Refus de médicament générique : que rembourse la mutuelle santé ?

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Le choix entre un médicament générique et son équivalent de marque soulève de nombreuses interrogations, notamment concernant les modalités de remboursement. Entre perte du tiers payant, avance de frais et reste à charge, comprendre les conséquences financières d'un refus de générique s'avère essentiel pour maîtriser son budget santé. Décryptage complet des mécanismes de remboursement par l'Assurance maladie et la mutuelle santé.

Le droit de refuser un médicament générique : ce que dit la réglementation

Vous disposez légalement du droit de refuser la substitution d’un médicament princeps par un générique, proposée par votre pharmacien. Cette décision entraîne toutefois des conséquences financières immédiates :

Suppression du tiers payant : vous devez régler l'intégralité du montant à la pharmacie.
Démarches administratives : envoi d'une feuille de soins papier avec le double de l'ordonnance.
Délais rallongés : le remboursement prend plusieurs semaines au lieu de quelques jours.

Les exceptions autorisant le maintien du tiers payant

Certaines situations particulières vous permettent de conserver le bénéfice du tiers payant malgré le refus d'un générique :

Mention "non substituable" sur l'ordonnance avec justification médicale par l'un des acronymes suivants :

MTE (marge thérapeutique étroite)
EFG (excipient à effet notoire)
CIF (forme pharmaceutique inadaptée)

Prix du générique égal ou supérieur au médicament d'origine (cas rares)

Le médecin peut justifier le recours à un médicament de marque pour un enfant de moins de 6 ans si aucun générique n’est adapté à son profil, et en cas d’exposition du patient à des contre-indications médicales dues à un des excipients entrant dans la composition du générique.

Médicaments génériques et non génériques : remboursement par l'Assurance maladie

Procédure et délais

La procédure de remboursement des médicaments diffère radicalement selon votre acceptation ou votre refus du générique.

Avec un générique, le processus reste fluide et automatisé grâce au tiers payant intégral ou partiel. Le remboursement intervient dans les délais standards, généralement sous 5 à 7 jours ouvrés.

En cas de refus, la complexité administrative s'accroît significativement. Votre pharmacien établit une feuille de soins papier que vous devez transmettre à votre caisse avec l'ordonnance. Le traitement manuel de ces documents rallonge les délais de remboursement, pouvant atteindre plusieurs semaines selon la charge de travail de votre organisme. Durant cette période, vous supportez l'avance de trésorerie complète.

Les taux de remboursement de l'Assurance maladie

La Sécurité sociale applique des taux variables selon la classification du médicament :

100% pour les médicaments coûteux et irremplaçables
65% pour les traitements à service médical rendu (SMR) important
30% pour les médicaments à SMR modéré
15% pour les médicaments à SMR faible
Franchise médicale : 1 euro par boîte (plafonnée à 50 euros/an)
Reste à charge : entre 35% et 85%

Le tarif forfaitaire de responsabilité : comprendre la base de remboursement

Depuis 2020, les médicaments de marque pour lesquels il existe un générique sont moins bien remboursés. Le calcul se fait alors sur le TFR, tarif forfaitaire de responsabilité, qui constitue le pilier du système de remboursement des médicaments remplaçables par un générique.

Voici les caractéristiques principales du TFR :

Concerne environ 3 900 spécialités sur 16 300 produits remboursables
Établit un montant unique pour des traitements équivalents
Se calcule à partir du prix des génériques les moins chers
S'applique que vous choisissiez le générique ou le médicament de marque

Impact financier du choix du médicament de marque

Prenons un exemple concret pour illustrer le mécanisme :

Médicament de marque prescrit à SMR majeur (65%) : 20 euros
TFR établi pour ce groupe : 17 euros
Montant payé en pharmacie : 20 euros
Base de remboursement : 17 euros seulement
Remboursement de la Sécu : 65% de 17 € - franchise médicale de 1 €, soit 10,05 €
Reste à votre charge : ticket modérateur (différence entre le TRF et la prise en charge de la Sécu soit 6,95 €) + 3 € (20 € - 17 €) = 9,95 €

Vous devez en outre assumer l’avance totale des frais sauf si le médicament est mentionné “non substituable” sur l’ordonnance. En cas de traitement récurrent, la facture peut vite grimper, totalisant un reste à charge conséquent en fin d’année.

Le rôle de la complémentaire santé dans le remboursement des médicaments

Votre mutuelle santé intervient en complément de l'Assurance maladie pour réduire votre reste à charge.

Remboursement standard des mutuelles

Les contrats de mutuelle responsable qui représentent 95% des offres de complémentaire santé appliquent :

100% du ticket modérateur sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)
Limite de prise en charge : le montant du TFR uniquement

Le surcoût du médicament de marque reste à votre charge.

Important : Contrairement aux consultations médicales, il n'existe pas de dépassements d'honoraires pour les médicaments. Les mutuelles ne proposent donc pas de remboursements à 150%, 200% voire plus, comme sur les consultations ou l'hospitalisation. Le remboursement se fait toujours à hauteur des frais engagés.

Attention : la plupart des mutuelles à garanties minimum remboursent moins bien les médicaments à SMR faible ou modéré (taux 15% et 30%).

Les contrats de mutuelle aux frais réels

Certaines complémentaires proposent des formules santé haut de gamme :

Avantages :

Prise en charge du prix effectivement payé
Couverture du surcoût lié au refus d'un générique
Élimination de tout reste à charge

Inconvénients :

Cotisations mensuelles significativement plus élevées
Rentabilité à évaluer selon votre consommation de médicaments
Surcoût de cotisation pouvant dépasser les économies réalisées

Faut-il accepter les médicaments génériques pour optimiser son remboursement ?

Accepter un médicament générique, c’est avant tout simplifier ses démarches et limiter les surcoûts sur la pharmacie. Le refus, même légitime, entraîne des conséquences immédiates : perte du tiers payant, avance de frais et reste à charge accru.

Dans la majorité des cas, le médicament de marque n’apporte pas de bénéfice médical supérieur, car le générique contient la même substance active et présente la même efficacité thérapeutique.

Pour autant, certaines intolérances aux excipients ou des pathologies spécifiques justifient pleinement la mention “non substituable”. Dans ces cas précis, la réglementation protège le patient, et le maintien du tiers payant est assuré.

Les mutuelles santé complètent totalement ou partiellement les restes à charge, en fonction du contrat et du médicament acheté. La franchise médicale est la seule dépense qui ne bénéficie d’aucun remboursement de la part des complémentaires.

Situation	Tiers payant	Procédure	Base de remboursement	Intervention de la mutuelle	Reste à charge pour l’assuré (hors franchise)
Acceptation du générique	Oui	Automatique via Carte Vitale	TFR	Prise en charge du ticket modérateur	Aucun ou faible
Refus sans justification médicale	Non	Feuille de soins papier à envoyer à la CPAM	TFR	Prise en charge du ticket modérateur (sur la base du TFR)	Moyen à élevé selon le prix du princeps
Refus avec mention “non substituable”	Oui	Automatique via Carte Vitale	Prix du médicament remboursé sur base réelle	Prise en charge du ticket modérateur (sur la base du prix réel)	Aucun reste à charge

La clé consiste donc à bien comprendre les conditions de remboursement et à vérifier les garanties de sa mutuelle santé. Certaines formules haut de gamme prennent en charge intégralement les médicaments de marque, ce qui peut représenter un vrai confort pour les personnes polypathologiques ou sous traitements chroniques.

FAQ : Refus de générique et remboursement par la mutuelle

Peut-on toujours refuser un médicament générique ?

Oui, le refus est autorisé, mais il entraîne la perte du tiers payant sauf mention médicale "non substituable" sur l’ordonnance. Dans ce cas, la substitution ne peut pas être imposée par le pharmacien.

Que se passe-t-il si je refuse un générique ?

Vous devez payer votre traitement intégralement, envoyer la feuille de soins à la Sécurité sociale et attendre plusieurs semaines pour le remboursement. De plus, une partie du prix peut rester à votre charge.

Ma mutuelle santé rembourse-t-elle le médicament de marque ?

Oui, mais dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le surcoût entre le médicament original et le générique reste souvent à votre charge, sauf si votre contrat prévoit un remboursement aux frais réels.

Que signifie la mention "non substituable" ?

Cette mention doit être justifiée par le médecin par l’un des codes suivants : MTE, EFG ou CIF. Elle permet de conserver le bénéfice du tiers payant et d’éviter toute pénalité financière.

Comment savoir si ma mutuelle couvre le surcoût d’un refus de générique ?

Consultez votre tableau de garanties. Si votre contrat prévoit un remboursement “frais réels” ou une couverture supérieure à 100 % BRSS, vous pouvez être indemnisé au-delà du TFR.

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Des conclusions très attendues Face aux sanctions récentes infligées par la DGCCRF à plusieurs banques pour non-respect du droit à la résiliation en assurance emprunteur, le prochain rapport du CCSF sera particulièrement scruté. Il devrait dresser un état des lieux complet du marché, identifier les freins persistants et proposer des mesures concrètes pour renforcer la concurrence et la liberté de choix des assurés. Le CCSF s’impose plus que jamais comme un acteur central de la protection financière des consommateurs. Ses travaux ont permis d’importantes avancées dans l’épargne, la santé et la dépendance. Mais l’assurance emprunteur reste un dossier sensible dans un contexte de quasi-monopole des banques : les conclusions à venir pourraient bien redéfinir l’équilibre entre banques et assureurs alternatifs dans les prochains mois.

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Assurance emprunteur et frais de dossier : le prêt immobilier toujours rentable pour les banques

Le crédit immobilier est au cœur de la stratégie commerciale des banques. Même si les taux d’intérêt affichés restent relativement stables, voire compétitifs malgré des conditions monétaires défavorables, les établissements bancaires ont trouvé une autre manière de préserver leurs marges : l’augmentation des frais de dossier. Associés à l’assurance emprunteur, ces frais constituent un levier puissant pour maintenir la rentabilité du financement immobilier. Pourquoi et comment les banques utilisent ces leviers ? Quelles sont les conséquences pour les emprunteurs ? Quelles solutions existent pour limiter l’impact financier d’un prêt immobilier ? Pourquoi les banques cherchent-elles à compenser leurs marges ? Le contexte des taux immobiliers Depuis plusieurs années, les taux de crédit immobilier connaissent une forte volatilité. Après une période de hausse marquée entre 2022 et 2024, les taux sont en baisse depuis janvier 2025 et se sont récemment stabilisés. Pourtant, pour les banques, prêter de l’argent à des conditions trop favorables peut s’avérer peu rentable en raison des conditions monétaires. Utilisé par la Banque Centrale Européenne pour prêter aux banques commerciales de la zone euro, le taux de refinancement est descendu à 2,15% en juin 2025, et impacte directement le crédit aux particuliers, qui peut alors devenir plus accessible. Mais les banques prennent également en compte l’OAT 10 ans (emprunt de l’État français sur 10 ans). Or, ce dernier suit une tendance haussière ces dernières semaines en lien avec l’instabilité politique dans notre pays et la dégradation de la note de la France par les agences de notation le 12 septembre dernier. Actuellement, le taux moyen sur 20 ans se situe autour de 3,35% (hors assurance et coût des sûretés), pour un OAT 10 ans au-delà de 3,50%. La pression de la concurrence Un établissement qui augmente brutalement ses barèmes risque de voir ses clients se tourner vers la concurrence. Résultat : les banques préfèrent maintenir des taux attractifs mais se rattraper ailleurs sur : Les frais de dossier L’assurance emprunteur, souvent souscrite directement auprès de la banque. Les frais de dossier : un outil discret mais efficace Qu’est-ce que les frais de dossier ? Les frais de dossier correspondent à la rémunération de la banque pour l’étude et la mise en place du prêt immobilier. Ils sont généralement exprimés : En montant forfaitaire (par exemple 1 000 €) Ou en pourcentage du capital emprunté (souvent autour de 1 %). Ces frais peuvent être négociés avant signature de l’offre ; ils ne sont pas facturés en cas de refus du crédit. Une augmentation significative des frais de dossier Selon l'observation des courtiers en crédit immobilier, de nombreuses banques ont décidé de relever leur plafond de frais de dossier. Alors qu’il oscillait autour de 1 000 € jusqu’à récemment, il peut désormais atteindre 2 000 € ou plus. Exemple concret : pour un prêt immobilier de 200 000 €, la hausse des frais de dossier peut représenter jusqu’à 945 € supplémentaires par rapport aux anciens barèmes. Des disparités selon les profils Tous les emprunteurs ne sont pas logés à la même enseigne. Certaines banques proposent des conditions préférentielles pour attirer des profils stratégiques : Les jeunes actifs, qui représentent de futurs clients fidèles Les emprunteurs avec apport, jugés moins risqués Les clients haut de gamme, auxquels des offres premium sont réservées. L’assurance emprunteur : la principale source de rentabilité pour les banques Le poids de l’assurance de prêt immobilier L’assurance emprunteur couvre les risques de décès, d’invalidité ou d’incapacité de travail. Si elle protège avant tout l’emprunteur et sa famille, elle constitue surtout une source de revenus importante pour les banques. Bon à savoir : plus de 80% des emprunteurs souscrivent à l’assurance bancaire, ce qui représente entre 6 et 8 milliards de cotisations annuelles pour les établissements de crédit. L’assurance de groupe proposée par les établissements financiers est très souvent plus chère que les offres des assureurs alternatifs. Les banques réalisent ainsi une marge substantielle sur ce produit complémentaire qui peut aller jusqu’à 70%. La combinaison frais de dossier + assurance emprunteur En pratique, les banques articulent leur stratégie de rentabilité autour de 2 leviers : Maintenir des taux attractifs pour séduire de nouveaux clients Compenser les marges perdues sur le taux nominal grâce aux frais de dossier et à l’assurance emprunteur. Ainsi, même avec un crédit immobilier affiché à un taux compétitif, le coût total du financement peut s’avérer élevé une fois tous les frais ajoutés. Impact pour les emprunteurs : un coût total en hausse Exemple de simulation Prenons le cas d’un prêt immobilier de 200 000 € sur 20 ans avec un taux nominal de 3 %. Ancien modèle : Frais de dossier : 1 000 € Assurance emprunteur (banque) : 0,35 % du capital assuré = 14 000 € sur la durée du prêt Coût total : 15 000 € Nouveau modèle : Frais de dossier : 2 000 € Assurance emprunteur (banque) : 0,40 % = 16 000 € Coût total : 18 000 € Le crédit coûte 3 000 € de plus alors que le taux est resté identique. Une hausse peu visible pour le client Le grand avantage pour la banque est la discrétion de la méthode. Alors que le taux nominal est l’indicateur le plus scruté par les emprunteurs, les frais annexes passent souvent au second plan. Peut-on négocier les frais de dossier et l’assurance emprunteur ? La marge de négociation sur les frais de dossier Bonne nouvelle : les frais de dossier ne sont pas figés. Plusieurs solutions existent pour les réduire : Demander une remise lors de la négociation du prêt Passer par un courtier, qui peut obtenir une exonération partielle Ouvrir des produits bancaires complémentaires (compte épargne, assurance habitation). Le levier du changement d’assurance emprunteur La loi Lagarde de 2010 vous donne le droit de choisir en toute liberté le contrat d’assurance qui va couvrir votre prêt immobilier. Dans les faits, peu d’emprunteurs en profitent. Chacun peut en revanche faire valoir ce droit dans un deuxième temps, une fois l’offre de prêt signée. Depuis la loi Lemoine (2022), vous pouvez changer d’assurance de prêt à tout moment sans frais. Il est donc possible de réduire considérablement la facture en optant pour une assurance déléguée auprès d’un assureur spécialisé. Exemple : sur un emprunt de 250 000 €, la différence de coût entre une assurance bancaire et une assurance externe peut atteindre 15 000 € sur 20 ans. Il est crucial de changer au plus tôt pour optimiser les économies potentielles, car le coût de l’assurance emprunteur est calculé sur le capital restant dû. Comment limiter l’impact de ces frais pour rester gagnant ? Comparer plusieurs banques avant de signer son crédit immobilier. Vérifier systématiquement le TAEG (Taux Annuel Effectif Global), qui intègre entre autres les frais de dossier et l’assurance. C’est le seul indicateur officiel du coût global d’un crédit immobilier. Négocier systématiquement les frais de dossier, quitte à mettre les banques en concurrence. Souscrire une assurance déléguée, souvent 2 à 4 fois moins chère que l’assurance groupe. Faites-vous aider par un expert. Le rôle d’un courtier en assurance de prêt est de vous accompagner au mieux de vos intérêts tout au long du processus de recherche et de souscription ou substitution. Le crédit immobilier reste-t-il rentable pour les banques ? Malgré des conditions monétaires dégradées, le crédit immobilier demeure un produit d’appel stratégique pour les établissements financiers. Il permet d’attirer de nouveaux clients et de vendre des produits annexes (assurance emprunteur, épargne, placements, assurance habitation). Grâce à l’augmentation des frais de dossier et au maintien de l’assurance de groupe, les banques continuent de générer des revenus confortables, tout en donnant l’illusion d’un financement compétitif. Conclusion Le crédit immobilier n’est pas seulement une question de taux. Les frais de dossier et l’assurance emprunteur représentent des éléments déterminants du coût total. Si les banques ont choisi de stabiliser leurs taux pour rester attractives, elles compensent largement via ces frais annexes. Pour l’emprunteur, la clé réside dans la vigilance et la comparaison. En utilisant les leviers de négociation et en recourant à l’assurance déléguée, il est possible de réduire de plusieurs milliers d’euros le coût global du financement.

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Remboursement des dépenses de santé : la part des mutuelles augmente

Chaque année, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publie les comptes de la santé, un panorama complet sur le financement des soins en France. Les résultats 2024 mettent en lumière une évolution significative : la part des complémentaires santé, principalement les mutuelles, progresse, tandis que celle de la Sécurité sociale enregistre un léger recul. Les ménages, de leur côté, continuent également de supporter une fraction croissante des frais de santé. Ce constat révèle une tendance de fond : la répartition du financement des soins se modifie progressivement, avec une charge de plus en plus importante portée par les organismes complémentaires et les assurés eux-mêmes. Une hausse marquée des prestations des complémentaires santé En 2024, les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam), qui regroupent les mutuelles, les assureurs privés et les institutions de prévoyance, ont enregistré une progression notable de leurs prestations. Selon la Drees, ces dépenses se sont accrues de 6,2 % par rapport à 2023, soit une croissance deux fois plus élevée que celle observée en 2022 (+3 %). Cette augmentation traduit le rôle central joué par les mutuelles dans la prise en charge de nombreux soins. Contrairement aux régimes obligatoires de la Sécurité sociale, qui concentrent leur remboursement sur les dépenses essentielles, les Ocam couvrent largement les postes de soins où les restes à charge sont encore élevés : dentaire, optique, audioprothèses, mais aussi certains soins ambulatoires (consultations spécialistes par exemple). La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui désigne l’ensemble des dépenses médicales hors prévention, est désormais financée à 12,8 % par les complémentaires santé, soit une hausse de 0,3 point par rapport à 2023. On revient ainsi à un niveau proche de celui qui prévalait avant la crise sanitaire de la Covid-19. Mutuelle santé : 475 euros de prestations par habitant En termes financiers, le poids des complémentaires est loin d’être négligeable. En 2024, elles ont versé 32,5 milliards d’euros de prestations, soit l’équivalent de 475 € par habitant. Hausse des dépenses en dentaire, optique et audiologie Le remboursement des soins dentaires constitue l’un des principaux moteurs de cette progression. Rien que sur ce poste, les organismes complémentaires ont déboursé près de 6,4 milliards d’euros, représentant presque la moitié des coûts (48,5 %). Rapporté à la population, cela correspond à 94 € par habitant. L’optique reste également un secteur emblématique de l’intervention des mutuelles et assureurs : plus des deux tiers des frais (68,2 %) sont financés par les complémentaires, soit 5,6 milliards d’euros au total, et 82 € par habitant. Quant aux audioprothèses, bien qu’elles représentent un marché plus restreint, les Ocam assurent tout de même la moitié des dépenses dans ce domaine, pour un montant d’environ 1 milliard d’euros (14 € par habitant). À eux seuls, ces 3 secteurs (dentaire, optique et audioprothèses) absorbent près de 40 % des remboursements versés par les complémentaires santé. Rappelons que depuis 2021 les contrats de mutuelle responsable (95% du marché de la complémentaire santé) doivent appliquer la réforme 100% Santé, ou reste à charge zéro en dentaire (prothèses), optique (monture et verres de correction) et audiologie. La mise en place de ce dispositif qui oblige les complémentaires à prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur des équipements du panier 1 (sans reste à charge) pèse considérablement sur leur équilibre financier. Ceci explique en partie l'augmentation très marquée des tarifs des complémentaires santé ces dernières années. Des soins ambulatoires de plus en plus pris en charge Outre les postes classiques, les dépenses en soins ambulatoires (soins ne nécessitant pas d’hospitalisation) connaissent également une progression notable. La Drees observe une hausse de 0,7 milliard d’euros sur ce poste en 2024. Cette évolution s’explique notamment par une demande accrue de soins spécialisés et par la revalorisation des tarifs depuis 2023. Dans ce contexte, les mutuelles apparaissent comme un acteur incontournable pour limiter le reste à charge des patients, particulièrement dans un système où l’assurance maladie obligatoire se recentre sur les dépenses prioritaires. Les mutuelles, premier acteur du secteur de la complémentaire santé Toutes catégories confondues, les mutuelles demeurent les principaux contributeurs au financement de la complémentaire santé. En 2024, elles ont versé 14 milliards d’euros de prestations sur le champ de la CSBM. Elles devancent ainsi les compagnies d’assurances, qui prennent en charge 11,9 milliards d’euros, ainsi que les institutions de prévoyance, à hauteur de 6,5 milliards d’euros. Cette répartition souligne la place prédominante des mutuelles dans le système français. Traditionnellement ancrées dans une logique de solidarité et de gestion à but non lucratif, elles continuent de représenter la forme la plus répandue de complémentaire santé auprès des ménages. Une part croissante du reste à charge pour les ménages Si les Ocam augmentent leur part de financement, les ménages ne sont pas en reste. En 2024, ils ont directement supporté 20 milliards d’euros de dépenses de santé, soit 7,8 % de la CSBM. Cette proportion progresse légèrement (+0,1 point par rapport à 2023), traduisant une charge financière toujours plus lourde pour les patients. En moyenne, le reste à charge par habitant était de 292 € en 2024, contre 276 € en 2023. Cette évolution est à mettre en parallèle avec la hausse continue du coût de certains soins et le développement de pratiques médicales non totalement prises en charge par la Sécurité sociale ni par les complémentaires, comme certaines médecines douces, les actes hors nomenclature ou les actes de confort. Un recul de la part de la Sécurité sociale Face à ces progressions assumées par les assurés et leurs complémentaires santé, le financement public enregistre un recul. En 2024, la part de la Sécurité sociale dans la CSBM passe de 79,9 % à 79,4 %, soit une baisse de 0,5 point. Le financement public de la santé représentait 202 milliards d’euros en 2024, soit 6,9% du PIB. En 2020, au moment de la crise Covid, les administrations publiques finançaient 80,1% de la CSBM. Cette diminution, bien que modeste, confirme une tendance structurelle : l’assurance maladie obligatoire se concentre de plus en plus sur les dépenses essentielles (hospitalisation, soins de ville), laissant une part croissante aux complémentaires et aux assurés. En 2024, les dépenses de santé ont totalisé 255 milliards d’euros, soit une consommation moyenne par habitant de 3 723 € par an, répartie ainsi : Soins hospitaliers : 1 765 € Soins ambulatoires : 1 137 € Médicaments : 504 € Dispositifs médicaux (optique, audiologie, etc.) : 317 € Une réorganisation progressive du financement des soins Ces chiffres traduisent une transformation progressive du modèle français de financement de la santé. Si la Sécurité sociale demeure le premier financeur, son rôle relatif s’amenuise au profit des Ocam et des ménages. Les mutuelles apparaissent comme un acteur de plus en plus central, notamment sur des postes coûteux comme l’optique, le dentaire et les audioprothèses. Alors que l’Assurance Maladie prévoit de moins rembourser certains soins en 2026, comme les cures thermales et les lunettes, mais aussi les dépenses relatives aux patients en ALD (Affection de Longue Durée), cette évolution pose question sur l’égalité d’accès aux soins. En effet, si la part des ménages augmente, certains patients risquent de renoncer à des traitements faute de moyens suffisants ou de couverture complémentaire adaptée.

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