Mutuelle santé : quel remboursement pour un médecin de secteur 3 en 2023 ?

Face aux désaccords entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie, de nombreux praticiens envisagent d’exercer hors convention. Le déconventionnement est lourd de conséquence pour les patients, qui ne peuvent plus bénéficier d’un remboursement optimal de leurs frais de consultation. Quelle est aujourd'hui la prise en charge d’une consultation d’un médecin en secteur 3 ?

Pourquoi les médecins veulent se déconventionner ?

En mars 2023, après des mois de débats houleux, les négociations entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux n’ont pas abouti à la signature d’une nouvelle convention. La pomme de discorde portait notamment sur la revalorisation du tarif des consultations.

Les médecins revendiquent un tarif de 50€, contre 25€ actuellement pour une consultation de base. La procédure de règlement arbitral a émis fin avril dernier un texte qui se substitue à la convention et fixe la revalorisation à 1,50€ du tarif conventionné : la consultation de base passera ainsi à 26,50€ et la consultation chez un spécialiste à 31,50€ à partir de l’automne 2023. Cette hausse des tarifs opposables devrait entraîner une augmentation des tarifs de mutuelle santé en 2024.

La convention médicale est un contrat qui lie les médecins à l’Assurance Maladie et qui fixe les tarifs opposables servant de base de remboursement. Face au mépris des pouvoirs publics dont ils s’estiment victimes, certains médecins menacent de se déconventionner et de pratiquer des tarifs libres : ils passeraient alors en secteur 3.

Les médecins qui brandissent cette menace affirment que le système actuel est en fin de vie. Ils se disent épuisés, à recevoir 45 patients par jour et à travailler 55 heures par semaine. En exerçant hors convention, ils peuvent limiter le nombre de consultations, consacrer davantage de temps à leurs patients et leur offrir ainsi une meilleure qualité de soins, tout en étant déchargés des tâches administratives.

Comment savoir dans quel secteur est le médecin ?

L’exercice de la médecine libérale est possible en secteur 1 ou 2, dit secteur conventionné, ou en secteur 3 (hors du système conventionnel mais toujours régi par le code de la santé). Les médecins libéraux conventionnés peuvent choisir entre deux types d’exercice à honoraires différents :

Secteur 1 : les tarifs de la consultation sont fixés par la convention nationale, le praticien ne peut appliquer de dépassements d’honoraires.
Secteur 2 : la pratique de dépassement d’honoraires est encadrée par les options tarifaires Optam (Option de Pratique tarifaire Maîtrisée) et Optam-Co (pour les spécialités chirurgicales et la gynécologie obstétricale). Le médecin doit respecter un taux de dépassement et un taux d’activité à tarif opposable.

Le choix du secteur 1 ou 2 se fait au moment de la première installation et le choix du secteur 1 est irrévocable.

Le secteur 3 concerne les médecins qui fixent librement leurs tarifs, toujours dans le respect de la déontologie médicale, mais les actes sont moins bien remboursés, sur la base d’un tarif dit d’autorité fixé par arrêté ministériel. On ne compte que 796 médecins hors convention sur les quelque 111 381 praticiens généralistes et spécialistes conventionnés.

Pour connaître le secteur dans lequel exerce le médecin que vous consultez, vous cliquez sur l’annuaire santé d’Ameli

Médecin secteur 3 : très peu de remboursement

Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous êtes remboursé du tarif conventionné au taux conventionnel de 70% dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les 30% restant étant pris en charge par votre mutuelle santé. Selon votre situation (femme enceinte, patient en affection de longue durée, bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire), vos consultations sont prises en charge à 100% par la Sécu, ce qui n'exclut pas d'éventuels dépassements d'honoraires qui, eux, ne sont jamais remboursés par la Sécu.

Si vous consultez un médecin de secteur 2, la base du remboursement et le taux de remboursement sont les mêmes qu’en secteur 1. Le dépassement d’honoraires est pris en charge par votre mutuelle en fonction du niveau de garantie. Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement tombe à 30% qu’il s’agisse de secteur 1 ou 2. Votre mutuelle peut limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires au respect du parcours de soins coordonnés.

Si vous consultez un médecin hors convention (secteur 3), l’Assurance Maladie vous rembourse au taux habituel sur la base du tarif d’autorité, qui est de 0,61€ pour une consultation de médecine générale et de 1,22€ pour une consultation chez un spécialiste. Autant dire que le remboursement est nul. Le reste à charge, qui est donc important, peut être partiellement ou totalement remboursé par votre mutuelle selon les options du contrat.

À moins d’être couvert par un contrat de santé complémentaire haut de gamme, il sera difficile d’obtenir un remboursement décent des frais de consultations en secteur 3.

Prenons l’exemple d’un remboursement de médecin généraliste sur la base du tarif de convention de 25€ :

	Tarif	Base de remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé	Reste à charge
Secteur 1	25€	25€	70%	16,50€	8,50€
Secteur 2	35€	25€	70€%	16,50€	18,50€
Secteur 3	50€	0,61€	70%	0,18€	49,82€

L’UFLM-Syndicat revendique à ce jour 2 476 médecins ayant déposé leur lettre de déconventionnement. Cela reste au stade de l’intention, l’objectif d'un déconventionnement collectif étant de peser sur les décisions de l’Assurance Maladie et de l’obliger à revaloriser décemment les honoraires. La médecine de secteur 3 est une médecine marginale, réservée aux patients les plus aisés, mais qui semble séduire de plus en plus de médecins, au risque de laisser un grand nombre de patients sur le carreau.

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Les emprunteurs en position de force Ce retournement de situation, après une année noire pour le marché immobilier, est tangible : la production de crédits immobiliers a bondi de plus de 50% entre décembre 2023 et mars 2024 (chiffres Observatoire Crédit Logement/CSA). Si on constate une embellie du marché au premier trimestre 2024, elle reste timide, car on part de loin. En 2023, le nombre de prêts à l’habitat a chuté de plus de 40% par rapport à l’année précédente. Le moment est venu de challenger les banques et de les mettre en concurrence, car elles ont à cœur de financer les projets immobiliers, le crédit étant leur plus gros produit d’appel. Les emprunteurs ont la main pour négocier des conditions avantageuses dans un contexte où les banques margent de nouveau sur le crédit immobilier. La pression s’est d’autant plus relâchée que le taux d’usure pour le deuxième trimestre est supérieur à ce qu’il était au premier trimestre. Entre le taux nominal et le taux maximum légal, les emprunteurs ont une plus large latitude pour intégrer tous les autres frais liés à l’obtention du crédit. Jusqu’au 30 juin, le taux d’usure est fixé 6,39% pour les prêts d’une durée de 20 ans et plus (6,13% pour les prêts entre 10 et 20 ans). Encadrement du crédit immobilier : rien ne bouge Le redressement de la capacité d’emprunt se fait dans un contexte inchangé quant aux règles d’octroi du HCSF (Haut Conseil de Stabilité Financière). L’institution, qui dépend du ministère de l’Économie et qui est placée sous l’égide de la Banque de France, encadre strictement le crédit immobilier depuis janvier 2021. Deux limites ont été instaurées, auxquelles les banques ne peuvent déroger qu’à la marge, soit 20% de leur production semestrielle en grande partie à destination de la primo-accession et de l’achat de la résidence principale : Le taux d’endettement ou taux d’effort ne peut excéder 35% des revenus nets, assurance de prêt comprise. La durée de remboursement est plafonnée à 25 ans (voire jusqu’à 27 ans en cas d’achat dans le neuf ou dans l’ancien avec travaux dont l’enveloppe équivaut au moins à 10% du montant de l’opération). Accusée de freiner l’accès à la propriété, car sans égard pour le reste à vivre, cette norme hérisse les professionnels du crédit, au premier rang desquels les courtiers qui plaident depuis des années pour son assouplissement. Une proposition de loi portée par le groupe Renaissance prévoyait d'amender la règle des 35% de taux d’effort qui participe à la chute massive de la production de crédits à l’habitat en privant de financement des ménages pourtant solvables. Lundi 29 avril, elle a été retirée par son auteur, le député Lionel Causse, pendant son examen à l'Assemblée en raison d'amendements de l'opposition visant à dénaturer le texte. La réforme du crédit immobilier fait pschitt. La volonté d’assouplissement avait déjà été clairement atténuée lors de son examen en commission parlementaire en maintenant les pouvoirs du HCSF quant aux conditions dérogatoires accordées aux banques. Sans compter que la BdF est notoirement opposée à toute réforme de la norme visant l’encadrement du crédit. Délégation d’assurance de prêt immobilier : la voie royale pour faire des économies En attendant un assouplissement des règles d’octroi qui ne viendra sans doute pas de si tôt, vous avez les moyens de mieux maîtriser le coût de votre crédit immobilier. Faites jouer la concurrence en matière d’assurance emprunteur et optez pour la délégation pour trouver le contrat compétitif qui permet de diviser par deux à quatre le coût de l’assurance proposée par votre banque. À garanties équivalentes, les contrats groupe bancaires sont jusqu’à 60% plus chers que les offres alternatives. En négociant au mieux l’assurance, vous économisez des milliers d’euros sur la durée de votre emprunt. Un emprunteur de 30 ans sans antécédent de santé peut ainsi réduire de 10 800€ le coût de son crédit en souscrivant une assurance externe au taux de 0,09% (taux moyen pour ce profil chez Magnolia.fr) plutôt que l’assurance bancaire au taux de 0,36%. Si vous craignez pour votre financement, car la banque rechigne à vous accorder la délégation d’assurance, agissez dans un deuxième temps. Dès le lendemain de la signature de l’offre de prêt, vous pouvez changer d’assurance emprunteur et ainsi, accéder à une formule compétitive qui respecte les exigences de la banque en matière de couverture minimale et ne peut plus faire barrage à votre projet immobilier.

HCSF : la réforme du crédit immobilier fait pschitt !

Le miracle n'a pas eu lieu. Débattue à l'Assemblée nationale dans la soirée du lundi 29 avril, la proposition de loi visant à réformer le Haut Conseil de stabilité financière (HCSF) a été retirée par son auteur. Portée par le député Lionel Causse, cette initiative avait pour objectif d'assouplir les conditions d'octroi des crédits immobiliers. Des débats houleux qui n'étaient pas à la hauteur de l'enjeu et des amendements en pagaille aboutissent finalement à son abandon. Le HCSF reste « un machin inutile » qui bride l’accès au crédit immobilier à de nombreux ménages pourtant solvables en refusant d’introduire la notion de reste à vivre. Contexte de la réforme du crédit immobilier La proposition de loi portée par un collectif de députés du groupe Renaissance visait à ajuster le fonctionnement du HCSF, organisme chargé de réguler le crédit immobilier en France depuis la crise financière de 2008-2011. Ce dernier émet des recommandations pour prévenir le surendettement des ménages, fixant notamment une limite d'endettement à 35% du revenu des ménages et une durée de remboursement maximale de 25 ans (sauf exception dans le neuf et l’ancien avec travaux de rénovation où elle peut aller jusqu'à 27 ans). Ces consignes sont devenues juridiquement opposables aux banques depuis janvier 2022. Après une année noire pour l’immobilier en 2023 (-40% de production de crédits immobiliers), la proposition de réforme du HCSF visait à ajuster son fonctionnement pour redynamiser le marché. Reste à vivre : une notion oubliée du HCSF Le député Lionel Causse a retiré sa proposition après des débats agités à l'Assemblée nationale. Les amendements adoptés pendant les discussions ont profondément altéré le contenu initial du texte, ce qui a conduit à son abandon. L'auteur de la proposition a justifié ce retrait en arguant que les modifications apportées avaient dénaturé le projet initial. Cette décision intervient après des échanges houleux où les opinions divergentes ont été exprimées, notamment par le député Nicolas Sansu, mettant en garde contre les risques d'endettement accru pour les ménages. Certains députés ont qualifié cette initiative de réponse "imparfaite, insuffisante et peut-être dangereuse" face au déficit de production de logements dans le pays. Ces oppositions ont contribué à la remise en question de la proposition de loi et ont finalement abouti à son retrait. La proposition prévoyait deux mesures : modification de la composition du HCSF par la nomination de 2 parlementaires (un député et un sénateur) parmi ses membres afin d’introduire davantage de démocratie ; prise en compte du reste à vivre : les banques auraient eu la possibilité de s’affranchir de la règle des 35% d’endettement maximum (assurance de prêt immobilier comprise) pour les emprunteurs solvables ne présentant aucun risque d’endettement excessif. La fin de la règle des 35% d’endettement devient l’Arlésienne du crédit immobilier, alors qu’elle relève du bon sens : laisser les banques distribuer des financements selon leurs critères, comme elles l’ont toujours fait avant l’application de la norme. Le taux de défaut de paiement en France est le plus bas d’Europe à moins de 0,80% en raison de l’acuité des prêteurs et non de l'encadrement du crédit. Le HCSF intouchable Malgré le soutien initial du gouvernement, notamment sur la notion de reste à vivre, la proposition a été critiquée par divers acteurs, au premier rang desquels la Banque de France (BdF) et la Banque centrale européenne (BCE). Christine Lagarde, la présidente de la BCE, avait donné un avis négatif sur ce texte, estimant que « ces changements entraînent de facto une dilution de la représentation des organes techniques au sein du HCSF, y compris, mais sans s’y limiter, la Banque de France et l’ACPR ». Lors de l’examen du texte en commission des finances, les députés avaient introduit le fait de laisser entre les mains du gouverneur de la BdF les décisions quant à l’encadrement du crédit. Ce dernier étant farouchement opposé à toute réforme du HCSF, la proposition de réforme amendée n’avait plus aucun sens. Selon les détracteurs du texte, l’introduction de deux parlementaires dans la composition du HCSF aurait risqué de mettre à mal l’indépendance de l’autorité macro-prudentielle en favorisant le lobbying. Le texte initial prévoyait en outre de revoir les règles tous les trois mois, un délai jugé trop strict par la BCE. La rigueur est pourtant bien du côté du HCSF en privant les ménages solvables d’accès au crédit immobilier par l’application à l’aveugle de règles devenues indéfendables. Peut-on justifier de laisser des locataires s’endetter à 50% de leurs revenus quand on refuse aux candidats à l’accession à la propriété la possibilité d’emprunter à plus de 35% sans compromettre leur santé financière ? Les parlementaires opposés à la réforme oublient qu’être propriétaire de sa résidence principale est une sûreté pour la retraite. En bridant l’accès à la propriété immobilière, l’État se tire une balle dans le pied : baisse du pouvoir d’achat des retraités, manque de rentrées d’argent (moins de droits de mutation). Timide reprise du marché immobilier Le retrait de la proposition de loi soulève des interrogations quant aux prochaines étapes dans la résolution de la crise du logement en France. Le resserrement de l’accès au crédit à l’habitat instauré par le HCSF dès janvier 2020 s’est rapidement transformé en rationnement du crédit pour de raisons obscures qu’on espère décorrélées de la régulation de l’inflation. La récente baisse des taux d’intérêts redynamise la demande et rend les banques plus concurrentielles, ce qui a peut-être offert un excès de confiance aux parlementaires quant à la normalisation du marché.

Complémentaire santé solidaire : les salariés y ont-ils droit ?

Depuis novembre 2019, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S) remplace la CMU-C et l’ACS. Ce dispositif unique donne accès à une mutuelle santé à titre gratuit ou avec une participation forfaitaire minime. Les salariés y sont éligibles mais beaucoup l’ignorent et pensent être obligés de souscrire à la complémentaire santé collective au sein de leur entreprise. Voici les conditions pour bénéficier de la CSS quand on est salarié et son intérêt comparativement à la mutuelle entreprise. La Complémentaire Santé Solidaire accessible aux salariés Selon les données de l’Assurance maladie, 7,31 millions de personnes étaient bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire à fin septembre 2023. La plupart y accèdent à titre gratuit (5,68 millions), les autres avec une participation financière minime (1,64 million). Le taux de recours serait optimal si les 3 autres millions de personnes éligibles la réclamaient. Nombreux sont les actifs à ignorer qu’ils ont droit à la CSS, notamment les salariés avec de faibles revenus des secteurs du BTP, des services à la personne ou de la livraison à domicile, comme l’indique l’Assurance maladie. L’accès à la CSS repose sur des critères uniquement financiers, sans aucun lien avec le statut. Toute personne, quelle que soit sa situation, jeune, senior, étudiant, chômeur, actif, allocataire du RSA (Revenue de Solidarité Active), retraité, peut être couvert par la CSS si ses revenus n’excèdent pas les plafonds. Au-delà de 35% des plafonds donnant droit à la CSS gratuite, la contribution financière dépend de l’âge et ne peut excéder 30€ par mois. Les plafonds ont été relevés au 1er avril 2024. CSS gratuite CSS avec participation financière Nb personnes composant le foyer mensuel annuel mensuel annuel 1 848 € 10 166 € 1 144 € 13 724 € 2 1 271 € 15 249 € 1 715 € 20 586 € 3 1 525 € 18 298 € 2 059 € 24 703 € 4 1 779 € 21 348 € 2 402 € 28 820 € Par personne en + 339 € 4 066 € 457 € 5 490 € Montant de la participation financière (par mois) : jusqu’à 29 ans : 8 € de 30 à 49 ans : 14 € de 50 à 59 ans : 21 € de 60 à 69 ans : 25 € 70 ans et plus : 30 € Vous trouverez tous les détails et la procédure pour faire votre demande sur notre page dédiée à la CSS. Pourquoi certains salariés éligibles ne réclament-ils pas la CSS ? Il faut chercher la réponse du côté de la mutuelle entreprise à adhésion obligatoire. CSS versus mutuelle entreprise L’ANI de 2013 (Accord National Interprofessionnel) a rendu obligatoire la souscription à une mutuelle collective depuis le 1er janvier 2016. Tous les salariés du secteur privé, quels que soient leur statut (cadre, non cadre, ouvrier, employé, dirigeant) et la taille de leur entreprise, doivent adhérer à la complémentaire santé sélectionnée par leur employeur et payée au moins à 50% par ce dernier. Sont également concernés les personnels d'associations. La réglementation tolère toutefois des cas de dispense : Vous êtes déjà couvert par une mutuelle collective en tant qu’ayant droit. Vous êtes salarié en CDD ou de mission de 3 mois ou moins, ou embauché à temps partiel (15 h ou moins par semaine). Vous êtes en CDD de moins ou de plus de 12 mois, si l’acte juridique qui a mis en place la couverture collective prévoit cette possibilité. Vous êtes apprenti. Vous bénéficiez de la CSS. À l’évidence, la CSS gratuite vous permettra de faire des économies tous les mois en renonçant à la mutuelle entreprise. Si vos revenus vous donnent droit à la CSS avec contribution financière, cela vaut peut-être le coup de faire vos calculs. Prenons un exemple : Vous et votre conjoint êtes âgés de moins de 50 ans. Vous avez deux enfants à charge de moins de 29 ans. La CSS vous coûtera 44€ par mois (2 x 14€ + 2 x 8€). Le prix moyen d’une mutuelle entreprise est de 105€ par mois, soit une moyenne de 52€ à la charge du salarié. Tout dépend de la cotisation de la mutuelle entreprise, mais aussi du niveau de garanties. La comparaison ne se joue pas uniquement sur le terrain financier. Il serait en effet contre productif de prendre la CSS si la mutuelle entreprise présente une couverture plus intéressante, notamment pour vos ayants droit (prise en charge orthodontie enfant, maternité, médecines douces, dépassements d’honoraires). Il vaut mieux payer quelques euros en plus et minimiser vos restes à charge. Bon à savoir : le contrat collectif comme la CSS sont des mutuelles responsables soumis à un cahier des charges contenant un panier minimum de soins, dont l’application de la réforme 100% Santé qui prévoit zéro reste à charge sur les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives. Sachez par ailleurs que le renouvellement de la CSS n’est pas automatique sauf pour les bénéficiaires de l’Aspa (Allocation de solidarité aux personnes âgées) et du RSA. Vous devez en faire la demande dans un délai de 2 à 4 mois avant la fin du contrat. Vous pouvez donc reprendre la mutuelle collective si vous estimez que la CSS ne vous convient pas.

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