Fausse facture de mutuelle : définition, formes et sanctions

La fausse facture de mutuelle, un véritable fléau, se manifeste sous diverses formes : fausse déclaration de soins, falsification des prix, des produits, et bien plus encore. Ce phénomène, en constante augmentation, coûte des millions d’euros aux organismes de mutuelle, tandis que les profils des fraudeurs se diversifient et se multiplient.

Qu’est-ce qu’une fausse facture de mutuelle ?

Une fausse facture de mutuelle est un document falsifié ou manipulé pour obtenir un remboursement d'assurance santé pour des dépenses de santé qui n'ont pas été réellement fournies ou qui ne correspondent pas à la réalité.

Qui sont les émetteurs de fausses factures de mutuelle ?

Les fraudeurs à la mutuelle peuvent être :

des assurés : faux devis, fausses déclarations de soins, demandes de remboursements indus, cumul de prestations, fraude documentaire ;
des professionnels de santé : facture de prestations fictives, détournement de codification des actes techniques, modification des honoraires à l’avantage du patient ;
des escrocs : usurpation d’identité de professionnels de santé, production de fausses factures.

Quelles sont les formes courantes d’une fausse facture émise par l’assuré ?

Un assuré peut falsifier une facture dans l'intention délibérée de tromper la mutuelle pour être mieux remboursé.

Factures pour des soins non réalisés

L’assuré invente des factures pour des consultations médicales, des examens ou des traitements qui n'ont jamais eu lieu.

Surfacturation des soins

Gonflement des montants facturés pour des soins réellement dispensés, en ajoutant des actes fictifs ou en exagérant le coût des actes médicaux.

Factures modifiées

Altération des factures originales pour augmenter les montants ou changer les prestations décrites dans le but d’avoir une prise en charge des frais plus élevée.

Double facturation

L’assuré soumet la même facture à plusieurs reprises à sa complémentaire santé pour obtenir des remboursements multiples pour un même acte.

Manipulation des dates

Le patient va modifier les dates des soins pour les faire correspondre à des périodes couvertes par l'assurance alors qu'ils ne l'étaient pas. L’acte médical a pu avoir lieu pendant le délai de carence ou durant une période où l’assuré n'était couvert par aucun contrat.

Quelles sont les formes de fausses factures de complaisance ?

Une facture de complaisance résulte d’une entente entre le patient et le professionnel de santé pour créer de fausses factures en échange d'une part du remboursement.

Facturation de soins non réalisés

La fraude se traduit ici par l’invention d’une demande de réclamation et de remboursement sur des services non rendus. Les informations sur le patient sont utilisées frauduleusement pour produire la fausse facture. Cette technique se manifeste aussi par le gonflement de la facture réelle en vue de bénéficier d’un remboursement élevé sur des prestations qui n’ont pas été faites.

Facturation de médicaments non prescrits ou de produits plus coûteux

Un autre type de procédé de fausse facture de mutuelle consiste à facturer des médicaments qui n’ont pas été prescrits. Dans d’autres cas, les fraudeurs demandent d’être remboursé pour des produits plus onéreux que ce qu’ils ont réellement acheté. Par exemple, l’assuré remplace sur la facture la genouillère en néoprène réellement achetée par une attelle de genou avec composants rigides.

Facturation d’actes séparés qui sont un seul service

Ce genre de fraude se présente sous l’émission de plusieurs factures différentes pour des actes qui font partie d’un seul protocole. Par exemple, le patient a fait une extraction de dent, et le dentiste émet des factures différentes pour chaque étape de l’opération : extraction, incision, drainage, etc. Dans cette même pratique figure aussi la facturation d’un seul acte plusieurs fois.

Facturation d’actes non nécessaires

Cette fois, la fausse facture de mutuelle porte délibérément sur des actes ou des services qui n’ont aucun rapport avec la consultation ou la prescription. Par exemple, le fraudeur produit une facture d’électrocardiogramme pour une entorse.

Fausse facture de mutuelle créée par l’assuré et des escrocs ou des arnaqueurs sur le web, de quoi s’agit-il ?

Les escrocs contactent les assurés en leur proposant de se partager les remboursements obtenus grâce à de fausses factures. Ils convainquent les assurés en leur promettant un gain financier facile et rapide.

Les arnaqueurs vendent alors aux assurés des fausses factures après avoir collecté des informations personnelles importantes telles que leur identité et les coordonnées de leur carte Vitale. Ces informations sont cruciales pour créer des documents crédibles et pour soumettre des demandes de remboursement à la mutuelle.

Une fois la facture créée, l’assuré et l’arnaqueur entreprennent les démarches de remboursement auprès de la mutuelle.

Fausse facture de mutuelle : quelles sanctions ?

Conformément à l’article 313-1 du Code pénal, l’usage de fausse facture auprès de la mutuelle constitue une escroquerie, constitutive d'un délit pénal. Une fraude à l’assurance expose à des risques variables selon le degré de la faute, dont :

des amendes jusqu’à 375 000 € ;
un emprisonnement jusqu’à 5 ans ;
un recouvrement de sommes injustement perçues.

Pour l'assuré, la production de fausse facture expose également à :

une exclusion de la mutuelle ;
des poursuites judiciaires avec les sanctions qui en découlent : En cas de complicité entre un assuré et un professionnel de santé, les sanctions sont encore plus lourdes.
un licenciement : Le cas du licenciement est prévu par l’arrêté n°17-15002 datant du 16 janvier 2019. En effet, en falsifiant des factures ou en faisant une fraude à la mutuelle, le salarié commet une faute. Son employeur, naturellement informé par la mutuelle dès la découverte de la fraude, a le droit de le congédier, au regard de la loi en vigueur.

Quand parle-t-on de fraude à la mutuelle santé ?

Les fraudes à la Sécurité Sociale et dans les mutuelles sont des situations problématiques qui affectent le système de santé français. Elles ont coûté jusqu’à 550 000 € entre 2022 et 2024, selon une enquête menée par Hélium. Cette somme colossale révèle que les fraudes ont triplé, dont 50 % ont porté sur des soins dentaires. Les professionnels de santé étaient responsables de la majorité du préjudice financier.

On parle de fraude à la mutuelle santé lorsque des actes délibérés sont commis dans le but de tromper ou d'induire en erreur une mutuelle pour obtenir des avantages indus. Il peut s’agir d’une simple omission d'informations lors de la souscription ou d’une production de fausses factures, entre autres formes.

Quels domaines sont les plus concernés par la fraude à la mutuelle ?

La production de fausses factures mutuelle et les formes de fraudes à la mutuelle sont particulièrement prévalentes dans les domaines tels que :

l’optique ;
le dentaire ;
l’ostéopathie ;
l’hospitalisation.

Néanmoins, les autres services médicaux ne sont pas à l’abri dès que les dépenses au poste de soins peuvent être remboursées par la mutuelle.

Quelles sont les mesures et les actions contre la fraude à la mutuelle ?

L’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance ou Alfa

Depuis sa création en 1989, l’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance ou Alfa mène des actions concrètes pour détecter et démanteler les fraudes dans le secteur de l’assurance. Il s'engage à accompagner les mutuelles, les assureurs et les complémentaires santé dans leur lutte contre la fraude et les abus liés à ce phénomène. Cette association sans but lucratif de plus de 340 membres milite activement pour développer des solutions efficaces et pérennes. Elle s’appuie sur une étroite collaboration avec des enquêteurs et des professionnels de l’assurance et utilise des technologies avancées pour lutter contre la fraude à l’assurance.

D’après les chiffres remontés à l’Alfa par ses adhérents, en 2022, l’Alfa a détecté de la fraude à la mutuelle, notamment des fausses factures, qui a causé un préjudice financier d’environ 800 000 €. Les actes frauduleux proviennent de faussaires sur Snapchat qui ont usurpé l’identité de plus de 25 professionnels de santé. En 2023, l’Alfa a identifié jusqu’à 685 millions € de fraude à l’assurance globale, toutes branches confondues : automobile, prêt, santé, moto, etc.

Du côté des mutuelles

De leur côté, les mutuelles mettent en œuvre des campagnes de sensibilisation pour informer leurs adhérents sur les risques liés à la fraude. Elles rappellent les règles à respecter et les sanctions encourues en cas de fraude.

Ces organismes disposent également de services internes dédiés à la lutte contre la fraude. Ceux-ci sont chargés de détecter les comportements suspects, d'analyser les dossiers de remboursement et de mener des enquêtes en cas de soupçons. Selon Europe1.fr, environ 30 millions € de fraude ont été découverts en 2022 grâce à ces outils de lutte. Ceux-ci fonctionnent sur des algorithmes conçus pour repérer les anomalies récurrentes sur les factures.

Du côté de l’Assurance Maladie

La Sécurité sociale renforce ses capacités de lutte contre la fraude. Elle manifeste son engagement à protéger les ressources à travers le recrutement de 300 nouveaux agents pour prêter main forte aux 1 500 agents déjà en place. Ces mesures ont fait leur preuve, comme en témoigne la détection de fraude de 466 millions d’euros en 2023, selon le site de l’Assurance Maladie.

L'augmentation significative des suites contentieuses et des procédures pénales indique une approche plus rigoureuse et une volonté de dissuasion accrue. Concrètement, ces efforts se sont traduits par 4 000 procédures pénales et 3 400 pénalités financières pour les 10 500 suites contentieuses engagées, selon Ameli.