Mutuelle non responsable : Tout savoir

Le marché de la complémentaire santé est partagé entre les contrats dits solidaires et responsables et les autres, non responsables. Les premiers reposent sur un cahier des charges défini par décret ; pour les seconds, l’organisme assureur définit lui-même les garanties du contrat, sans être soumis à un plafonnement réglementaire des remboursements. Magnolia.fr vous explique en détails les caractéristiques des mutuelles non responsables et dans quels cas ce type de contrat peut être intéressant pour l’adhérent.

Quelle différence entre contrat responsable et non responsable ?

Les contrats de complémentaire santé qualifiés à la fois de solidaires et responsables ont été mis en place en 2006 afin de rationaliser les dépenses de santé tout en offrant une meilleure prise en charge globale pour tous les assurés :

solidaire : pas de sélection à la souscription qui se fait obligatoirement sans questionnaire médical ; la cotisation ne dépend pas de l’état de santé de l’assuré.
responsable : obligation pour l’assuré de respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’un remboursement optimal de la Sécu et de sa mutuelle.

Les particularités de la mutuelle responsable

Le parcours de soins coordonnés est le dispositif incitant l’assuré à consulter son médecin traitant avant tout autre praticien afin de bénéficier d’un remboursement maximal de ses soins.

Le contrat responsable s’engage à respecter un cahier des charges :

le ticket modérateur pour les actes et produits prescrits, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu (à l’exception des cures thermales et des médicaments et des médicaments au taux de 15% et 30%)
le forfait journalier hospitalier quelle que soit le nombre de jours d’hospitalisation (hôpitaux et cliniques)
deux actes de prévention annuels (vaccins, dépistages, bilans)
le panier 100% Santé : reste à charge zéro pour les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives

plafonnement des remboursements des dépassements d’honoraires

interdiction de rembourser la participation forfaitaire et les franchises médicales.

Le contrat non responsable : pas de contraintes réglementaires

Tous les contrats qui ne respectent pas l’ensemble de ces obligations sont de facto non responsables.

Ce type de contrat représente à peine 10% du marché de la complémentaire santé. L’offre est donc dominée par les contrats solidaires et responsables, qu’ils soient individuels et collectifs.

La mutuelle collective non responsable ne permet pas à une entreprise de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux : ces avantages sont uniquement réservés aux contrats responsables. Pour les TNS, seuls les contrats responsables sont ouverts aux avantages de la loi Madelin (déduction des cotisations du bénéfice imposable dans la limite des plafonds).

Les garanties d’un contrat non responsable sont librement définies par l’organisme assureur et sont déplafonnées.

Comment savoir si un contrat est non responsable ?

La mutuelle responsable répond à un cahier des charges précis (voir plus haut), ce qui lui permet de bénéficier d’un avantage fiscal : la taxe de solidarité additionnelle (TSA) appliquée sur les cotisations d’assurance est au taux réduit de 13,27%, contre 20,27% pour les contrats non responsables.

Reportez-vous aux conditions de votre contrat de mutuelle pour vérifier quel taux est indiqué. Les garanties sont plus étendues dans le cadre d’une mutuelle non responsable, puisque le contrat n’est pas encadré par la réglementation.

La mutuelle non responsable n’applique pas la réforme 100% Santé, opérationnelle depuis janvier 2021. Les dépenses relatives aux lunettes de vue, aux prothèses dentaires (couronnes, bridges et dentiers) et aux appareils auditifs sont prises en charge à hauteur de la garantie souscrite, hors de tout plafonnement des prix des équipements.

Les surcomplémentaires, qui sont le troisième niveau de prise en charge après l’Assurance Maladie et les organismes de complémentaire santé, sont des contrats non responsables.

Attention : les contrats non responsables peuvent conditionner la souscription à un questionnaire de santé ; cela opère une sélection médicale qui peut exclure certaines personnes en fonction de leur état de santé.

Quels sont les avantages et les inconvénients d’une mutuelle non responsable ?

Si vous estimez que les critères d’une mutuelle responsable sont trop restrictifs au regard de vos besoins de santé, vous pouvez vous tourner vers un contrat non responsable pour :

bénéficier de remboursements déplafonnés, notamment sur les soins courants, l’hospitalisation, d’autres dépenses importantes (optique, dentaire, audiologie) et les dépenses de santé “hors nomenclature” (non remboursées par l’Assurance Maladie telles les implants dentaires, la chirurgie réfractive)
être correctement remboursé des dépassements d’honoraires : ne pas se préoccuper de savoir si le médecin est adhérent ou non à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)
cibler uniquement des garanties qui vous intéressent
être remboursé des médicaments peu ou non pris en charge par l’Assurance Maladie

ne pas avoir à respecter le parcours de soins coordonnés : consulter un professionnel de santé en direct sans passer par votre médecin traitant.

La mutuelle non responsable propose des niveaux de garanties supérieurs pour la plupart des actes médicaux ; elle peut également prendre en charge les franchises médicales et la participation forfaitaire sur les consultations.

L’objectif d’une mutuelle non responsable est double :

Répondre aux renoncements en couverture santé consécutifs à la réglementation (création des contrats responsables qui limitent la prise en charge)
Mieux maîtriser les résultats techniques : la réforme 100% Santé pèse sur les comptes des organismes complémentaires, les obligeant chaque année à rehausser leurs tarifs pour compenser le désengagement de l’Assurance Maladie.

Au chapitre des inconvénients, la mutuelle non responsable n’offre :

aucun avantage fiscal dans le cadre de la loi Madelin pour les travailleurs indépendants : impossibilité de déduire les cotisations du revenu imposable
aucun avantage fiscal et social pour les contrats de santé entreprise.

Quel est le coût d’une mutuelle non responsable ?

Malgré une taxation moins favorable (TSA à 20,27% au lieu de 13,27%), une mutuelle non responsable n’est pas forcément plus chère qu’une offre responsable. N’étant pas tenu de respecter le cahier des charges qui impose certains remboursements médicaux et en plafonnent d’autres, les contrats non responsables ont un coût technique plus limité pour les organismes, ce qui leur permet d’afficher des tarifs attractifs.

Il est essentiel de comparer les offres via un comparateur de mutuelle santé pour accéder aux meilleurs contrats du marché et souscrire le contrat compétitif qui répond au mieux à vos besoins de santé.