Assurance santé : des restes à charge colossaux pour certains patients

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En 2017, le reste à charge après intervention de la Sécurité Sociale et des organismes complémentaires atteignait en moyenne 220€ par an. Le montant de cette participation financière varie du simple au triple en fonction de l'âge, et pour 1% des assurés, il dépasse les 3 700€. Voici les données clefs d'une étude menée par la Drees.

96% des Français couverts par une assurance santé complémentaire

Dans son numéro de novembre, la Drees (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) révèle les chiffres des restes à charge en santé pour l'année 2017. Pour évaluer les restes à charge (RAC), sont prises en compte les dépenses de santé remboursables et présentées au remboursement à l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Les dépenses non remboursables ou non présentées au remboursement ne sont pas comptabilisées. Le RAC AMO se compose de la part opposable comprenant le ticket modérateur, les participations forfaitaires, et les dépassements d'honoraires, ainsi que les tarifs libres sur certains produits ou actes (dentaire, optique, audiologie). Ce RAC est ainsi facturé au patient et/ou à sa mutuelle.

En 2017, 96% des assurés au régime général bénéficient d'une couverture complémentaire. Quasiment tous les contrats d'assurance santé complémentaire sont dits responsables et solidaires, et prennent en charge l'intégralité du ticket modérateur, à savoir la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécu. Les dépassements d'honoraires, en aucun cas remboursés par la Sécu, font l'objet d'une prise en charge selon le niveau de garanties prévu au contrat.

Des dépenses de santé trois fois plus élevées pour les plus de 65 ans

La Drees a calculé que le RAC après remboursement de l'AMO est d'environ 620€ en 2017. Après intervention de la couverture complémentaire, le RAC tombe à 220€ en moyenne. Le montant de la participation financière aux soins dépend ainsi de la protection à un deuxième niveau et des prestations du contrat. Le RAC varie grandement d'une tranche d'âge à l'autre, il est bien évidemment corrélé aux dépenses de santé qui s'accroissent au fil des années. Pourtant le RAC croît de manière plus modérée que les dépenses de santé.

Entre 6 et 10 ans, un jeune patient consomme en moyenne 800€ de soins par an. Son RAC AMO est évalué à 200€ par an. Les 41-45 ans dépensent en moyenne 1 900€ par an pour se soigner, pour un RAC AMO de 450€/an. À partir de 66 ans, la dépense moyenne de santé est supérieure à 4 500€/an pour un RAC AMO aux environs de 1 000€. Les plus de 70 ans qui représentent 10% des patients concentrent plus de 25% des dépenses de santé et 20% du RAC AMO. L'AMO prend en charge moins de 80% des dépenses de santé des 41-45 ans, mais près de 90% chez les plus de 85 ans.

Le graphique ci-dessous compare la courbe de la dépense de santé à celle du RAC AMO. 

courbe RAC AMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Source : Drees

1% des patients avec des RAC supérieurs à 3 700€

Pour la moitié des patients, le RAC AMO est inférieur à 240€. Pour 20% des personnes, il excède 760€ et les 10% d'assurés ayant les RAC les plus élevés doivent assumer en moyenne 2 200€. Pour 1% de la population, le RAC est extrême, se situant au-delà de 3 700€, avec une moyenne de 5 400€. Et pour 0,1% d'entre eux, le RAC AMO culmine à plus de 10 000€ par an. 

Pour ces personnes exposées à un RAC AMO très élevé, la participation financière est réduite de près de la moitié après intervention d'un contrat responsable.

Les dépassements d'honoraires sont la cause principale de RAC AMO extrêmes. Pour les 1% des patients avec les RAC AMO les plus élevés, les dépassements tarifaires représentent en moyenne 3 000€ du RAC AMO, dont 1 400€ pour les seuls soins dentaires.

Selon la Drees, le profil majoritaire de 0,1% des patients aux RAC AMO les plus élevés (40% d’entre eux) sont principalement des personnes entre 55 et 85 ans, "ayant une consommation continue de soins de ville et plusieurs épisodes d’hospitalisation relativement courts" (huit jours à temps complet sur l'année). La moitié d'entre eux ne souffre pas d'ALD (Affection de Longue Durée), ce qui met en lumière le niveau élevé des RAC que doivent assumer ces patients ne bénéficiant pas du régime avantageux de l'ALD (100% du tarif conventionné). Ces chiffres rendent compte, une nouvelle fois, de l'importance d'être couvert par un contrat de santé complémentaire.

La réforme du RAC 0 (100% Santé) est entrée progressivement en vigueur depuis janvier 2019. Elle vise à garantir l’accès à des soins de qualité, tout en diminuant les RAC. Au terme de sa mise en œuvre en janvier 2021, les contrats complémentaires dits responsables devront présenter 3 paniers remboursés à 100% en optique, prothèses dentaires et audiologie. Libre à l’assuré de préférer des prestations en dehors de cette offre, il s’expose alors à des RAC plus élevés s’il n’a pas souscrit des garanties renforcées sur ces 3 postes. 

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Assurance emprunteur : meilleure inclusion des personnes touchées par les maladies graves depuis 2022

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Signée en 2001, la convention Belorgey a constitué une première réponse en organisant un cadre d’évaluation médicale harmonisé. Elle a été suivie, en 2006, par la convention Aeras, pensée pour améliorer l’accès au crédit aux anciens malades ou aux personnes vivant avec une pathologie chronique stabilisée. Ces dispositifs ont permis une meilleure prise en compte de certains profils, mais leur efficacité est restée limitée : délais de traitement longs, exclusions persistantes, surprimes parfois dissuasives. Loi Lemoine : un tournant décisif pour les risques aggravés de santé Entrée en vigueur en 2022, la loi Lemoine a opéré une rupture majeure dans le secteur. Deux mesures ont transformé l’accès à l’assurance emprunteur : Suppression du questionnaire médical pour les prêts d’un montant inférieur ou égal à 200 000 €, si le remboursement se termine avant les 60 ans de l’assuré. Réduction du délai du droit à l’oubli à 5 ans après la fin du protocole thérapeutique en cas de cancer ou d’hépatite virale. Ces avancées ont posé les premières fondations d’une assurance de prêt plus inclusive. Limites persistantes de l’ancien cadre légal Malgré ces progrès, certaines catégories de pathologies restaient exclues ou fortement majorées, et les seuils financiers limitent encore l'accès pour les emprunteurs dépassant les 200 000 €. Le marché a donc évolué sous l’impulsion des acteurs eux-mêmes. Les bancassureurs accélèrent l’inclusion dans l’assurance emprunteur Les avancées majeures de CNP Assurances pour les cancers du sein et masculins En 2024, CNP Assurances a initié une véritable révolution en supprimant les surprimes pour les femmes ayant surmonté un cancer du sein, dès la fin de leur protocole thérapeutique actif, même si un traitement d'entretien se poursuit. 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Des montants assurables bien au-delà des seuils réglementaires Les bancassureurs montrent leur capacité de mutualisation en couvrant des capitaux largement supérieurs au plafond de 200 000 € établi par la loi Lemoine : jusqu’à 1 M€ chez Cardif, 1,5 M€ chez Crédit Agricole-LCL, et même 3 M€ chez CNP Assurances. Un marché de l’assurance de prêt en pleine mutation et des enjeux de concurrence Les bancassureurs renforcent leur position dominante Grâce à leur capacité financière, les bancassureurs absorbent plus facilement le coût de l’inclusion grâce au principe de mutualisation des risques. Ils consolident ainsi leur place dominante sur un marché qui génère historiquement des marges importantes (jusqu’à 75%). Les inquiétudes des assureurs alternatifs Les acteurs indépendants dénoncent une concurrence déséquilibrée. Selon eux, seules les banques peuvent supporter le surcoût lié à la suppression des surprimes, ce qui réduit l’espace concurrentiel du marché alternatif. 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Retraite en 2026 : vérifiez bien votre mutuelle santé

À l’approche de la retraite ou dans les premières années qui suivent l’arrêt d’activité, la question de la mutuelle santé devient centrale. Les besoins évoluent, les garanties du contrat d’entreprise disparaissent ou ne sont plus adaptées, et certaines dépenses de santé jusque-là secondaires prennent soudain un poids beaucoup plus important dans le budget. Pour éviter les mauvaises surprises en 2026, il est indispensable de faire un point complet sur votre complémentaire santé et, si nécessaire, d’en changer. Voici tout ce qu’il faut savoir pour bien choisir. Pourquoi revoir sa mutuelle au moment du départ à la retraite ? Que vous soyez salarié, indépendant, profession libérale ou fonctionnaire, le passage à la retraite entraîne une modification profonde des besoins de santé. On consulte davantage de spécialistes, on se fait suivre plus régulièrement, et certains postes comme l’optique, le dentaire ou l’auditif deviennent prioritaires.  Parallèlement, la mutuelle de l’entreprise, qui concerne les salariés du privé depuis janvier 2016, cesse ou perd une partie de ses avantages (voir plus bas), ce qui pousse de nombreux nouveaux retraités à s’intéresser à une mutuelle santé senior plus adaptée et plus performante. Les garanties indispensables en 2026 pour une mutuelle senior 1. Une couverture hospitalisation renforcée L’hospitalisation représente l’un des postes de dépenses les plus coûteux pour les seniors. Les dépassements d’honoraires pratiqués par les chirurgiens, anesthésistes ou spécialistes peuvent rapidement faire grimper la facture, d’autant plus si vous souhaitez une chambre individuelle ou des prestations de confort. Une bonne mutuelle senior doit donc proposer un haut niveau de remboursement sur : les consultations pré et post-opératoires les dépassements d’honoraires les frais de séjour et suppléments hospitaliers. 2. Optique, dentaire et audition : trois postes à examiner de près Les appareils auditifs, prothèses dentaires et équipements optiques restent faiblement pris en charge par l’Assurance maladie, sauf dans le cadre du 100 % Santé ou zéro reste à charge. Ce dispositif opposable à tous les contrats de mutuelle responsable supprime le reste à charge sur les équipements proposés dans le panier 1. Pour celles et ceux qui souhaitent des appareillages plus performants ou plus esthétiques, il est essentiel d’opter pour un contrat couvrant bien ces dépenses. Une mutuelle senior doit donc prévoir : des forfaits optiques confortables une bonne prise en charge des aides auditives des remboursements renforcés pour les implants dentaires et les prothèses hors panier 100 % Santé. 3. Les prestations d’assistance : un critère de choix souvent sous-estimé Avec l’âge, les périodes d’immobilisation sont plus fréquentes. L’assistance devient alors un véritable soutien. La mutuelle senior peut inclure : l’aide-ménagère le portage des repas ou/et des médicaments la garde d’animaux l’accompagnement en cas d’hospitalisation l’organisation du retour à domicile. Ces services ne sont pas des remboursements médicaux, mais un confort précieux lors d’une période difficile. Selon les assureurs, le niveau d’assistance diffère fortement : il est donc important d’y prêter attention. Les options intéressantes pour une mutuelle senior en 2026 En complément des garanties essentielles, certaines options peuvent optimiser votre protection. Elles concernent généralement des actes hors nomenclature, qui ne bénéficient d’aucune prise en charge de la part de la Sécu : Chirurgie réfractive, pédicure médicale, vaccins non pris en charge : utiles pour les seniors actifs et voyageurs. Médecines douces ou alternatives : ostéopathie, acupuncture, ergothérapie, pédicure-podologue… Services pour aidants : aide juridique, soutien dans la recherche d’un établissement spécialisé, voire aides financières. Téléconsultations gratuites : sans avance de frais, avec accès à des généralistes ou spécialistes. Réseaux de soins optique, dentaire et audio : tarifs négociés et reste à charge réduit. Forfaits évolutifs ou bonus fidélité : certains contrats augmentent les remboursements après 2, 3 ou 4 ans. Cela peut être avantageux si vous restez fidèle, mais impose une vraie rigueur dans la planification des soins. Le changement de contrat est parfois plus avantageux via les offres promotionnelles réservées aux nouveaux adhérents. Faut-il conserver sa mutuelle d’entreprise à la retraite ? Pour les salariés Les salariés peuvent conserver leur complémentaire santé collective en la convertissant en contrat individuel, à condition d’en faire la demande dans les 6 mois suivant le départ à la retraite. Les garanties restent identiques, mais le tarif augmente progressivement : +25 % maximum la 2e année +50 % maximum la 3e année hausse libre à partir de la 4e année. Toutefois, conserver le contrat collectif n’est pas toujours pertinent. Certains postes deviennent inutiles (maternité, orthodontie pour les enfants, contraceptifs) tandis que d’autres, très importants à la retraite, sont parfois insuffisamment couverts : appareillage auditif, cures thermales, prothèses dentaires renforcées… Pour les travailleurs non salariés Les indépendants et professions libérales (dits TNS) perdent l’avantage fiscal lié à la déductibilité des cotisations de la mutuelle loi Madelin dès qu’ils cessent leur activité. À la retraite, leurs cotisations santé ne sont donc plus déductibles, même en cas de cumul emploi-retraite. Ils peuvent conserver leur contrat ou en changer pour un meilleur rapport garanties / prix. Pour les fonctionnaires À la retraite, les fonctionnaires peuvent conserver leur contrat santé, mais la participation financière de leur administration disparaît. Il est donc utile d’évaluer si un contrat senior dédié n’est pas plus avantageux. Bon à savoir : Vous pouvez, au moins temporairement, être rattaché à la mutuelle d’entreprise de votre conjoint, partenaire de Pacs ou concubin, s’il est encore salarié. Cette solution est souvent moins coûteuse et peut offrir de meilleures garanties. Changer de mutuelle à la retraite : est-ce simple ? Oui. Depuis la réforme de la résiliation infra-annuelle en mutuelle santé, vous pouvez changer de contrat à tout moment après un an de souscription. Les mutuelles responsables et solidaires n’ont pas le droit : de demander un questionnaire médical d’appliquer une tarification selon l’état de santé. Attention : certains assureurs fixent une limite d’âge d’adhésion, souvent 70 ou 75 ans. Si vous envisagez de vous passer temporairement d’une mutuelle pour raisons budgétaires, gardez ce point à l’esprit. La complémentaire santé solidaire : une aide précieuse pour les retraités aux revenus modestes La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) remplace la CMU-C et l’ACS depuis novembre 2019. Selon vos ressources, elle peut être : gratuite ou à contribution réduite (25€/mois entre 60 et 69 ans, 30€/mois au-delà de 70 ans) Elle permet d’accéder à une couverture complète sans reste à charge sur les postes de soins essentiels : hospitalisation, consultations, dentaire, optique, audition… Avec la retraite vient un nouveau rythme de vie, mais aussi de nouveaux besoins médicaux. Une mutuelle adaptée, bien dimensionnée et économiquement soutenable est indispensable pour éviter un reste à charge élevé et préserver votre pouvoir d’achat. Comparer les garanties, vérifier les exclusions, étudier les prestations d’assistance et analyser le rapport prix / couverture sont des réflexes essentiels pour aborder 2026 en toute sérénité.

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100 % Santé : fauteuils roulants et prothèses capillaires bientôt intégrés aux mutuelles responsables

Le dispositif 100 % Santé ou zéro reste à charge continue de s’étendre. Après l’optique, le dentaire et l’audiologie, un nouveau décret publié au Journal Officiel le 27 novembre vient élargir son périmètre à 2 domaines essentiels mais jusqu’ici peu considérés : la location de fauteuils roulants et les prothèses capillaires pour les femmes atteintes d’un cancer. Ce texte, très attendu par les associations et les professionnels, modifie profondément les obligations des contrats solidaires et responsables. Il marque une étape décisive dans l’accès aux aides techniques et aux équipements indispensables à la qualité de vie des personnes concernées. Une nouvelle étape pour améliorer l’accès aux aides techniques Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics cherchent à simplifier et renforcer la prise en charge des équipements liés à la mobilité et à la perte de cheveux d’origine médicale. Les discussions avaient été engagées dès 2021 et ont connu une accélération depuis les Jeux paralympiques de Paris 2024. Le décret officialise enfin ces évolutions : Les fauteuils roulants loués pour une courte durée entrent dans le champ du cahier des charges réglementaire pour les complémentaires santé de type mutuelle responsable. Les prothèses capillaires, classées en plusieurs niveaux, bénéficieront d’un remboursement amélioré, notamment pour les perruques à fibres naturelles ou de qualité supérieure. Il s’agit d’une transformation profonde du modèle actuel, qui reposait jusqu’ici largement sur des financements partiels, des démarches administratives longues et un reste à charge très variable. Mobilité et handicap : des remboursements renforcés dès décembre 2025 À compter du 1er décembre 2025, les contrats responsables devront proposer une couverture bien plus élevée pour la location de fauteuils roulants et de véhicules pour personnes en situation de handicap (VPH). Une prise en charge plus généreuse pour les fauteuils roulants loués Jusqu’à présent, les complémentaires santé intervenaient de manière limitée, laissant souvent un reste à charge conséquent aux usagers, en particulier lorsque les tarifs dépassaient largement les bases de remboursement de la Sécurité sociale. Désormais, les organismes devront assumer la totalité de la différence entre : la base de remboursement, amputée du ticket modérateur (fixé à 40 %), et le prix limite de vente (PLV) fixé par l’arrêté de juillet dernier. Concrètement, si le prix pratiqué par le fournisseur est plus élevé que la base de la Sécu, la complémentaire intervient pour couvrir l’écart, dans le respect du PLV. L’Assurance Maladie prend désormais en charge intégralement les fauteuils roulants L’autre grande nouveauté du texte est le remboursement intégral des fauteuils roulants par la Sécurité sociale, alors qu’il était jusqu’ici partiel.  Cette mesure inclut également : les fauteuils du quotidien les fauteuils spécifiques, les modèles adaptés à certains handicaps. Une révolution pour les fauteuils sportifs Dans l’esprit d’un « héritage des Jeux paralympiques de Paris 2024 », les fauteuils sportifs bénéficieront eux aussi d’un remboursement intégral. Jusqu’à présent, les sportifs handicapés recevaient une prise en charge limitée à 598 €. Désormais, le montant grimpe jusqu’à 2 400 €, soit 4 fois plus. Les modèles les plus techniques, fabriqués sur mesure, pensés pour des compétitions exigeantes ou des besoins ultra spécifiques, seront accessibles via une demande d’accord préalable simplifiée (DAP). Cette évolution met fin à un frein majeur pour les personnes handicapées souhaitant pratiquer un sport dans des conditions adaptées. Un contexte marqué par des prix très élevés des fauteuils roulants Les fauteuils roulants affichent aujourd’hui des tarifs souvent très éloignés des niveaux de remboursement historiques : 10 000 € pour un fauteuil manuel haut de gamme jusqu’à 50 000 € pour un fauteuil électrique ultramoderne. Il était devenu urgent de moderniser les règles pour éviter des restes à charge démesurés et favoriser un accès équitable à l’autonomie. Un impact financier important pour les complémentaires santé Selon l’Unocam, cette réforme représente 55 à 60 millions d’euros supplémentaires par an pour les organismes complémentaires. Cet investissement est jugé nécessaire pour répondre aux besoins d’un public souvent confronté à des difficultés financières et administratives pour financer des aides techniques aussi essentielles. Cancer et chute de cheveux : un meilleur accès aux prothèses capillaires dès janvier 2026 Le second pilier du décret concerne les prothèses capillaires, dont la prise en charge sera totalement repensée à partir du 1er janvier 2026. Une nouvelle nomenclature en 4 classes Ce nouveau cadre de remboursement distingue 4 catégories de perruques, en fonction de la qualité des fibres et de la proportion de cheveux naturels. Classe 1 : prothèses en fibres synthétiques Remboursées à 100 % par la Sécurité sociale. Objectif : garantir un accès sans reste à charge à une solution esthétique correcte. Classe 2 : modèles comportant au moins 30 % de cheveux naturels ou fibres premium Intégrées au 100 % Santé pour les contrats responsables. Aucun reste à charge pour la patiente. Classe 3 et 4 : perruques à forte proportion ou 100 % cheveux naturels Prix libres, très variables selon la qualité du cheveu. Remboursement partiel par la Sécurité sociale. Couverture complémentaire possible, mais non obligatoire : chaque contrat peut prévoir ses propres plafonds. Une demande forte des patientes enfin entendue Ces dernières années, de nombreuses associations avaient alerté sur le coût très élevé des prothèses capillaires les plus naturelles, souvent essentielles au bien-être psychologique des femmes touchées par un cancer. Certains modèles pouvaient dépasser plusieurs centaines d’euros de reste à charge. L’intégration d’une partie de ces prothèses au 100 % Santé représente donc une avancée majeure en matière d’égalité d’accès. Un coût pour les mutuelles évalué à 15 millions d’euros annuels Pour les organismes complémentaires, l’impact de cette réforme serait d’environ 15 millions d’euros par an, selon les estimations fournies lors de la publication du décret. Entre obligations renforcées et période transitoire pour les complémentaires santé Si l’Unocam reconnaît l’importance sociale du dispositif, elle souligne néanmoins : un alourdissement notable des obligations liées aux contrats responsables un calendrier jugé trop serré, les décrets ayant été publiés tardivement. Pour éviter des difficultés techniques ou contractuelles, la Direction de la Sécurité Sociale a indiqué que l’URSSAF préparait une lettre de tolérance. Elle permettra aux organismes de se mettre en conformité jusqu’au 1er janvier 2027, sans perdre les avantages fiscaux liés aux contrats responsables (taxe sur les mutuelles santé). Ce texte, dernier maillon des réformes annoncées ces dernières années, montre une volonté claire : élargir le 100 % Santé à des équipements essentiels pour l’autonomie, le confort et la dignité des patients. Fauteuils roulants, dispositifs sportifs, prothèses capillaires… Ces équipements jouent un rôle déterminant dans la qualité de vie des personnes concernées. Leur meilleure prise en charge constitue donc un progrès réel pour des milliers d’usagers, en particulier ceux qui rencontraient des difficultés financières pour accéder à des solutions adaptées.

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