Exclusions médicales en assurance de prêt : contraires à l'esprit de la loi Lemoine

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Les clauses excluant certaines pathologies préexistantes des garanties de l’assurance emprunteur font l’objet d’un débat depuis plusieurs mois. Le Comité Consultatif du Secteur Financier (CCSF) s’est penché sur ces pratiques dans le cadre de ses travaux consacrés à la mise en œuvre de la loi Lemoine. Le gouvernement vient tout juste de confirmer une position importante : lorsque ces exclusions permettent de contourner la suppression de la sélection médicale prévue par la loi, elles sont considérées comme contraires à l’esprit du texte. Cette prise de position intervient après une question posée au gouvernement par la sénatrice Vanina Paoli-Gagin en février dernier. Elle apporte ainsi un nouvel éclairage aux emprunteurs concernés par une maladie ou un antécédent médical.

Assurance emprunteur : pourquoi les clauses d’exclusions médicales font débat ?

Entrée en vigueur en 2022, la loi Lemoine a profondément modifié les règles applicables à l’assurance de prêt immobilier. Elle a instauré 3 mesures fondamentales : 

Cette dernière mesure poursuit un objectif précis : permettre à certains emprunteurs d'accéder à l’assurance sans que leur état de santé soit pris en compte dans l’évaluation du risque.

La suppression du questionnaire de santé en assurance de prêt concerne uniquement les crédits immobiliers dont la part assurée cumulée n’excède pas 200 000 euros par personne et dont le remboursement intervient avant le 60e anniversaire de l’assuré.

Des exclusions qui peuvent limiter la portée de la loi

Le débat porte sur les contrats pouvant être souscrits sans questionnaire de santé qui prévoient malgré tout des exclusions de garanties concernant des maladies ou des antécédents médicaux.

Certains acteurs du marché considèrent que ces dispositions contractuelles sont nécessaires pour :

  • maîtriser le niveau de sinistralité
  • préserver l’équilibre économique des contrats
  • maintenir des tarifs compétitifs
  • encadrer les risques liés à certaines pathologies.

À l’inverse, d’autres professionnels estiment que ces clauses reviennent indirectement à tenir compte de l’état de santé de l’emprunteur, alors même que la loi interdit cette pratique dans les situations concernées.

C’est précisément cette contradiction potentielle qui a alimenté les échanges entre assureurs, mutuelles et intermédiaires.

Le CCSF examine la conformité des assurances de prêt à la loi Lemoine

Face à la controverse, le CCSF a été chargé d’étudier la mise en œuvre de la loi Lemoine. Parmi les sujets examinés figuraient les exclusions liées aux antécédents ou aux pathologies préexistantes.

Les travaux du comité ont notamment porté sur la conformité de certaines pratiques contractuelles avec le cadre juridique existant. Il ne s’agissait donc pas de créer une nouvelle obligation réglementaire, mais d’interpréter les règles déjà applicables.

Son avis a finalement constitué un élément central dans la réponse apportée par le gouvernement à la sénatrice Vanina Paoli-Gagin. Cette dernière souhaitait que soit confirmé le rôle purement consultatif du CCSF et que les avis de l’instance relatifs à la loi Lemoine n’introduisent pas de nouvelles contraintes qui ne pourraient être validées par le législateur.

Une position gouvernementale désormais clairement exprimée

Dans sa réponse publiée le 17 septembre 2026, le gouvernement indique partager l’analyse du CCSF concernant la nécessité de garantir l’application effective de la loi Lemoine.

L’exécutif rappelle notamment que la suppression du questionnaire médical constitue l’une des avancées majeures de la réforme. L’objectif affiché lors de l’adoption du texte était de faciliter l’accès à l’assurance emprunteur pour des personnes qui pouvaient auparavant rencontrer des difficultés en raison de leur état de santé.

Le gouvernement considère ainsi que certaines clauses d’exclusion peuvent être problématiques lorsqu’elles aboutissent, dans les faits, à neutraliser les effets de la suppression de la sélection médicale.

La loi Lemoine vise à limiter la prise en compte de l’état de santé

La question des exclusions doit être replacée dans l’objectif général poursuivi par la loi Lemoine.

Pour les emprunteurs entrant dans le champ de la suppression du questionnaire de santé, l’assureur ne doit pas utiliser l’état de santé comme élément de sélection médicale. Une clause contractuelle ne peut donc pas, selon l’analyse retenue par le gouvernement, réintroduire indirectement une distinction fondée sur une pathologie antérieure.

Une problématique particulièrement importante pour les anciens malades

Cette position concerne particulièrement les personnes ayant souffert d’une maladie ou présentant des risques médicaux.

Avant la réforme, la sélection médicale pouvait conduire à :

La suppression du questionnaire médical dans les situations prévues par la loi devait justement réduire ces obstacles.

Une exclusion systématique d’une pathologie préexistante pourrait donc, selon les situations, réduire considérablement la portée de l'avancée introduite par la loi Lemoine.

Quelles conséquences pour le prix de l’assurance emprunteur ?

La question du coût constitue l’un des autres enjeux du débat. Certains professionnels du secteur avaient souligné qu’une limitation des exclusions pouvait avoir des conséquences sur l’équilibre technique des contrats. Une couverture plus large des risques pourrait en effet modifier la sinistralité et, potentiellement, influencer les tarifs proposés aux emprunteurs.

Pour autant, le gouvernement ne tire pas à ce stade de conclusion définitive sur une éventuelle évolution des prix.

Un bilan prévu à l’horizon 2028

L’exécutif renvoie à l’évaluation future de la loi Lemoine d’ici 2028 pour mesurer concrètement les effets de ces évolutions.

Ce bilan doit notamment permettre d’observer :

  • l’évolution des tarifs de l’assurance emprunteur
  • la sinistralité des contrats
  • les effets concrets de la suppression du questionnaire médical
  • les conséquences de la réforme pour les assurés.

Une clarification importante pour les emprunteurs

La position exprimée par le gouvernement apporte un éclairage supplémentaire sur les clauses d’exclusion liées aux pathologies préexistantes. Elle confirme surtout que la suppression de la sélection médicale prévue par la loi Lemoine ne doit pas pouvoir être contournée, dans les situations concernées, par des mécanismes contractuels produisant un effet équivalent.

Pour les emprunteurs, cette évolution constitue un point à surveiller lors de la souscription ou du changement d’assurance de prêt. La portée exacte d’une exclusion dépend toutefois toujours du contrat, des garanties concernées et de la situation de l’assuré.

Le débat devrait donc se poursuivre autour de l’application concrète de la loi et de ses conséquences sur l’accès à l’assurance emprunteur, les garanties proposées et les tarifs.

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Avant de changer, comparez donc le coût total, les garanties et les exclusions : l'objectif n'est pas seulement de payer moins cher, mais de conserver une protection adaptée à votre prêt immobilier.

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Dépassements d'honoraires : divisez la facture par 2 ou 3 grâce à l'OPTAM

Les dépassements d’honoraires peuvent rapidement alourdir la facture lors d’une consultation chez un spécialiste. Pourtant, tous les médecins conventionnés ne pratiquent pas les mêmes tarifs et le choix du praticien peut avoir une incidence directe sur le montant restant à payer. L’OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, constitue justement un dispositif destiné à limiter les dépassements pratiqués par certains médecins de secteur 2. Pour le patient, identifier un médecin adhérent à l’OPTAM peut donc permettre de bénéficier d’un meilleur niveau de remboursement de sa mutuelle santé. Avec un exemple de consultation facturée 60 €, la différence de prise en charge peut devenir particulièrement visible. Qu’est-ce que l’OPTAM ? L’OPTAM est un dispositif conventionnel auquel certains médecins peuvent adhérer. Son objectif est d’encadrer leurs dépassements d’honoraires en les incitant à respecter des tarifs plus modérés. Les médecins signataires s’engagent notamment à maîtriser leurs dépassements et à conserver une certaine proportion d’actes réalisés aux tarifs fixés par l’Assurance maladie. L’adhésion à l’OPTAM concerne notamment : les médecins généralistes ou spécialistes libéraux de secteur 2, autorisés à pratiquer des tarifs différents  les anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens via l’OPTAM-ACO (ex-OPTAM-CO). À noter : en 2025, le montant total des dépassements d'honoraires des médecins a atteint 4,7 à 4,9 milliards d'euros selon les données provisoires de l'Assurance maladie et les rapports du HCAAM. Ces dépassements ont fortement progressé ces dernières années (environ +5 % par an), portés par la hausse du nombre de praticiens en secteur 2. Ils sont couverts à environ 40 % par les complémentaires santé (mutuelles et assurances), le reste constituant une charge directe pour les patients.   OPTAM et secteur 2 : quelle différence ? Un médecin conventionné de secteur 2 est autorisé à pratiquer des honoraires avec dépassements maîtrisés. Mais il peut être adhérent ou non à l’OPTAM. Cette distinction est importante pour le remboursement par votre complémentaire santé. Dans de nombreux contrats de de mutuelle responsable, les garanties concernant les dépassements d’honoraires sont plus favorables lorsque le professionnel de santé adhère à l’OPTAM. La mutuelle peut refuser de prendre en charge les surcoûts quand le médecin n’adhère pas au dispositif. Chaque contrat applique sa propre politique. Quand la complémentaire rembourse les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’OPTAM, elle doit pratiquer une différenciation et mieux prendre en charge les surcoûts tarifaires des médecins adhérents. Comment l’OPTAM peut réduire la facture d’un spécialiste ? Pour comprendre l’intérêt concret de l’OPTAM, prenons l’exemple d’une consultation chez un pédiatre de secteur 2, facturée 80 €. Le tarif de référence retenu par l’Assurance maladie pour l’acte concernant un enfant de moins de 2 ans est de 39 €, remboursé au taux de 70 %. Le praticien facture donc 41 € supplémentaires au titre du dépassement d’honoraires. L’Assurance maladie ne rembourse pas ce dépassement : elle intervient uniquement sur la base de remboursement prévue pour l’acte. La complémentaire santé rembourse le reste à charge selon les garanties prévues au contrat.  Selon que le médecin adhère ou non à l’OPTAM, les prises en charge diffèrent : Situation Honoraires  Base de remboursement Montant remboursé par la Sécu Montant remboursé par la mutuelle avec garantie 100 % Montant remboursé par la mutuelle avec garantie 200 % Reste à charge (si 100 % ou 200 %) Médecin adhérent à l’OPTAM 80 € 39 € 27,30 € 11,70 € (plafond à 39 €) 50,70 € (plafond à 78 €) 41 €  ou  2 € Médecin non adhérent à l’OPTAM 80 € 34,50 € 24,15 € 10,35 € (plafond à 34,50 €) 44,85 € (plafond à 69 €) 69,65 €  ou  11 €  À noter qu’il n’y a pas de participation forfaitaire de 2 € retenue sur une consultation de pédiatrie. Le montant facturé au patient est identique dans cet exemple. Pourtant, la prise en charge par la mutuelle diffère, car le remboursement de la Sécu est minoré quand le médecin n’adhère pas à l’OPTAM. Pourquoi une mutuelle rembourse-t-elle mieux les médecins OPTAM ? L’OPTAM est particulièrement important dans le fonctionnement des contrats responsables de complémentaire santé. Les garanties peuvent être différenciées selon le statut du professionnel consulté. Cette distinction vise notamment à favoriser le recours à des médecins qui respectent les engagements de maîtrise des dépassements. En pratique, le niveau de remboursement dépend de plusieurs éléments : le tarif conventionnel de l’acte  le montant réellement facturé par le spécialiste  l’adhésion ou non du médecin à l’OPTAM  le niveau de garantie prévu par la mutuelle  les éventuels plafonds de remboursement du contrat. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance maladie Une précision est essentielle : l’OPTAM ne transforme pas un dépassement d’honoraires en dépense remboursée par l’Assurance maladie. L’Assurance maladie applique toujours son taux de remboursement sur la base du tarif opposable correspondant à l’acte. C’est la complémentaire santé qui peut prendre en charge tout ou partie du dépassement, selon les garanties souscrites. L’intérêt de l’OPTAM réside donc principalement dans le cadre tarifaire du praticien et les conditions de remboursement prévues par la complémentaire. Important : rappelons que toute consultation d’un spécialiste en dehors du parcours de soins coordonnés entraîne une minoration du remboursement de la Sécurité Sociale. Comment savoir si son médecin adhère à l’OPTAM ? Il est possible de vérifier gratuitement le secteur de conventionnement et l’adhésion d’un médecin. Consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie L’annuaire santé de l’Assurance maladie permet d’obtenir des informations sur le praticien recherché. La fiche du médecin indique notamment son secteur de conventionnement et, lorsqu’il est concerné, son adhésion à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO. Pensez à faire cette vérification avant de prendre rendez-vous pour éviter les mauvaises surprises au moment  de la consultation et un éventuel refus de votre mutuelle à prendre en charge un dépassement. Vérifier les tarifs du professionnel Vous pouvez également regarder les honoraires habituellement pratiqués par le médecin. Cette information permet d’anticiper le possible reste à charge. En cas de doute, demandez directement au secrétariat du cabinet : si le médecin est adhérent à l’OPTAM ; quel est le tarif d’une consultation ; quel dépassement est habituellement appliqué ; si un devis est nécessaire pour certains actes. Faut-il choisir une mutuelle avec de fortes garanties sur les dépassements ? Une garantie très élevée sur les dépassements d’honoraires n’est pas nécessairement la meilleure solution pour tous les assurés. Tout dépend des professionnels de santé consultés régulièrement. Une personne qui consulte principalement des spécialistes adhérents à l’OPTAM peut avoir moins besoin d’une couverture très importante sur ce poste. À l’inverse, un patient qui consulte régulièrement des médecins de secteur 2 non adhérents peut avoir intérêt à sélectionner une complémentaire proposant une meilleure prise en charge. Comparez vos besoins avant de choisir Avant de souscrire une mutuelle, il est donc pertinent de faire le point sur ses dépenses de santé habituelles : fréquence des consultations chez les spécialistes  médecins consultés  secteur de conventionnement  adhésion à l’OPTAM  montant moyen des dépassements  niveau de remboursement proposé par la mutuelle. Cette analyse permet d’éviter de payer une cotisation élevée pour des garanties dont on ne profite pratiquement jamais. OPTAM : un bon réflexe pour réduire son reste à charge L’OPTAM ne signifie pas que toutes les consultations seront facturées au tarif de l’Assurance maladie. En revanche, le dispositif contribue à encadrer les dépassements pratiqués par certains médecins et peut améliorer les conditions de remboursement prévues par les complémentaires santé responsables. Le bon réflexe n’est pas nécessairement de choisir la garantie la plus élevée, mais celle qui correspond réellement à sa consommation médicale. L’OPTAM devient ainsi un critère à prendre en compte au même titre que les garanties optiques, dentaires ou hospitalières lors de la comparaison des complémentaires santé.

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Assurance emprunteur : numéro 1 des litiges en assurance de personnes

D’après le rapport d’activité 2025 de la Médiation de l’Assurance publié début septembre, l’assurance emprunteur représente 29 % des litiges en assurance de personnes, devant les contrats de prévoyance (26 %) et de complémentaire santé (17 %). Ces chiffres illustrent les difficultés qui peuvent apparaître au moment de la souscription, mais surtout lors de la mise en œuvre des garanties. Trois situations examinées dans le rapport permettent notamment de comprendre les principales sources de désaccord en assurance emprunteur : le délai de prescription après un sinistre, la fausse déclaration du risque et les justificatifs demandés pour obtenir une indemnisation. Pourquoi l’assurance emprunteur génère-t-elle autant de litiges ? L’assurance de prêt intervient généralement sur des périodes longues (jusqu’à 25 ans) et couvre des événements potentiellement lourds de conséquences financières : décès, perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA), incapacité temporaire totale de travail (ITT) ou invalidité permanente totale ou partielle. Les difficultés apparaissent souvent lorsque l’assuré sollicite effectivement sa garantie en raison d’un sinistre. L’assureur doit alors vérifier que les conditions prévues au contrat sont réunies, ce qui peut donner lieu à des échanges sur : la date à laquelle le sinistre doit être déclaré ; les délais de prescription ; les informations médicales communiquées lors de l'adhésion ; les exclusions de garanties prévues au contrat ; les conditions de prise en charge ; les documents nécessaires à l'étude du dossier. Le rapport de la Médiation de l’Assurance apporte sur ces sujets plusieurs éclairages particulièrement utiles. Bon à savoir : sur les 29 % de litiges en assurance emprunteur, 25 % concernaient des crédits immobiliers, les 4 % restants des prêts à la consommation. Litige n°1 : le sinistre ne fait pas forcément courir la prescription La prescription est un point sensible en assurance emprunteur. En principe, l’article L.114-1 du Code des assurances prévoit un délai de prescription de 2 ans pour les actions dérivant d’un contrat d’assurance. Mais le point de départ de ce délai dépend de la situation. Un arrêt de travail ancien ne suffit pas à déclencher la prescription Dans le cas étudié par le Médiateur, un assuré souscrit son assurance de prêt en 2019. Il est ensuite placé en arrêt de travail en juillet 2019 en raison d'une affection. Ce n'est toutefois qu'en février 2022 qu'il demande l'application de sa garantie ITT (Incapacité Temporaire Totale de travail). L'assureur refuse sa prise en charge 2 mois plus tard, en avril 2022, en considérant que l'action est prescrite puisque l'arrêt de travail remonte à 2019. Cette analyse n'a pas été retenue. Dans le cadre d'un contrat collectif, la prescription biennale en assurance emprunteur ne commence pas nécessairement à courir au moment où survient le sinistre. Le point de départ correspond au premier de 2 événements : le refus de garantie opposé par l'assureur ; la demande de paiement formulée par l'établissement prêteur. Dans cette affaire, le premier refus de l'assureur datant d'avril 2022, la prescription biennale court à partir de cette date, et ne peut pas être opposée à l'assuré sur la base de son arrêt de travail de 2019. À retenir : la date du sinistre et celle à laquelle le délai de prescription commence à courir ne doivent pas être systématiquement confondues en assurance emprunteur. Litige n°2 : un assureur ne peut pas invoquer une fausse déclaration qu'il connaissait déjà La déclaration de santé constitue une autre source fréquente de contentieux. Lorsqu'un questionnaire médical est demandé, l'assuré doit répondre avec exactitude aux questions posées. Une fausse déclaration intentionnelle peut entraîner de lourdes conséquences, notamment la nullité du contrat dans les conditions prévues par l'article L.113-8 du Code des assurances. Mais encore faut-il que l'information en question ait réellement été inconnue de l'assureur. Des antécédents déjà communiqués lors d'un premier contrat Dans le dossier étudié, un assuré souscrit une première assurance emprunteur en 2015. À cette occasion, son état de santé est porté à la connaissance de l'assureur, qui lui adresse des documents concernant une pathologie et prévoit une exclusion de garantie contractuelle. En 2020, l'assuré contracte un nouveau prêt auprès de sa banque et adhère à un nouveau contrat d’assurance emprunteur auprès du même prestataire. Quelques années plus tard, en 2024, il est placé en arrêt de travail. L'assureur refuse alors sa demande et prononce la nullité du contrat pour fausse déclaration intentionnelle, estimant que l'assuré n'a pas déclaré correctement son état de santé lors de sa seconde adhésion. Or, l'assureur dispose déjà d'informations précises sur cet antécédent médical. La Médiation considère donc que l'assureur ne peut pas se prévaloir des sanctions applicables à la fausse déclaration, puisque l'information non déclarée est déjà connue de lui avant la souscription du second contrat et avant la survenance du sinistre. Le contrat doit être remis en vigueur, sous réserve du paiement des cotisations, et le dossier réexaminé au titre de la garantie ITT. À retenir : l'assuré doit toujours répondre précisément au questionnaire de santé. Toutefois, un assureur qui connaissait déjà un élément médical déterminant ne peut pas invoquer ensuite son omission pour écarter sa garantie. Litige n°3 : les justificatifs demandés doivent être utiles au dossier La troisième situation concerne les pièces justificatives réclamées au moment de faire jouer une garantie. Lorsqu'un sinistre survient, l'assureur est légitime à demander les documents permettant de vérifier que les conditions d'indemnisation sont réunies. Mais cette faculté n'est pas illimitée : les justificatifs demandés doivent avoir un rapport avec l'étude du dossier. L'exemple d'une garantie décès Dans l'affaire examinée par la Médiation, un assuré souscrit une assurance emprunteur destinée notamment à couvrir le remboursement du prêt en cas de décès. Après son décès, sa concubine demande la mise en œuvre de la garantie décès de l’assurance de prêt. L'assureur réclame plusieurs documents, dont les pièces d'identité et les relevés d'identité bancaire des enfants issus d'une précédente union. La bénéficiaire n'étant pas en mesure de fournir ces documents, l'assureur suspend l'étude du dossier. Pourtant, la notice du contrat prévoit que les héritiers n'interviennent comme bénéficiaires qu'à défaut, notamment, de concubin notoire. Les enfants n'avaient donc pas vocation à bénéficier de la prestation dans cette situation. La Médiation considère que les documents les concernant ne sont pas pertinents pour permettre l'examen de la demande. L'assureur est invité à réétudier le dossier à partir des justificatifs déjà transmis, sans exiger les pièces relatives à des bénéficiaires subsidiaires. À retenir : un assureur peut demander les documents nécessaires à l'instruction d'un sinistre, mais il ne peut pas conditionner systématiquement l'application d'une garantie à la production de pièces sans lien avec les droits du bénéficiaire. Comment limiter les risques de litige avec son assurance de prêt ? Ces 3 dossiers montrent que les désaccords ne portent pas uniquement sur l'existence même d'une garantie. Ils peuvent également concerner la procédure, les informations médicales ou les justificatifs. Pour limiter les difficultés, l'emprunteur a intérêt à : conserver son contrat, sa notice d'information et les conditions générales ; garder les échanges avec l'assureur et la banque ; répondre avec précision aux éventuelles questions médicales ; déclarer rapidement un sinistre ; vérifier les conditions et exclusions de la garantie concernée ; demander par écrit la justification d'un refus de prise en charge ; vérifier les documents exigés pour constituer son dossier. En cas de désaccord persistant, une réclamation écrite auprès de l'assureur constitue généralement une première étape avant d'envisager une saisine de la Médiation de l'Assurance. L'assurance emprunteur, un enjeu majeur pour les assurés La forte proportion des litiges liés aux emprunts immobiliers montre que l'assurance emprunteur reste un sujet sensible dans l'assurance de personnes. Les montants en jeu sont souvent importants et les garanties peuvent être déterminantes pour éviter qu'un décès, une invalidité ou une incapacité de travail ne compromette le remboursement du crédit. Les 3 cas étudiés par la Médiation de l'Assurance rappellent surtout que les règles applicables ne se résument pas aux seules conditions générales du contrat. Le délai de prescription doit être correctement déterminé, la fausse déclaration ne peut être invoquée dans toutes les circonstances et les justificatifs exigés doivent être pertinents pour l'instruction du sinistre. Enfin, la progression des règlements amiables montre qu'un litige peut parfois être résolu avant même l'intervention du Médiateur. En 2025, ces solutions amiables ont représenté plus d'un tiers des litiges résolus, confirmant l'intérêt d'une réclamation argumentée et documentée lorsqu'un désaccord apparaît avec son assureur.

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