Mutuelle & Hôpital : le tiers payant en juin 2021


mutuelle-tiers-payant-hopital-fin-juin-2021

La dispense d'avance des frais hospitaliers va bientôt être généralisée. Dès fin juin, se met en place le dispositif ROC (Remboursements des Organismes Complémentaires), qui vise à faciliter les échanges entre les complémentaires et les hôpitaux, et permettre à tous les assurés couverts par une mutuelle de bénéficier du tiers payant pour leurs soins hospitaliers.

 

Tiers payant à l'hôpital pour faciliter l'accès aux soins

L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) et les trois fédérations représentatives des organismes d'assurance santé complémentaire, que sont la Fédération Française de l'Assurance (FFA), la Mutualité Française (FNMF) et le Centre technique des instituts de prévoyance (Ctip), ont signé le 18 mai dernier avec l'État un accord de cadre pour le pilotage du dispositif Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC) qui prévoit une application généralisée du tiers payant dans les établissements hospitaliers.

Grâce à ce dispositif, les assurés auront droit à la dispense d'avance de la part complémentaire de leurs frais de santé dans les hôpitaux à compter de fin juin 2021. La mesure sera étendue progressivement à l'ensemble des établissements de santé (soins de suite, soins de réadaptation et de psychiatrie), qu'ils soient publics, privés non lucratifs et privés à but lucratif.

Fruit d'un long travail de coopération entre le ministère de la Santé, la Cnam et les différents acteurs de l'assurance santé complémentaire, le dispositif ROC devient enfin une réalité, après des années de retards et d'obstacles. Pour les assurés et tous les intervenants impliqués, il constitue une avancée majeure dans l'accès aux soins et le traitement des remboursements, en complétant le dispositif déjà mis en œuvre pour dispenser les patients de l'avance de frais sur la partie assurance maladie obligatoire.

Dispositif ROC : simplification des échanges

L'objectif du dispositif technique ROC est de dématérialiser et systématiser les échanges entre les hôpitaux et les organismes complémentaires, tout en sécurisant les procédures de facturation et de recouvrement. Grâce aux outils numériques développés par les mutuelles et autres assurances santés complémentaires, les établissements hospitaliers pourront :

  • être informés en temps réel des données de couverture complémentaire d'un assuré,
  • simuler la prise en charge des prestations hospitalières et des frais de confort (chambre individuelle, frais accompagnant, etc.),
  • calculer le montant exact qu'ils devront facturer aux mutuelles.

Non seulement le patient saura quel est le montant de son reste à charge, mais les démarches administratives seront simplifiées pour les services hospitaliers. Le dispositif ROC va apporter la garantie que le patient est bien couvert par une mutuelle. La télétransmission des factures va faciliter le tiers payant, ce qui constitue un bénéfice à la fois pour le patient et pour l'établissement de santé.

96% des assurés sont couverts par une assurance santé complémentaire. ROC leur offre un meilleur accès aux soins, tout en renforçant leur information sur les remboursements de leurs soins hospitaliers.

Le parcours administratif du patient hospitalisé

Concrètement, comment va se dérouler le parcours administratif d'un patient qui doit être hospitalisé ? 

Le dispositif ROC va entrer en action en quatre temps :

  1. En amont de l'hospitalisation, les données mutuelles du patient sont vérifiées. Celui-ci pourra ainsi être informé si les données ne sont plus valables, et sera invité à les mettre à jour.
  2. Le jour d'entrée à l'hôpital, le système informatique de l'établissement va collecter le cas échéant les données mutuelles de l’assuré et les vérifier. Sur la base des données mutuelle, le service effectue une simulation du montant pris en charge par la complémentaire et le patient est informé de son éventuel reste à charge. Le tiers payant s'applique selon les modalités de paiement prévues par l'hôpital (paiement à l'entrée ou à la sortie, paiement par carte).
  3. En cours d'hospitalisation, la prise en charge par la mutuelle est simulée au fur à mesure des changements éventuels (prolongation de séjour, soins non prévus, etc.). Le patient est informé en temps réel de l'évolution de son reste à charge.
  4. À la sortie du patient, la mutuelle calcule le montant de sa prise en charge et le transmet à l'hôpital via une facture dématérialisée. La mutuelle paie l'établissement par virement dans un délai de 12 jours.

Le dispositif ROC s'inscrit dans le cadre du programme Simphonie (Simplification du parcours hospitalier du patient et la numérisation des informations échangées). En simplifiant le tiers payant par la dématérialisation et la standardisation des échanges entre les établissements de santé et les organismes complémentaires, ROC diminue la charge administrative des personnels et des patients, tout en facilitant l'accès aux soins hospitaliers à ces derniers. Pour Albert Lautman, directeur général de la FNMF, "ROC est la démonstration qu’il est possible d’innover collectivement pour améliorer et simplifier notre système de santé, et malgré la crise sanitaire que nous traversons, le projet ne s’est jamais interrompu et a pu être mené à bien".

Pour éviter un reste à charge trop important de vos soins hospitaliers, souscrivez une mutuelle qui propose une garantie hospitalisation performante. Les experts de Magnolia.fr vous accompagnent dans la recherche de la formule la mieux adaptée à vos besoins de santé, au prix le plus compétitif.

Publié par Astrid Cousin le

Dernières publications