Assurance santé : des restes à charge colossaux pour certains patients

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En 2017, le reste à charge après intervention de la Sécurité Sociale et des organismes complémentaires atteignait en moyenne 220€ par an. Le montant de cette participation financière varie du simple au triple en fonction de l'âge, et pour 1% des assurés, il dépasse les 3 700€. Voici les données clefs d'une étude menée par la Drees.

96% des Français couverts par une assurance santé complémentaire

Dans son numéro de novembre, la Drees (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) révèle les chiffres des restes à charge en santé pour l'année 2017. Pour évaluer les restes à charge (RAC), sont prises en compte les dépenses de santé remboursables et présentées au remboursement à l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Les dépenses non remboursables ou non présentées au remboursement ne sont pas comptabilisées. Le RAC AMO se compose de la part opposable comprenant le ticket modérateur, les participations forfaitaires, et les dépassements d'honoraires, ainsi que les tarifs libres sur certains produits ou actes (dentaire, optique, audiologie). Ce RAC est ainsi facturé au patient et/ou à sa mutuelle.

En 2017, 96% des assurés au régime général bénéficient d'une couverture complémentaire. Quasiment tous les contrats d'assurance santé complémentaire sont dits responsables et solidaires, et prennent en charge l'intégralité du ticket modérateur, à savoir la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécu. Les dépassements d'honoraires, en aucun cas remboursés par la Sécu, font l'objet d'une prise en charge selon le niveau de garanties prévu au contrat.

Des dépenses de santé trois fois plus élevées pour les plus de 65 ans

La Drees a calculé que le RAC après remboursement de l'AMO est d'environ 620€ en 2017. Après intervention de la couverture complémentaire, le RAC tombe à 220€ en moyenne. Le montant de la participation financière aux soins dépend ainsi de la protection à un deuxième niveau et des prestations du contrat. Le RAC varie grandement d'une tranche d'âge à l'autre, il est bien évidemment corrélé aux dépenses de santé qui s'accroissent au fil des années. Pourtant le RAC croît de manière plus modérée que les dépenses de santé.

Entre 6 et 10 ans, un jeune patient consomme en moyenne 800€ de soins par an. Son RAC AMO est évalué à 200€ par an. Les 41-45 ans dépensent en moyenne 1 900€ par an pour se soigner, pour un RAC AMO de 450€/an. À partir de 66 ans, la dépense moyenne de santé est supérieure à 4 500€/an pour un RAC AMO aux environs de 1 000€. Les plus de 70 ans qui représentent 10% des patients concentrent plus de 25% des dépenses de santé et 20% du RAC AMO. L'AMO prend en charge moins de 80% des dépenses de santé des 41-45 ans, mais près de 90% chez les plus de 85 ans.

Le graphique ci-dessous compare la courbe de la dépense de santé à celle du RAC AMO.

courbe RAC AMO

Source : Drees

1% des patients avec des RAC supérieurs à 3 700€

Pour la moitié des patients, le RAC AMO est inférieur à 240€. Pour 20% des personnes, il excède 760€ et les 10% d'assurés ayant les RAC les plus élevés doivent assumer en moyenne 2 200€. Pour 1% de la population, le RAC est extrême, se situant au-delà de 3 700€, avec une moyenne de 5 400€. Et pour 0,1% d'entre eux, le RAC AMO culmine à plus de 10 000€ par an.

Pour ces personnes exposées à un RAC AMO très élevé, la participation financière est réduite de près de la moitié après intervention d'un contrat responsable.

Les dépassements d'honoraires sont la cause principale de RAC AMO extrêmes. Pour les 1% des patients avec les RAC AMO les plus élevés, les dépassements tarifaires représentent en moyenne 3 000€ du RAC AMO, dont 1 400€ pour les seuls soins dentaires.

Selon la Drees, le profil majoritaire de 0,1% des patients aux RAC AMO les plus élevés (40% d’entre eux) sont principalement des personnes entre 55 et 85 ans, "ayant une consommation continue de soins de ville et plusieurs épisodes d’hospitalisation relativement courts" (huit jours à temps complet sur l'année). La moitié d'entre eux ne souffre pas d'ALD (Affection de Longue Durée), ce qui met en lumière le niveau élevé des RAC que doivent assumer ces patients ne bénéficiant pas du régime avantageux de l'ALD (100% du tarif conventionné). Ces chiffres rendent compte, une nouvelle fois, de l'importance d'être couvert par un contrat de santé complémentaire.

La réforme du RAC 0 (100% Santé) est entrée progressivement en vigueur depuis janvier 2019. Elle vise à garantir l’accès à des soins de qualité, tout en diminuant les RAC. Au terme de sa mise en œuvre en janvier 2021, les contrats complémentaires dits responsables devront présenter 3 paniers remboursés à 100% en optique, prothèses dentaires et audiologie. Libre à l’assuré de préférer des prestations en dehors de cette offre, il s’expose alors à des RAC plus élevés s’il n’a pas souscrit des garanties renforcées sur ces 3 postes.

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Assurance de prêt et loi Lemoine : les droits des emprunteurs malades sont-ils bafoués ?

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Prêt annulé : la banque doit-elle rembourser les primes d’assurance emprunteur ?

Lorsqu'un prêt immobilier est annulé par décision de justice, les conséquences financières pour les 2 parties peuvent s'avérer complexes. Si la remise en état des situations antérieures semble logique en théorie, la pratique révèle des subtilités juridiques importantes, notamment sur la question du remboursement des primes d'assurance emprunteur. Un arrêt rendu le 11 mars 2026 par la première chambre civile de la Cour de cassation vient clarifier ce point de manière décisive. Le contexte : des prêts en franc suisse déclarés nuls Des crédits à risque au cœur d'un contentieux L'affaire trouve son origine dans le scandale des crédits immobiliers libellés en franc suisse, une pratique qui a donné lieu à de nombreux contentieux en France en raison des risques de change pesant sur les emprunteurs. Dans cette affaire, le tribunal avait prononcé l'annulation de ces prêts, avec pour conséquence habituelle la remise des parties dans leur état initial. Les effets de l'annulation sur les restitutions réciproques Les emprunteurs devaient restituer le capital reçu du prêteur, tandis que l'établissement bancaire était condamné à reverser l'ensemble des sommes encaissées au fil de l'exécution des contrats, intérêts compris, mais aussi les primes d'assurance emprunteur prélevées pour prêt en franc suisse. C'est précisément sur ce dernier point que la banque a formé un pourvoi en cassation, contestant être tenue de rembourser les primes d'assurance décès collectées auprès des emprunteurs dans le cadre de leur adhésion à un contrat de groupe. Un mécanisme d'assurance de prêt souvent mal compris Le fonctionnement du contrat d'assurance de groupe Pour saisir l'enjeu juridique, il faut rappeler le fonctionnement de l'assurance emprunteur en groupe. Dans ce schéma, c'est la banque, en tant qu'établissement prêteur, qui souscrit un contrat collectif auprès d'une compagnie d'assurance (qui peut être sa filiale). Les emprunteurs, eux, adhèrent à ce contrat pour bénéficier des garanties d’assurance de prêt immobilier, notamment en cas de décès, d'invalidité ou d’incapacité de travail. Cette adhésion est généralement imposée comme condition sine qua non à l'obtention du crédit. Une apparence trompeuse du rôle de la banque En apparence, la banque joue un rôle central : elle choisit l'assureur maison négocie les conditions du contrat collecte les primes auprès des emprunteurs les reverse à l'assureur. Ce rôle d'intermédiaire pourrait laisser penser qu'elle est partie intégrante de la relation assurantielle. Pourtant, la réalité juridique est tout autre. Important : rappelons que l’assurance de prêt de la banque n’est pas obligatoire. Chaque emprunteur dispose du libre choix du contrat et peut souscrire auprès d’un assureur concurrent, dès lors que le contrat présente une équivalence de garantie. La solution retenue par la Cour de cassation : la banque est un tiers au contrat d'assurance de prêt Un lien contractuel direct entre l'adhérent et l'assureur La Cour de cassation a tranché avec clarté. Si la banque est bien à l'origine de la souscription du contrat collectif, l'adhésion individuelle de chaque emprunteur crée, de son côté, un lien contractuel direct entre cet adhérent et l'assureur. La banque souscriptrice se retrouve alors en position de tiers par rapport à ce contrat d'assurance individuel. L'impossibilité de restituer des sommes dont on n'est pas créancier Cette distinction est fondamentale. En droit des obligations, seul le créancier d'une somme peut être contraint à la restituer. Or, les primes versées par les emprunteurs étaient dues à l'assureur et non à la banque. Cette dernière n'en était que le vecteur de transmission, sans en être la bénéficiaire finale. Elle ne pouvait donc pas être condamnée à les rembourser au titre de l'annulation des prêts. La haute juridiction casse ainsi la décision des juges du fond sur ce point. Ce que cela signifie concrètement pour les emprunteurs Une action à diriger contre l'assureur, non contre la banque Cette décision a des implications pratiques significatives pour tout emprunteur qui obtiendrait l'annulation d'un crédit immobilier en justice. Le remboursement des primes d'assurance emprunteur ne pourra pas être réclamé à la banque, mais uniquement à l'assureur, avec lequel l'emprunteur entretient un lien contractuel direct. Des démarches complexifiées pour les emprunteurs lésés Cela suppose d'engager une action distincte contre la compagnie d'assurance, ce qui complexifie les démarches et suppose de démontrer un fondement juridique propre à cette restitution, question qui, elle, n'est pas tranchée par cet arrêt. Une jurisprudence à retenir pour les litiges futurs La nécessité d'identifier précisément le créancier des sommes versées Cet arrêt du 11 mars 2026 s'inscrit dans une jurisprudence constante sur la nature des contrats d'assurance de groupe et la délimitation des responsabilités entre banque et assureur. Il rappelle que malgré l'imbrication fréquente entre crédit et assurance, ces deux relations contractuelles demeurent juridiquement distinctes. Orienter l'action contre la bonne partie : un enjeu décisif Pour les avocats et les emprunteurs engagés dans des procédures d'annulation de prêts, la leçon est claire : identifier avec précision qui est créancier de quelles sommes est une étape incontournable avant de formuler des demandes de restitution. Confondre la banque collectrice et l'assureur bénéficiaire peut conduire à orienter l'action contre la mauvaise partie et compromettre le succès du litige sur ce volet financier. Source : Cour de cassation, 11 mars 2026, 1ère chambre civile, n°24-21.018

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