;  l’assurance de la banque est proposée au taux de 0,34% (taux bancaire moyen) sur chaque tête, soit un coût de 27 200€ ; votre Taux Annuel Effectif Global ou TAEG s’affiche à 4,77% (hors frais de dossier et frais de garantie). chez le comparateur en assurance de prêt immobilier Magnolia.fr, l’assurance affiche le taux de 0,08% sur chaque tête, soit le taux moyen observé pour les dossiers de même profil traités jusqu'en septembre 2026. Le coût de l’assurance est de 6 400€. Votre TAEG tombe à 3,93% hors frais de garantie et autres dépenses annexes. Vous réalisez une économie de 20 800€ en optant pour une assurance déléguée. 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L’état du marché immobilier ancien en octobre 2026 En ce début octobre 2026, le marché immobilier français voit ses prix baisser pendant que les taux d'emprunt remontent (lire plus bas). Cette situation modifie le pouvoir d'achat des acheteurs. Les prix de l’immobilier ancien reculent de 1 % au cours du deuxième trimestre. Comparativement à 2022, la chute atteint -6,2 %, mais elle est nettement plus marquée dans les grandes villes comme à Paris (-11%), Lyon (-16%) ou Nantes (-18%). Précisons toutefois que les prix avaient flambé de 34 % entre 2015 et 2022. L’écart entre la valeur financière d’un bien et sa valeur réelle était alors excessif. Les conséquences pour l'acheteur se logent à 3 niveaux :   hausse des taux qui annule la baisse des prix ; bonne opportunité pour négocier les biens ; attention accrue au budget global du prêt. Pour de nombreux observateurs, on est, certes, sur un ajustement à la baisse, mais sans une correction nette qui aurait pu compenser la hausse des taux. Conditions d’emprunt en octobre 2026 Taux en hausse en octobre Les taux moyens constatés en octobre 2026 sont les suivants (hors assurance de prêt et coût des sûretés) : 15 ans : 3,50 %  20 ans : 3,60 %  25 ans : 3,70 % Pour décrocher les conditions les plus avantageuses, la qualité du dossier reste déterminante : un apport personnel couvrant plus que les frais de notaire et une situation financière stable (emploi en CDI avec ancienneté, épargne de précaution, pas de découvert bancaire) sont des prérequis pour convaincre le banquier.  Beaucoup pronostiquent des taux bruts à 4 % pour la toute fin de l'année 2026. Progression du taux d’usure au T4 Les taux d’usure du dernier trimestre 2026 progressent de manière significative. Pour rappel, le taux d’usure correspond au taux annuel effectif global (TAEG) maximal que les banques peuvent appliquer.  Ce plafond agrège tous les frais liés à l’obtention du crédit : le taux d'intérêt, l'assurance emprunteur, les frais de dossier et la garantie (hypothèque ou caution). Les plafonds applicables au T4 2026 sont les suivants : 4,09 % pour les prêts à taux fixe de moins de 10 ans  4,68 % pour les prêts à taux fixe de 10 à moins de 20 ans  5,40 % pour les crédits à taux fixe de 20 ans et plus  5,52 % pour les prêts à taux variable  6,49 % pour les prêts relais. Cette hausse pourrait avoir des conséquences paradoxales :  elle illustre la remontée des taux durant le trimestre précédent ; elle peut débloquer des dossiers qui étaient auparavant à la marge ; elle est figée pour 3 mois, avec le risque d’un effet ciseau si les taux continuent d’augmenter d’ici la fin de l’année. Retrouvez toutes les infos pour emprunter en octobre 2026. Combien de mètres carrés en changeant d’assurance emprunteur en octobre 2026 ? L’assurance emprunteur accompagne la quasi-totalité des projets de financement immobilier. Elle sécurise le remboursement du crédit pour l’emprunteur comme pour la banque lorsque certains événements surviennent (décès, invalidité ou incapacité de travail). Cette protection a toutefois un impact sur le budget consacré au prêt, puisque son coût s’ajoute aux mensualités de crédit. Pour réduire cette dépense, tous les emprunteurs disposent aujourd’hui d’une opportunité particulièrement intéressante : changer d’assurance de prêt immobilier à tout moment.  Grâce à loi Lemoine de 2022, tout emprunteur peut désormais remettre en question son contrat sans attendre une échéance annuelle. Concrètement, il est possible de : substituer l’assurance de prêt immobilier à tout moment, dès le lendemain de la signature de l’offre de prêt et pendant toute la durée du remboursement ; résilier son contrat sans frais. Cette faculté permet de rechercher un contrat plus compétitif et, dans de nombreux cas, de dégager plusieurs milliers d’euros d’économies. Plus tôt vous substituez l’assurance bancaire, plus important sera le gain potentiel. Attention : pour que le changement d’assurance emprunteur soit accepté, le nouveau contrat doit respecter l’équivalence des garanties exigée par l’établissement prêteur. En réduisant le coût de l'assurance, vous abaissez votre TAEG et vous augmentez votre pouvoir d'achat immobilier. Les économies envisageables à Paris sont minimes étant donné la cherté de l’immobilier. Ailleurs, où le coût du mètre carré est entre 2 et 8 fois moins cher, la délégation d’assurance de prêt vous permet de financer des mètres carrés supplémentaires : Profil 1 : entre  2,12 m2 (Nice) et 8,13 m2 (Saint-Étienne) Profil 2 : entre 2,15 m2 (Paris) et 16,91 m2 (Saint-Étienne) Profil 3 : entre 4,23 m2 (Paris) et 33,17 m2 (Saint-Étienne) Pour rappel, la taille moyenne d'une salle de bain est d'environ 8 ou 9m2, et celle d'un studio entre 15 et 21m2. Les avantages de changer d'assurance emprunteur en octobre 2026 Optimiser son assurance de prêt immobilier permet de bénéficier de plusieurs avantages concrets : Réduire le coût total du crédit immobilier  Conserver un niveau de garanties adapté et équivalent aux exigences de la banque  Mettre les assureurs en concurrence afin d’obtenir des conditions plus avantageuses  Préserver ou augmenter son pouvoir d’achat immobilier  Disposer d’un budget supplémentaire pour envisager un logement plus grand, mieux situé ou correspondant davantage à ses attentes. L’assurance emprunteur : une dépense à intégrer dans le coût du crédit Au moment de calculer le budget d’un achat immobilier, il est important de prendre en compte le coût de l’assurance de prêt. Cette dépense peut peser de manière significative sur le coût global du financement. Selon le profil de l’emprunteur et les caractéristiques du crédit, elle peut représenter jusqu’à 40 % du coût total du financement. Le montant de la cotisation dépend du profil assuré, des garanties souscrites et des caractéristiques du prêt. Certains emprunteurs peuvent se voir appliquer des tarifs plus élevés en raison de leur situation personnelle ou professionnelle. C’est notamment le cas : des seniors ; des personnes exerçant des professions à risques ; des pratiquants de sports dangereux ; des emprunteurs présentant des risques aggravés de santé. Pour tous les emprunteurs, et en particulier pour ces profils à risques, comparer les contrats et leurs conditions de couverture représente un enjeu financier important. Avec la délégation d’assurance, vous disposez d’un levier pour maîtriser le coût de l’assurance tout en conservant les garanties nécessaires au financement. Avec la loi Lemoine, une deuxième chance vous est donnée d’abaisser le coût global de votre crédit, et vous pouvez le faire en cours de prêt à tout moment.

Assurance emprunteur
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Crédit immobilier octobre 2026 : toutes les infos pour emprunter

Le marché du crédit immobilier aborde le mois d’octobre 2026 dans un contexte moins favorable qu’au début de l’année. Les taux d’intérêt sont repartis à la hausse ces dernières semaines, comme en témoignent les nouveaux taux d’usure, en progression eux aussi. Pour les candidats à l’emprunt, le coût global du financement via le TAEG doit donc être étudié avec attention, l’assurance emprunteur étant un élément déterminant pour faire des économies. Taux d’intérêt en hausse en octobre 2026 Les taux de prêt immobilier ont recommencé à augmenter depuis la rentrée. Selon les données communiquées par différents courtiers, les barèmes se situent désormais autour de 3,60 % sur 20 ans en de début octobre 2026, contre 3,50 % début septembre (hors assurance emprunteur et coût des sûretés). Cette évolution s’explique notamment par la remontée des coûts de financement des banques. Le niveau de l’OAT 10 ans, référence importante pour le marché obligataire français, exerce également une pression sur les taux des crédits immobiliers. Début septembre, son rendement avait dépassé 4 %, et il est désormais autour de 4,70 %, ce qui se répercute progressivement sur les conditions d’emprunt proposées aux particuliers. Quels taux de crédit immobilier en octobre ? Les taux varient selon la durée du prêt, mais aussi selon le profil de l'emprunteur. Les revenus, l’apport personnel, la stabilité professionnelle, le taux d’endettement et la qualité globale du dossier influencent la proposition bancaire. À titre indicatif et selon les prêteurs, les taux moyens observés début octobre 2026 se situent autour de : Durée du prêt Taux moyen 15 ans entre 3,30 % et 3,50 % 20 ans entre 3,50 % et 3,60 % 25 ans entre 3,60 % et 3,70 % Ces chiffres peuvent évoluer selon les banques et les profils. Les taux affichés sont exprimés hors assurance emprunteur et hors frais annexes. Les meilleurs dossiers peuvent bénéficier de taux décotés de 20 à 30 points.  Pour un emprunteur, comparer uniquement le taux nominal ne suffit donc pas. Il faut également regarder le coût total du crédit grâce au TAEG (Taux Annuel Effectif Global), car il agrège tous les frais liés à l’obtention du financement. Taux d’usure : nouveaux plafonds à partir du 1er octobre 2026  Le taux d’usure correspond au TAEG maximal auquel un crédit peut être accordé. Il est fixé chaque trimestre par la Banque de France sur la base des TAEG moyens accordés le trimestre passé.  Il ne se limite pas au taux d’intérêt proposé par la banque : le calcul du TAEG prend en compte les intérêts, certains frais obligatoires (frais de dossier) et le coût de l’assurance emprunteur. À compter du 1er octobre 2026, les nouveaux plafonds remontent significativement : Type de prêt immobilier Taux d’usure au 1er octobre 2026  Taux fixe inférieur à 10 ans 4,09 % Taux fixe de 10 ans à moins de 20 ans 4,68 % Taux fixe de 20 ans et plus 5,40 % Prêt relais 6,49 % Taux variable 5,52 % Pour un emprunt sur 20 ans ou davantage, le taux d’usure passe ainsi de 5,29 % à 5,40 %, soit une hausse de 0,11 point. Sur une durée comprise entre 10 et moins de 20 ans, il progresse de 4,57 % à 4,68 %. De l’importance du taux d’usure  Le relèvement du plafond peut permettre à certains dossiers auparavant bloqués de redevenir finançables. Mais cette marge supplémentaire reste limitée alors que les taux d’emprunt remontent et risquent de continuer leur progression en lien avec la dégradation des conditions de financement des banques.  On parle alors de l’effet ciseau quand existe un décalage pénalisant entre la hausse rapide des taux d'intérêt pratiqués par les banques et la stagnation temporaire du taux d'usure. Certains emprunteurs peuvent être recalés même s’ils sont solvables. L’assurance emprunteur joue ici un rôle déterminant. Pour certains profils, notamment lorsque l’assurance est plus coûteuse en raison de risques spécifiques (santé, âge, profession), elle peut augmenter suffisamment le TAEG pour dépasser le taux d’usure. Assurance emprunteur : un élément essentiel dans le coût du crédit L’assurance emprunteur protège la banque contre certains risques susceptibles d’empêcher le remboursement du prêt (décès, perte totale et irréversible d’autonomie, invalidité et  incapacité temporaire de travail). Son coût est intégré au calcul du TAEG lorsqu’elle est exigée pour obtenir le crédit. Et elle l’est systématiquement, quand bien même aucune loi n’impose sa souscription. Elle peut donc avoir une incidence directe sur le respect du taux d’usure. Peut-on choisir son assurance de prêt ? La banque propose son assurance groupe, mais vous avez le droit de choisir un contrat auprès d’un autre assureur, à condition que les garanties proposées soient équivalentes à celles exigées par la banque. Depuis la loi Lemoine, l’assurance emprunteur d’un crédit immobilier peut par ailleurs être changée à tout moment, sous réserve du respect de l’équivalence des garanties. Comparer les contrats d’assurance permet de rechercher une couverture adaptée et, selon votre profil, de réduire le coût global du financement. Les contrats bancaires étant jusqu’à 4 fois plus chers que les offres alternatives, vous pouvez économiser des centaines voire des milliers d’euros sur la durée de remboursement. Et quand le taux d’emprunt est élevé, ce gain peut aussi permettre d’échapper au couperet de l’usure.  La suppression du questionnaire de santé La loi Lemoine prévoit également une suppression du questionnaire médical en assurance de prêt immobilier, lorsque la part assurée par personne ne dépasse pas 200 000 euros et que le remboursement du crédit intervient avant le 60e anniversaire de l’assuré.  Si vous êtes jeune et que votre état de santé peut compromettre l’obtention du financement, l’accès à l’assurance emprunteur sans sélection médicale est votre sésame. Dans les autres situations, l’assureur demande des informations médicales et éventuellement des examens complémentaires. Comment préparer son projet immobilier en octobre 2026 ? Dans un contexte de remontée des taux, préparer soigneusement son dossier reste essentiel. Avant de solliciter plusieurs banques, il est utile de : déterminer précisément sa capacité d’emprunt ; conserver un apport personnel suffisant ; limiter voire solder les crédits à la consommation et autres charges ; comparer les taux proposés sur plusieurs durées ; examiner le TAEG et pas seulement le taux nominal ; comparer le coût de l’assurance emprunteur ; vérifier le niveau de garanties demandé par la banque ; anticiper les éventuelles formalités médicales ; étudier les possibilités de délégation d’assurance via un comparateur indépendant.

Assurance emprunteur
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Fraude massive à l’optique en 2026 : des mutuelles lésées de dizaines de millions d'euros

Une importante affaire de fraude dans le secteur de l’optique vient de mettre en lumière les failles dont peuvent être victimes les complémentaires santé. En 2026, des dizaines de professionnels et de structures de santé sont poursuivis dans le cadre d’une enquête portant sur des soupçons d’escroquerie et de blanchiment en bande organisée. Le préjudice identifié atteint environ 36 millions d’euros depuis 2023, principalement au détriment des organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam). L’affaire a notamment été révélée grâce aux dispositifs de détection mis en place par Malakoff Humanis, qui avait repéré des comportements inhabituels dans certaines demandes de remboursement. Une fraude à l’optique évaluée à 36 millions d’euros L’enquête menée sous l’autorité du parquet de Paris concerne des opticiens, ophtalmologues et responsables de centres de santé. Des perquisitions ont été réalisées entre janvier et juillet 2026 dans différents établissements parisiens, mettant au jour un véritable pacte frauduleux. Au total, les investigations portent sur : 22 professionnels ou responsables de santé ; 15 structures, principalement des centres de santé ; des faits présumés d’escroquerie et de blanchiment en bande organisée ; un préjudice estimé à environ 12 millions d’euros par an depuis 2023. Les premières alertes seraient venues de 2 organismes complémentaires, après la détection d'anomalies dans les facturations présentées pour remboursement. Malakoff Humanis a notamment confirmé avoir effectué un signalement auprès des autorités, conjointement avec le réseau de soins Klésia. Le groupe estime son préjudice à 4 millions d’euros. Au total, ce sont 36 millions d’euros qui ont été détournés depuis 2023, principalement au détriment des complémentaires santé.  Cette affaire ne serait que la partie immergée de l’iceberg. Selon les informations rapportées dans le cadre de l’enquête, le potentiel de fraude dans le secteur de l’optique pourrait atteindre 150 millions d’euros par an à la seule échelle de Paris. Un système frauduleux organisé autour des remboursements Le mécanisme présumé reposait sur différentes pratiques visant à augmenter artificiellement les remboursements versés par les complémentaires santé. Les enquêteurs soupçonnent notamment l’utilisation de prescriptions ne correspondant pas à de véritables consultations ainsi que la facturation de prestations destinées à obtenir une prise en charge maximale. Le fonctionnement a profité à plusieurs catégories d’acteurs : Les clients : ils ont bénéficié de remboursements indus et obtenu un avoir pour différents équipements optiques, comme des montures, des lunettes solaires ou des verres correcteurs. Les opticiens : les pratiques dénoncées ont permis de générer un volume de ventes supplémentaire et d’attirer une clientèle plus importante. Les ophtalmologues et prescripteurs : l’organisation présumée a contribué à augmenter leur nombre de patients. Les centres de santé concernés : certains ont bénéficié d’une activité accrue, alors que leur statut repose officiellement sur un fonctionnement à but non lucratif. Grâce à cette organisation frauduleuse qui a détourné le dispositif 100 % en optique, les mutuelles ont pris en charge des dépenses qui ne correspondaient pas à des prestations médicales ou optiques justifiées. Pour rappel, vous ne payez aucun reste à charge en optique (lunettes de correction), dentaire (prothèses) et audiologie sur tous les équipements sélectionnés dans le panier 100 % Santé, après intervention de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle responsable. Les personnes poursuivies encourent jusqu’à 10 ans d’emprisonnement, tandis que d’éventuelles confiscations d’avoirs peuvent également être prononcées. Les ophtalmologues incriminés pourraient être déconventionnés par l’Assurance Maladie et radiés de l’Ordre des Médecins. Comment les mutuelles ont-elles détecté la fraude en optique ? La fraude a été identifiée grâce à l’analyse des données de remboursement, qui ont permis aux organismes complémentaires de repérer des schémas de consommation atypiques et de remonter progressivement jusqu'aux professionnels concernés. :  des volumes très importants de factures d’optique émises quotidiennement ; des pics pouvant atteindre 150 facturations de lunettes par jour pour certains professionnels ; une concentration inhabituelle des prescriptions autour d’un nombre restreint de prescripteurs ; une fréquence particulièrement élevée de demandes associant lunettes et lentilles ; une utilisation systématique ou presque du forfait optique disponible ; l’absence de reste à charge pour l’assuré dans de nombreux dossiers. Chez certains opticiens, la fraude représentait jusqu’à 50 % de leur activité. Pour les complémentaires santé, ces pratiques sont particulièrement problématiques. Lorsqu’un professionnel connaît précisément l'étendue de la garantie optique dont bénéficient les assurés, il peut théoriquement adapter les prestations facturées afin de maximiser les remboursements. Source : L’Argus de l’Assurance

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