Assurance et mal de dos : attention à l'exclusion !


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À titre de maladie non objectivable, le mal de dos fait partie des motifs d'exclusion des garanties incapacité et invalidité des assurances de prêt immobilier. La clause d'exclusion doit être formelle et limitée pour qu'elle puisse s'appliquer. Un assureur, qui avait opposé son refus de garantie à un emprunteur victime d'une affection disco-vertébrale, l'apprend à ses dépens. La raison : la clause d’exclusion était rédigée de manière imprécise.

Les faits

Un agriculteur contracte quatre emprunts pour les besoins de sa profession et adhère à l'assurance de prêt groupe souscrite par sa banque auprès de CNP Assurances avec les garanties décès et ITT (Incapacité Temporaire totale de Travail) pour chaque emprunt, les garanties IPT (Invalidité Permanente Totale) pour l'un des prêts et la garantie PTIA (Perte Totale et Irréversible d'Autonomie) pour les trois autres.

L'emprunteur est victime d'un accident du travail qui provoque des hernies discales avec lombo-sciatalgie, l'obligeant à cesser son activité professionnelle. L'assureur refuse le bénéfice de la garantie invoquant les exclusions relatives aux pathologies lombaires prévues dans les divers contrats d'assurance. L'assuré assigne la banque et l'assureur devant le Tribunal de Grande Instance, au motif que la première aurait manqué à ses obligations de responsabilité contractuelle (devoir de mise en garde) et que le second a rédigé une clause d'exclusion sujette à interprétation.

La clause d'exclusion : toujours formelle et limitée

Conformément à l'article L.113-1 du Code des assurances, "Les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police". En l'espèce, l'emprunteur reproche la rédaction imprécise de la clause d'exclusion qui, si elle utilise les termes "lombalgie, sciatalgie, dorsalgie et cervicalgie" dans les garanties incapacités et invalidités (qu’elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues), ajoute à la clause l'expression "et autre mal de dos".

Dans un premier jugement, la Cour d'appel a statué que la clause d'exclusion litigieuse, une fois expurgée de l'expression imprécise et maladroite "et autre mal de dos" inopposable à l'assuré, redevient parfaitement claire, formelle et limitée pour le restant, à savoir les incapacités et invalidités (qu’elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues) qui résultent de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie. L'assuré avait déclaré un sinistre avec lombo-sciatalgie droite, cette pathologie entrant nécessairement dans le champ contractuel de la clause qui exclut et les lombalgies et les sciatalgies. L'assureur était ainsi dans son bon droit de dénier à l'assuré le bénéfice de la garantie. La décision des juges de fond est rejetée par la Cour de cassation.

Dès lors que la clause d'exclusion mentionne l'expression "et autre mal de dos", celle-ci n'est pas suffisamment formelle et limitée, comme le prévoit l'article L.113-1, pour recevoir application, peu important que l'affection dont est atteint l'assuré soit l'une de celles énumérées à la clause.

Défaut de mise en garde de la banque

L'assuré reprochait par ailleurs à la banque d'avoir manqué à son devoir de mise en garde à son égard. Le banquier qui propose à son client, auquel il consent un prêt, une assurance groupe destinée à garantir ses engagements en cas de survenance des risques, est tenu de l'informer de l'adéquation des risques couverts à sa situation personnelle. L'assuré estimait que cette obligation n'était pas satisfaite, puisqu'il avait souscrit un contrat d'assurance mentionnant une exclusion de garantie, perdant une chance de souscrire de manière certaine une meilleure couverture des risques.

Dans le premier jugement, la Cour d'appel avait débouté l'assuré de faire valoir la perte de chance de contracter une assurance plus protectrice, en adéquation avec les risques inhérents à sa profession.

En sa qualité d'agriculteur, l'emprunteur était mieux placé que la banque pour connaître les pathologies auxquelles sa profession l'exposait. Ayant indiqué dans le questionnaire de santé n'avoir jamais subi de lumbagos ou de sciatiques, il était parfaitement informé des clauses d'exclusion pour avoir dûment signé et paraphé les différentes demandes d'adhésion au contrat groupe, sans chercher à savoir s'il pouvait bénéficier d'une meilleure couverture des risques en contrepartie de surprimes.

La Cour de cassation a estimé que les juges de fond avaient violé l'article 1147 du Code civil sur le principe de la réparation intégrale sans perte ni profit pour la victime : il se déduit de ce principe que "toute perte de chance ouvre droit à réparation, sans que l’emprunteur ait à démontrer que, mieux informé et conseillé par la banque, il aurait souscrit de manière certaine une assurance garantissant le risque réalisé".

Publié par Astrid Cousin le

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