Remboursement des médicaments : ce qui a changé depuis le 1er septembre 2026
Depuis le 1er septembre 2026, les règles applicables au remboursement de certains médicaments évoluent. Elles concernent le tiers payant en pharmacie : dans certaines situations, le patient qui refuse un médicament équivalent proposé par le pharmacien doit régler son traitement au comptoir avant de demander son remboursement à la Sécu et à sa mutuelle.
Cette restriction existe déjà pour les médicaments génériques. Le dispositif s'étend désormais aux catégories de médicaments dites hybrides et biosimilaires. Le choix effectué au moment de la délivrance peut donc avoir une incidence sur l'avance de frais et, dans certains cas, sur le montant effectivement remboursé.
Le tiers payant peut être supprimé en cas de refus de substitution
Jusqu’à présent, pour bénéficier du tiers payant sur vos médicaments prescrits, il faut accepter la version générique proposée par le pharmacien en substitution du princeps. Le refus d’un médicament générique minimise le remboursement de la Sécu et de votre mutuelle santé.
Si vous refusez la substitution par un médicament moins cher sans justification médicale reconnue, le pharmacien n’applique pas le tiers payant. Vous devez alors payer le prix du médicament sur place, puis transmettre les informations nécessaires à l'Assurance maladie pour obtenir le remboursement, qui se fera sur la base du prix du générique.
Les médicaments génériques ne sont pas les seuls concernés
Depuis le 1er septembre, la règle du tiers payant en pharmacie s'applique aux autres familles de médicaments, les biosimilaires et les hybrides :
les médicaments hybrides : médicaments qui contiennent le même principe actif qu'un médicament de référence, mais qui s'en distinguent par des modifications. ;
les médicaments biosimilaires : ce sont des copies de médicaments biologiques (issus de cellules vivantes, comme les hormones ou les anticorps monoclonaux). En raison de la complexité du vivant, un biosimilaire est très semblable, mais pas chimiquement identique à son modèle de référence.
Cette dernière catégorie concerne notamment certains traitements utilisés au long cours (cancers, maladies auto immunes).
Pourquoi un changement dans le remboursement des médicaments ?
Le mécanisme vise notamment à favoriser la délivrance de traitements équivalents lorsque ceux-ci présentent un coût inférieur pour l'Assurance maladie.
Pour le patient, la conséquence la plus visible est donc la possibilité de devoir avancer la totalité du prix de son médicament lorsqu'il refuse la substitution sans justification médicale (lire plus bas).
Le remboursement du médicament calculé sur une autre base
La question du tiers payant n'est toutefois pas le seul changement à prendre en compte.
Le remboursement de l'Assurance maladie est déterminé à partir du prix de référence retenu pour le groupe de médicaments, et non à partir du prix de la boîte effectivement achetée. Dans certains cas, l’Assurance maladie retient le prix le plus cher du médicament hybride ou biosimilaire comme base de remboursement.
Si vous refusez la substitution, l'écart entre le prix payé et la base de remboursement reste à votre charge, totalement ou partiellement selon votre situation et votre complémentaire santé.
Exemple de remboursement avec une boîte de médicaments à 25 €
Prenons l'exemple d'un médicament de référence vendu 25 €, alors qu'un médicament équivalent moins cher est disponible au prix de 22 €.
Vous refusez la substitution proposée par le pharmacien sans justification médicale.
Dans cette situation, vous pouvez devoir payer les 25 € au comptoir. Le remboursement sera ensuite calculé sur la base retenue par l'Assurance maladie, soit ici 22 €.
Si le médicament est remboursé au taux de 65 %, le calcul théorique est le suivant :
Éléments
Montant
Prix de la boîte achetée
25 €
Base de remboursement
22 €
Part Assurance Maladie à 65 %
14,30 €
Franchise médicale
-1 €
Remboursement AM après franchise
13,30 €
Ticket modérateur sur la base de 22 €
7,70 €
Remboursement par la mutuelle
7,70 €
Total remboursé
21 €
Reste à charge
4 €
Même avec une complémentaire santé prenant en charge le ticket modérateur, la différence entre le prix payé et la base de remboursement reste à la charge du patient.
Dans notre exemple, les 3 € correspondant à l'écart entre les deux médicaments ne sont pas pris en charge par la mutuelle responsable. S'ajoute la franchise médicale de 1 €, soit un reste à charge total de 4 €.
Exception en cas de justification médicale
Vous n’êtes pas obligé d'accepter systématiquement une substitution lorsqu'une raison médicale s'y oppose.
Le médecin peut, dans certaines situations, préciser sur l'ordonnance que le médicament prescrit n’est pas substituable. Cette mention “non substituable” doit être justifiée par un des 3 acronymes réglementaires :
MTE (Médicament à Marge Thérapeutique Étroite) : la dose efficace du traitement est très proche de la dose toxique. Le moindre changement peut modifier l'effet chez le patient stabilisé (comme pour certains antiépileptiques ou la lévothyroxine).
EFG pour les enfants de moins de 6 ans pour qui il n’existe aucun générique sous une forme adaptée (sirop, gouttes)
CIF (Contre-Indication Formelle) : le patient présente une allergie avérée à un excipient présent dans le générique, mais absent dans le médicament de marque.
Si vous rencontrez des difficultés avec un médicament équivalent ou si votre état de santé nécessite précisément le traitement prescrit, mieux vaut en discuter avec votre médecin traitant avant de vous rendre à la pharmacie.
La justification médicale doit être établie dans le cadre de la prescription. Le pharmacien applique ensuite les règles de substitution correspondant à l'ordonnance.
Points à retenir sur la réforme du remboursement des médicaments
Depuis le 1er septembre 2026, le choix entre le médicament prescrit et un équivalent peut avoir des conséquences sur la prise en charge.
Le dispositif concerne les médicaments génériques et désormais les médicaments hybrides et les biosimilaires.
Le refus injustifié d'une substitution entraîne la suppression du tiers payant.
Le patient doit avancer le prix de sa boîte.
Dans certaines situations, le remboursement est calculé sur une base de référence et non sur le prix réellement payé.
La complémentaire santé dite responsable ne prend pas en charge la différence entre le prix d'achat et cette base.
Une justification médicale portée sur l'ordonnance permet de refuser la substitution lorsque les conditions réglementaires sont réunies.
Avant de refuser un médicament équivalent, il est donc utile de demander au pharmacien quelle sera la base de remboursement et quel montant vous devrez avancer. En cas de problème médical lié à la substitution, le médecin reste l'interlocuteur à privilégier pour adapter la prescription.
Mutuelle Santé
29/09/2026