Assurance et mal de dos : attention à l'exclusion !

mal-de-dos-exclusion-garantie-assurance-pret

À titre de maladie non objectivable, le mal de dos fait partie des motifs d'exclusion des garanties incapacité et invalidité des assurances de prêt immobilier. La clause d'exclusion doit être formelle et limitée pour qu'elle puisse s'appliquer. Un assureur, qui avait opposé son refus de garantie à un emprunteur victime d'une affection disco-vertébrale, l'apprend à ses dépens. La raison : la clause d’exclusion était rédigée de manière imprécise.

Les faits

Un agriculteur contracte quatre emprunts pour les besoins de sa profession et adhère à l'assurance de prêt groupe souscrite par sa banque auprès de CNP Assurances avec les garanties décès et ITT (Incapacité Temporaire totale de Travail) pour chaque emprunt, les garanties IPT (Invalidité Permanente Totale) pour l'un des prêts et la garantie PTIA (Perte Totale et Irréversible d'Autonomie) pour les trois autres.

L'emprunteur est victime d'un accident du travail qui provoque des hernies discales avec lombo-sciatalgie, l'obligeant à cesser son activité professionnelle. L'assureur refuse le bénéfice de la garantie invoquant les exclusions relatives aux pathologies lombaires prévues dans les divers contrats d'assurance. L'assuré assigne la banque et l'assureur devant le Tribunal de Grande Instance, au motif que la première aurait manqué à ses obligations de responsabilité contractuelle (devoir de mise en garde) et que le second a rédigé une clause d'exclusion sujette à interprétation.

La clause d'exclusion : toujours formelle et limitée

Conformément à l'article L.113-1 du Code des assurances, "Les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police". En l'espèce, l'emprunteur reproche la rédaction imprécise de la clause d'exclusion qui, si elle utilise les termes "lombalgie, sciatalgie, dorsalgie et cervicalgie" dans les garanties incapacités et invalidités (qu’elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues), ajoute à la clause l'expression "et autre mal de dos".

Dans un premier jugement, la Cour d'appel a statué que la clause d'exclusion litigieuse, une fois expurgée de l'expression imprécise et maladroite "et autre mal de dos" inopposable à l'assuré, redevient parfaitement claire, formelle et limitée pour le restant, à savoir les incapacités et invalidités (qu’elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues) qui résultent de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie. L'assuré avait déclaré un sinistre avec lombo-sciatalgie droite, cette pathologie entrant nécessairement dans le champ contractuel de la clause qui exclut et les lombalgies et les sciatalgies. L'assureur était ainsi dans son bon droit de dénier à l'assuré le bénéfice de la garantie. La décision des juges de fond est rejetée par la Cour de cassation.

Dès lors que la clause d'exclusion mentionne l'expression "et autre mal de dos", celle-ci n'est pas suffisamment formelle et limitée, comme le prévoit l'article L.113-1, pour recevoir application, peu important que l'affection dont est atteint l'assuré soit l'une de celles énumérées à la clause.

Défaut de mise en garde de la banque

L'assuré reprochait par ailleurs à la banque d'avoir manqué à son devoir de mise en garde à son égard. Le banquier qui propose à son client, auquel il consent un prêt, une assurance groupe destinée à garantir ses engagements en cas de survenance des risques, est tenu de l'informer de l'adéquation des risques couverts à sa situation personnelle. L'assuré estimait que cette obligation n'était pas satisfaite, puisqu'il avait souscrit un contrat d'assurance mentionnant une exclusion de garantie, perdant une chance de souscrire de manière certaine une meilleure couverture des risques.

Dans le premier jugement, la Cour d'appel avait débouté l'assuré de faire valoir la perte de chance de contracter une assurance plus protectrice, en adéquation avec les risques inhérents à sa profession.

En sa qualité d'agriculteur, l'emprunteur était mieux placé que la banque pour connaître les pathologies auxquelles sa profession l'exposait. Ayant indiqué dans le questionnaire de santé n'avoir jamais subi de lumbagos ou de sciatiques, il était parfaitement informé des clauses d'exclusion pour avoir dûment signé et paraphé les différentes demandes d'adhésion au contrat groupe, sans chercher à savoir s'il pouvait bénéficier d'une meilleure couverture des risques en contrepartie de surprimes.

La Cour de cassation a estimé que les juges de fond avaient violé l'article 1147 du Code civil sur le principe de la réparation intégrale sans perte ni profit pour la victime : il se déduit de ce principe que "toute perte de chance ouvre droit à réparation, sans que l’emprunteur ait à démontrer que, mieux informé et conseillé par la banque, il aurait souscrit de manière certaine une assurance garantissant le risque réalisé".

Dernières publications

changement-assurance-emprunteur-nouveautés-juillet-2027

Changement d’assurance emprunteur : 4 nouveautés à connaître dès juillet 2027

Changer d'assurance emprunteur sera plus simple à partir de juillet 2027. Dans un avis émis le 10 novembre dernier, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a adopté plusieurs recommandations pour fluidifier les démarches de substitution, améliorer l'information des particuliers et renforcer leur protection. Ces mesures visent à rendre plus effectif le droit de résiliation instauré par la loi Lemoine en 2022. L'essentiel à retenir Un guide pratique sera mis à disposition sur les sites des banques à partir du 1er juillet 2027. Chaque établissement doit désigner un interlocuteur dédié aux demandes de substitution. La date de prise d’effet de la nouvelle assurance est fixée à la deuxième échéance mensuelle du prêt. Le devoir de conseil des distributeurs d'assurance est clarifié pour mieux protéger les emprunteurs. Pourquoi le CCSF veut-il simplifier le changement d'assurance emprunteur ? Depuis 2022, la loi Lemoine autorise les emprunteurs à résilier leur assurance de prêt immobilier à tout moment, sans attendre la date anniversaire du contrat. Le remplacement reste toutefois soumis à une condition : le nouveau contrat doit présenter un niveau de garanties équivalent à celui exigé par la banque. Malgré cette avancée, plusieurs obstacles persistent : documents incomplets, interlocuteurs difficiles à identifier, délais de traitement et manque de visibilité sur la date effective de substitution. Le CCSF souhaite donc harmoniser les pratiques et faciliter les démarches. En 2024, les banques ont enregistré 496 654 demandes de substitution, contre 198 530 en 2021. Le taux d'acceptation a atteint 93,91 %, témoignant de la progression du dispositif. Quatre changements prévus à partir de juillet 2027 1. Un guide pratique pour accompagner les emprunteurs Les banques devront publier sur leur site internet un guide expliquant les étapes du changement d'assurance. Il précisera : les justificatifs à fournir, les modalités de transmission du dossier, les délais de traitement, les démarches pour obtenir le tableau d'amortissement du crédit. L'objectif est de permettre aux particuliers de constituer un dossier complet dès leur première demande et de limiter les échanges inutiles avec leur banque. 2. Un interlocuteur dédié à la substitution dans chaque banque Les établissements prêteurs devront également identifier un point de contact clairement accessible pour les demandes de substitution. Les emprunteurs et les intermédiaires en assurance pourront ainsi s'adresser directement au service compétent. Cette organisation doit éviter les erreurs d'orientation et les transferts répétés entre différents services, sources de retards administratifs. 3. Un calendrier de substitution plus prévisible Le CCSF recommande l'adoption d'un calendrier de référence. Sauf demande contraire de l'emprunteur, le nouveau contrat prendra effet à la deuxième échéance mensuelle du crédit suivant la réception d'un dossier complet et conforme par la banque. Ce mécanisme doit faciliter la coordination entre l'ancien et le nouvel assureur, afin d’éviter les doubles prélèvements ou les périodes de couverture mal définies. Le délai légal de réponse de 10 jours ouvrés accordé à la banque après réception du dossier complet reste toujours applicable. 4. Un devoir de conseil mieux encadré Le CCSF souhaite enfin clarifier les responsabilités des professionnels. La banque reste chargée de vérifier l'équivalence des garanties entre les 2 contrats. Le distributeur de la nouvelle assurance doit, de son côté, conseiller l'emprunteur en fonction de ses besoins et de sa situation. Le professionnel doit attirer son attention sur les éventuelles différences de couverture : exclusions supplémentaires, franchises plus importantes ou conditions d'indemnisation moins favorables. L'objectif est d'éviter que les particuliers privilégient uniquement le prix au détriment de leur protection. Quelles conséquences pour les emprunteurs ? Ces évolutions doivent faciliter la mise en concurrence des assureurs et permettre aux particuliers de profiter plus facilement des économies offertes par la délégation d'assurance de prêt. Le changement d'assurance emprunteur constitue en effet un levier important pour réduire le coût global d'un crédit immobilier. Toutefois, la recherche du tarif le plus bas ne doit pas se faire au détriment de l'étendue des garanties. Les banques sont priées de déployer ces nouvelles modalités entre le 1er juillet et le 31 décembre 2027. Un bilan permettra ensuite d'évaluer leur efficacité et les progrès réalisés dans le traitement des demandes de substitution.

rémunération-courtiers-mutuelle-santé-polémique

Rémunération des courtiers en complémentaire santé : entre polémique et faux débat

La rémunération des courtiers en complémentaire santé est au cœur d'une polémique après la récente diffusion d'un numéro de Cash Investigation consacré aux pratiques commerciales du secteur. L'émission de France 2 met notamment en lumière le poids des commissions, les méthodes de démarchage téléphonique et les contrats parfois inadaptés proposés aux assurés, en particulier aux seniors. Face aux accusations, le syndicat professionnel Planète CSCA défend le rôle des courtiers et dénonce une présentation réductrice de leur activité. Derrière cette controverse se pose une question essentielle : les frais de distribution des mutuelles sont-ils réellement responsables de la hausse des cotisations santé ? Principaux points de la polémique sur la rémunération des courtiers et intermédiaires dans les contrats de complémentaires santé L'enquête de Cash Investigation diffusée le 5 novembre dernier s'intéresse aux mécanismes commerciaux du marché de la complémentaire santé et aux pratiques de certains intermédiaires. Plusieurs sujets alimentent la controverse. Poids des commissions L'enquête révèle que les frais d'acquisition (commissions versées aux courtiers et aux comparateurs) représentent en moyenne 9 % de la cotisation pour un contrat individuel de mutuelle santé. Pratiques de démarchage intensif Le reportage décrit des centres d'appel et des courtiers sous forte pression commerciale, achetant des fichiers téléphoniques à des comparateurs et visant en priorité des populations vulnérables comme les retraités et les seniors (qui représentent 80 % à 85 % de certains portefeuilles), parfois au moyen de contrats surdimensionnés ou peu adaptés. Réaction des professionnels Le syndicat professionnel Planète CSCA a vivement réagi via un communiqué, dénonçant un angle médiatique « réductrice » et « spectaculaire », tout en défendant le rôle régulateur de la concurrence et l'utilité du conseil apporté par les courtiers (lire plus bas). Le mea culpa d'Agnès Buzyn Lors du débat suivant l'émission, l'ancienne ministre de la Santé Agnès Buzyn a reconnu une part de responsabilité dans l'installation de cette « ultra concurrence », notamment via la mise en place de la résiliation infra-annuelle en mutuelle santé, qui a paradoxalement accéléré les frais de commercialisation supportés par les assurés. Ce droit de résilier à tout moment après un an de souscription a accentué la volatilité des assurés. Pour endiguer l'attrition (perte de clients), les organismes sont contraints d'investir dans la rétention, la digitalisation des parcours et la qualité de la relation client. Quels sont les véritables coûts supportés par les complémentaires santé ? Pour Planète CSCA*, réduire la hausse des cotisations santé aux commissions des courtiers revient à occulter les autres facteurs économiques qui pèsent sur les complémentaires santé. Le syndicat estime que le débat devrait porter sur le financement global du système de santé et sur les dépenses qui augmentent régulièrement. Des frais complexes qui ne se limitent pas aux commissions Les frais de gestion des complémentaires santé représentent en moyenne 20 % des cotisations versées par les assurés. Ils regroupent l'ensemble des dépenses nécessaires au fonctionnement de l'organisme et à la prestation des services de couverture. Ils se décomposent en plusieurs catégories de charges : Frais de gestion des sinistres (ou de liquidation) : coûts liés au traitement des demandes de remboursement de soins (consultations, pharmacie, optique, dentaire) et au versement effectif des prestations. Frais d'administration et de gestion courante : dépenses inhérentes à la gestion administrative des dossiers des adhérents, à la souscription, à la résiliation des contrats, ainsi qu'au maintien des infrastructures (agences physiques et centres d'appels téléphoniques). Frais liés aux services associés : coûts de fonctionnement du tiers payant, de l'accès aux réseaux de soins partenaires, des services de téléconsultation ou d'assistance. Financement de la solidarité et de la prévention : participation à la Complémentaire santé solidaire (CSS) et actions de prévention, de dépistage et d'éducation à la santé, et fonds de solidarité destinés aux adhérents en difficulté. Frais d'acquisition et de distribution : publicité, prospection commerciale et commissions versées aux courtiers et aux réseaux de vente. Taxes et contributions obligatoires : impôts et taxes exigés par l'État (tels que la taxe de solidarité additionnelle de 13,7 % sur les contrats responsables) qui pèsent sur les organismes. Frais financiers et de placement : gestion des réserves financières et des investissements nécessaires au respect des obligations de solvabilité. Rémunération des actionnaires : pour les sociétés d'assurance commerciales, une partie des bénéfices peut être redistribuée sous forme de dividendes, contrairement aux mutuelles à but non lucratif qui réinvestissent leurs excédents. Important : depuis le 1er janvier 2014 (application de la loi de financement de la Sécurité sociale et de l'arrêté du 17 avril 2012), chaque organisme doit communiquer le montant de ses frais de gestion à ses adhérents au moins une fois par an. Cette information figure obligatoirement sur l'avis d'échéance (l'appel de cotisation annuel) envoyé à l'assuré et doit être indiquée en valeur absolue (en euros) et en pourcentage des cotisations perçues. Le transfert des dépenses de l'Assurance maladie vers les mutuelles La baisse de certains remboursements de la Sécurité sociale entraîne un transfert de charges vers les complémentaires santé. Ces dernières doivent donc financer davantage de prestations, ce qui peut se traduire par une hausse des cotisations. Le syndicat dénonce aussi le poids de la fiscalité appliquée aux contrats de complémentaire santé. Ces prélèvements constituent une charge supplémentaire qui renchérit le prix payé par les adhérents, sans améliorer directement leurs remboursements. Le vieillissement de la population et la hausse des dépenses de santé Plusieurs facteurs accentuent les dépenses des complémentaires santé : Le vieillissement de la population et l'augmentation des besoins de soins ; La progression des maladies chroniques ; Le coût des innovations médicales et des nouveaux traitements ; La hausse des tarifs des soins et des professionnels de santé. Planète CSCA appelle ainsi à intégrer ces facteurs dans le débat et à renforcer les actions de prévention pour maîtriser les dépenses de santé. La rémunération des courtiers : un débat qui ne doit pas masquer les dérives La polémique soulevée par Cash Investigation met en évidence deux réalités qu'il convient de distinguer. D'un côté, les commissions rémunèrent le rôle du courtier en mutuelle santé, un travail de distribution, de comparaison et de conseil utile aux assurés. De l'autre, certaines pratiques commerciales abusives et certains modes de rémunération peuvent favoriser la vente de contrats plutôt que la recherche de la couverture la plus adaptée. Le véritable enjeu consiste donc à garantir la transparence des rémunérations, à renforcer le respect du devoir de conseil et à mieux protéger les consommateurs, particulièrement les seniors. La rémunération des courtiers ne peut être considérée comme le seul responsable de la hausse des cotisations. Mais la profession ne peut pas non plus faire l'économie d'une réflexion sur ses pratiques commerciales. Le débat ouvert par Cash Investigation dépasse finalement la seule question des commissions : il interroge le modèle économique des complémentaires santé, la répartition des dépenses entre l'Assurance maladie et les organismes privés, ainsi que le coût croissant de l'accès aux soins. *Planète CSA regroupe environ 2 500 cabinets adhérents, ce qui représente environ les trois quarts du chiffre d'affaires et des effectifs de la branche du courtage en France.

assurance-emprunteur-loi-Lemoine-bouleverser-marché

Assurance emprunteur : la loi Lemoine de 2022 a-t-elle bouleversé le marché ?

Depuis 2022, le marché de l’assurance de prêt immobilier connaît une nouvelle dynamique concurrentielle. Avec la loi Lemoine, les particuliers peuvent résilier leur contrat à tout moment et le substituer par une assurance alternative plus compétitive. Malgré cette avancée, les offres bancaires conservent une position dominante. Quatre ans après la réforme, les assureurs doivent également composer avec de nouvelles contraintes tarifaires, des risques plus difficiles à évaluer et des évolutions réglementaires attendues d'ici 2027. Loi Lemoine : une liberté de résiliation qui change les règles du marché Promulguée le 28 février 2022, la loi Lemoine permet au marché de l’assurance emprunteur de franchir une nouvelle étape avec l'ouverture à la concurrence. Depuis septembre 2022, tous les emprunteurs, quelle que soit l’ancienneté de leur contrat, peuvent changer d'assurance de prêt immobilier à n'importe quel moment, sans frais ni pénalité. Renforcement des droits des emprunteurs Cette réforme s'inscrit dans la continuité de plusieurs textes législatifs : Loi Lagarde (2010) : possibilité de choisir une assurance externe à la banque dès la souscription du crédit, sous réserve d'équivalence des garanties. Loi Hamon (2014) : autorisation de changer d'assurance pendant les 12 premiers mois du prêt. Amendement Bourquin (2018) : instauration d'une possibilité de résiliation annuelle à la date anniversaire du contrat. Loi Lemoine (2022) : suppression de la contrainte de date pour résilier et souscrire un nouveau contrat. Meilleure inclusion des emprunteurs à risques de santé La loi Lemoine comporte également 2 mesures importantes pour les emprunteurs présentant un risque aggravé de santé : La suppression du questionnaire médical lorsque la part assurée ne dépasse pas 200 000 € par personne et que le remboursement du crédit intervient avant les 60 ans de l'assuré. La réduction à 5 ans du délai du droit à l'oubli après la fin du protocole thérapeutique, sans rechute, pour les anciens malades d'un cancer ou d'une hépatite C. Les assureurs confrontés à de nouvelles contraintes tarifaires La suppression du questionnaire médical pour certains crédits complique l'évaluation du risque par les assureurs, qui doivent davantage mutualiser les profils. Dans son bilan de janvier 2024, le CCSF (Comité Consultatif du Secteur Financier) a relevé une hausse préventive moyenne d'environ 10 % des tarifs de certains contrats alternatifs. Par ailleurs, des assureurs ont introduit des exclusions portant sur des pathologies antérieures, soulevant des questions quant à l'esprit de la loi Lemoine. Le fait d'insérer dans le contrat d'assurance une clause qui exclut les affections préexistantes est en effet contraire au principe de non-discrimination des emprunteurs avec des risques de santé voulu par la loi Lemoine dans le périmètre des offres sans questionnaire médical. La délégation d'assurance progresse lentement Malgré l'ouverture à la concurrence, les banques conservent une position hégémonique. Selon le CCSF, la part des contrats alternatifs est passée de 15,3 % fin 2021 à 17,48 % en 2024. La loi Lemoine a toutefois stimulé les demandes de substitution, en hausse de plus de 80 % entre 2021 et le premier semestre 2023. Dans un contexte de taux immobiliers élevés, changer d'assurance emprunteur constitue également un levier pour réduire le TAEG (Taux Annuel Effectif Global) et faciliter l'obtention d'un crédit dans le respect du taux d'usure. 2026-2027 : de nouvelles règles pour encadrer la substitution L'avis du CCSF du 26 mai dernier prévoit un renforcement de la loi Lemoine depuis septembre 2026 : Continuité de couverture : éviter toute interruption des garanties lors d'un changement d'assureur, avec une généralisation prévue au plus tard le 1er janvier 2027. Plafond de 200 000 € : clarifier son mode de calcul pour bénéficier de la suppression du questionnaire médical, au plus tard le 1er juin 2027. Garanties invalidité : rendre les conditions de prise en charge plus compréhensibles grâce à des exemples dans les notices d'information. Le CCSF prévoit également de suivre l'évolution des tarifs et de la sinistralité jusqu'en 2028. La question des exclusions liées aux antécédents médicaux reste néanmoins en suspens. Assurance emprunteur : une concurrence encore limitée Quatre ans après la loi Lemoine, les banques dominent toujours la distribution de l'assurance emprunteur. Toutefois, la résiliation à tout moment redonne du pouvoir aux emprunteurs. La comparaison des offres a posteriori est une prérogative qui devrait être systématique pour ne pas rester captif d’un contrat bancaire, la plupart du temps plus onéreux que les formules externes, et parfois mal adapté. Pour les assureurs, la compétitivité repose désormais autant sur les tarifs que sur la qualité des garanties et les conditions d'indemnisation.

Je compare