Complémentaire santé : définition, cadre et points clés

La complémentaire santé (souvent appelée “mutuelle”) rembourse tout ou partie des dépenses qui restent à votre charge après la Sécurité sociale : ticket modérateur, forfaits, dépassements d’honoraires, postes faiblement remboursés (optique, dentaire, audiologie…), selon le contrat choisi. Elle peut être individuelle ou collective (via l’employeur) et s’articule avec des dispositifs publics comme le 100 % Santé et la Complémentaire santé solidaire (C2S).

À quoi sert concrètement une complémentaire santé ?

Compléter les remboursements de la Sécu : prise en charge du ticket modérateur (selon les garanties), du forfait journalier hospitalier, et/ou d’une partie des dépassements d’honoraires.
Limiter le reste à charge sur l’optique, le dentaire et l’audiologie, notamment via l’offre 100 % Santé (reste à charge zéro sur certains équipements si votre contrat est “solidaire et responsable”).
Accéder au tiers payant : vous n’avancez pas la part remboursée par l’Assurance maladie, et, selon les cas/contrats, la part complémentaire.

À retenir : la base de remboursement (BR/BRSS) sert de référence au calcul des remboursements Sécu et mutuelle ; le ticket modérateur est la part qui reste après le remboursement Sécu.

Les grands cadres 2025 à connaître

1) Mutuelle d’entreprise : ce qui est obligatoire

Dans le secteur privé, l’employeur doit proposer une complémentaire santé collective et financer au minimum 50 % de la cotisation. Des cas de dispense existent.

Dans la fonction publique de l’État, une réforme de protection sociale complémentaire (PSC) se déploie : à compter du 1ᵉʳ janvier 2025, les employeurs de l’État financent 50 % d’une cotisation de référence ; mise en place progressive selon les ministères (certains dès 2025, d’autres au 1ᵉʳ janvier 2026).

2) “Contrat responsable” vs “non responsable”

La majorité des contrats sont responsables : ils respectent un cahier des charges (prise en charge du ticket modérateur sur de nombreux soins, forfait journalier hospitalier, plafonds/planchers sur certains actes, et panier 100 % Santé). Ils donnent droit à des avantages sociaux/fiscaux et à une taxe réduite.

100 % Santé : les contrats “solidaires et responsables” doivent couvrir, sans reste à charge, un panier d’équipements en optique, dentaire et audiologie (réforme déployée jusqu’en 2021).

À savoir : depuis le 1ᵉʳ décembre 2020, vous pouvez résilier votre mutuelle à tout moment après un an (résiliation infra-annuelle, RIA).

3) La taxation des complémentaires (TSA)

La taxe de solidarité additionnelle (TSA) est, en règle générale, de 13,27 % sur les contrats “solidaires et responsables”. Elle est majorée de 7 points si les conditions ne sont pas respectées (soit 20,27 % pour un contrat non responsable).

Les types de complémentaires et situations courantes

Individuelle, collective… et surcomplémentaire

Contrat individuel : souscrit à titre personnel, modulable selon vos besoins/budget.
Contrat collectif (entreprise/administration) : garanties négociées pour le groupe, financement employeur.
Surcomplémentaire : troisième niveau de remboursement qui complète votre mutuelle principale, utile pour renforcer l’optique, le dentaire ou limiter les dépassements d’honoraires.

Peut-on avoir deux mutuelles ?

Oui, c’est autorisé d'avoir 2 mutuelles, mais vous ne serez jamais remboursé au-delà des frais réels. En pratique, une seule complémentaire peut être raccordée en télétransmission à l’Assurance maladie ; la seconde (ou la surcomplémentaire) intervient ensuite sur le reste à charge.

Mutuelle communale

Certaines communes négocient une offre collective facultative ouverte à tous les habitants (sans questionnaire médical ni condition d’âge/ressources), afin de proposer des tarifs mutualisés. Renseignez-vous auprès de votre mairie/CCAS.

Complémentaire santé solidaire (C2S)

Aide publique destinée aux foyers aux ressources modestes : gratuite ou < 1 €/jour selon les revenus. Les plafonds sont actualisés chaque année (nouveaux montants depuis le 1ᵉʳ avril 2025).

Comment sont calculés vos remboursements ?

La Sécurité sociale rembourse un pourcentage de la BR/BRSS (ex. consultations, soins courants).
La complémentaire complète selon le pourcentage de BR ou les forfaits prévus au contrat (par ex. en optique/dentaire).

Clés de lecture :

Ticket modérateur : part restant après le remboursement Sécu, souvent pris en charge par la mutuelle.
Dépassements d’honoraires : la Sécu ne les rembourse pas ; leur prise en charge dépend des garanties (souvent mieux remboursés si le praticien est OPTAM).

Comment vérifier si vous avez déjà une mutuelle (et laquelle) ?

Connectez-vous à votre compte ameli > onglet « Mes informations » > « Votre organisme complémentaire » : vous y verrez la mutuelle déclarée et l’état de télétransmission (“Activée”/“Oui”).
En cas de chevauchement de deux mutuelles, sélectionnez la principale dans Ameli pour rétablir la transmission automatique, puis faites suivre le décompte à la seconde si besoin.
Carte/attestation de tiers payant : disponible dans l’espace client de votre complémentaire.

Budget : tendances 2025

En 2025, les cotisations de complémentaires santé augmentent en moyenne autour de 6 %, avec des différences selon les contrats : +5,3 % en individuel, +7,3 % en collectif obligatoire (données Mutualité française). Des analyses de consommateurs évoquent ≈ +7 % en individuel.

À noter : des débats ont porté sur une éventuelle hausse de la TSA en 2025, discutée mais non confirmée à ce jour ; la vigilance budgétaire reste de mise.

Bien choisir

Profil & besoins : hospitalisation, dentaire/implants, optique (verres techniques), audio, médecines douces…
Réseaux de soins & 100 % Santé : vérifiez l’accès aux paniers sans reste à charge et aux réseaux partenaires.
Type de contrat : privilégiez un contrat responsable (souvent plus avantageux et compatible 100 % Santé).
Services : tiers payant étendu, appli mobile, délais de remboursement.
Souplesse : possibilité d’ajouter une surcomplémentaire si certains postes nécessitent un renfort ciblé.
Résiliation : possible à tout moment après 12 mois de contrat (RIA).

Les questions fréquentes sur la complémentaire santé

La complémentaire d’entreprise est-elle toujours obligatoire ?

Dans le privé, oui (sauf cas de dispense). Dans la fonction publique d’État, une offre collective avec 50 % de participation employeur se déploie à partir du 1ᵉʳ janvier 2025 (mise en place progressive selon ministères).

Quelles sont les conditions pour bénéficier de la C2S ?

Sous conditions de résidence et de ressources (plafonds actualisés au 01/04/2025). Elle peut être gratuite ou < 1 €/jour.

Puis-je changer de mutuelle à tout moment ?

Oui après 12 mois de contrat, grâce à la RIA (sans frais).

Le 100 % Santé est-il automatique ?

Il s’applique si vous choisissez un contrat solidaire et responsable et des équipements du panier 100 % Santé.