Assurer ses besoins de santé coûte cher, surtout pour les seniors qui sont les plus gros consommateurs d'actes et de produits médicaux. Leurs restes à charge peuvent être élevés malgré les remboursements de la Sécu et de la couverture complémentaire. En adoptant certains comportements vertueux, il est possible de réduire la facture, tout en étant protégé au mieux.
Des restes à charge importants pour les seniors
La Sécurité Sociale ne rembourse qu'une partie des frais de santé. En fonction de l'acte, du produit, de l'équipement, également de la situation du patient (femme enceinte, personne souffrant d'affection de longue durée, accidenté du travail, etc.) et du respect du parcours de soins coordonnés, un taux de prise en charge est appliqué au tarif de responsabilité fixé par l'Assurance Maladie. Le ticket modérateur est le montant restant à la charge de l’assuré une fois le remboursement opéré par l’assurance maladie obligatoire : il en résulte un reste à charge plus ou moins élevé, qui peut être remboursé en totalité ou de manière partielle par la mutuelle ou toute autre assurance santé complémentaire selon les conditions du contrat.
Certains frais ne sont jamais remboursés par la Sécu, comme les participations forfaitaires appliquées sur tout acte ou consultation, les franchises médicales qui concernent les médicaments et les actes paramédicaux, le forfait hospitalier et les dépassements d'honoraires des praticiens libéraux.
Après intervention de l'assurance maladie obligatoire, les restes à charge des assurés représentent près d'un quart des dépenses de santé. Après remboursement des organismes complémentaires, la part directement à la charge des assurés est de 7%. Ces restes à charge varient selon le type de soins et d'un patient à l'autre, ils peuvent être très importants pour certains assurés et être un vrai frein à l'accès aux soins.
L'âge est le principal déterminant du reste à charge après remboursement de la Sécu : il atteint en moyenne 1 000€ par an pour les plus de 85 ans, soit trois fois plus que pour les assurés autour de la quarantaine (chiffres Drees 2017), avec des dépenses de santé qui sont cinq fois supérieures.
Adoptez les bons réflexes
Avec l'âge, les besoins de santé changent et deviennent plus importants. Même en forme, un senior devra consulter plus régulièrement pour vérifier que les signaux sont au vert. Personne n'est épargné par les outrages du temps. Tôt ou tard, l'arthrose s'installe, la vision et l'audition déclinent, la santé dentaire défaille, autant de maux qui nécessitent un suivi régulier. Et en présence de pathologies, les visites chez le médecin s'enchaînent, la consommation de médicaments devient pérenne et les factures s'allongent.
Heureusement, des solutions existent pour limiter voire supprimer les restes à charge.
Privilégier les médecins de secteur 1
En choisissant un médecin de secteur 1, c'est-à-dire à tarifs conventionnés sans dépassements d'honoraires, vous avez l'assurance d'être remboursé du ticket modérateur par votre mutuelle. En revanche, vous risquez un reste à charge plus ou moins important si vous consultez un médecin de secteur 2 : les dépassements d'honoraires sont plus fréquents voire systématiques car les tarifs sont libres.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, vérifiez qu'il adhère à l'Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée), un dispositif qui plafonne les dépassements d'honoraires à 100% du tarif de convention. Le remboursement de la Sécu se fait sur la même base que celle des médecins de secteur 1, contrairement au secteur 2 sans adhésion à l'Optam où la base de remboursement est plus faible.
Votre mutuelle responsable a obligation de mieux rembourser les dépassements d'honoraires des médecins adhérents à l'Optam par rapport à ceux des praticiens non adhérents. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.
Respectez le parcours de soins coordonnés
Pour optimiser vos remboursements, passez toujours par votre médecin traitant. Il connaît votre historique de santé, il est donc le mieux placé pour vous orienter vers un spécialiste ou un autre professionnel de santé, sans compter que vous serez mieux remboursé si vous le consultez en priorité.
La Sécu applique des taux de remboursement désavantageux aux patients qui court-circuitent le parcours de soins coordonnés. Si vous consultez n'importe quel médecin, la consultation est remboursée au taux de 30% du tarif de convention au lieu de 70%.
Sauf cas d'urgence et visite chez certains professionnels consultables en direct (ophtalmologue, gynécologue, chirurgien-dentiste, stomatologue, psychiatre, sage-femme), vous serez pénalisé doublement : avec la réforme des contrats complémentaires dits solidaires et responsables, vous ne pouvez plus prétendre à une prise en charge totale de vos dépenses de santé en dehors du parcours de soins coordonnés. La mutuelle ne prend plus rembourser la différence causée par ce non-respect.
Utilisez les réseaux de soins
Les réseaux de soins reposent sur des partenariats entre un ou plusieurs organismes complémentaires et des professionnels de santé. Ces conventions comportent des engagements visant à garantir la qualité et le niveau des prestations, ainsi que les tarifs.
Plus de la moitié des complémentaires santé sont liées à des réseaux d'opticiens, de dentistes et d'audioprothésistes, et même d'ostéopathes, permettant à près de 50 millions de bénéficiaires d'accéder à des professionnels de santé à tarifs maîtrisés. Le réseau de soins peut également comprendre des centres de soins avec différents médecins spécialistes (cardiologue, dermatologue...). Les noms de ces réseaux sont souvent inconnus du grand public (Kalivia, Santéclair, Seveane, Terciane, Carte Blanche Partenaire...).
Si vous consultez un prestataire du réseau de votre mutuelle, vous serez mieux remboursé que si vous consultez en dehors. Des plates-formes digitales et/ou téléphoniques ont été mises en place pour vous permettre de trouver facilement un professionnel affilié. Dans le cadre d’un réseau de soins, vous bénéficiez du tiers payant intégral : vous n'avez aucuns frais à régler
Profitez de la réforme du 100%
Depuis le 1er janvier 2021, vous avez accès à des produits d'optique (lunettes correctives), de dentaire (prothèses) et d'audiologie (aides auditives) sans reste à charge. La Sécu et votre mutuelle remboursent intégralement les équipements du panier 1 de ce dispositif qui permet à tout assuré couvert par un contrat responsable de bénéficier d'appareillages de qualité sans débourser un centime.
L'opticien, le dentiste comme l'audiologiste ont obligation de fournir un devis comportant au moins une prestation remboursée à 100%, libre à vous de choisir des produits plus chers dont la prise en charge par la mutuelle dépendra du niveau de garantie souscrit.
Changez de mutuelle !
Le marché de la complémentaire santé est vaste, un exercice de comparaison est toujours salutaire pour savoir si votre contrat est performant en termes de garanties, de prestations annexes et de tarifs. Avec votre comparateur Magnolia.fr, vous avez accès aux meilleures offres du moment. En quelques clics, vous recevez plusieurs devis sans engagement, et vous saurez si votre contrat en cours mérite votre fidélité. À défaut, il est simple d'en changer.
Depuis décembre 2020, vous pouvez résilier votre mutuelle à tout moment après l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription. Toutes les démarches sont effectuées par le nouvel organisme assureur dès lors que vous lui avez envoyé votre demande de souscription. Cela permet d'éviter une interruption de couverture.
