Tarifs mutuelle santé : hausse record en 2024

Fraude massive à l’optique en 2026 : des mutuelles lésées de dizaines de millions d'euros

Une importante affaire de fraude dans le secteur de l’optique vient de mettre en lumière les failles dont peuvent être victimes les complémentaires santé. En 2026, des dizaines de professionnels et de structures de santé sont poursuivis dans le cadre d’une enquête portant sur des soupçons d’escroquerie et de blanchiment en bande organisée. Le préjudice identifié atteint environ 36 millions d’euros depuis 2023, principalement au détriment des organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam). L’affaire a notamment été révélée grâce aux dispositifs de détection mis en place par Malakoff Humanis, qui avait repéré des comportements inhabituels dans certaines demandes de remboursement. Une fraude à l’optique évaluée à 36 millions d’euros L’enquête menée sous l’autorité du parquet de Paris concerne des opticiens, ophtalmologues et responsables de centres de santé. Des perquisitions ont été réalisées entre janvier et juillet 2026 dans différents établissements parisiens, mettant au jour un véritable pacte frauduleux. Au total, les investigations portent sur : 22 professionnels ou responsables de santé ; 15 structures, principalement des centres de santé ; des faits présumés d’escroquerie et de blanchiment en bande organisée ; un préjudice estimé à environ 12 millions d’euros par an depuis 2023. Les premières alertes seraient venues de 2 organismes complémentaires, après la détection d'anomalies dans les facturations présentées pour remboursement. Malakoff Humanis a notamment confirmé avoir effectué un signalement auprès des autorités, conjointement avec le réseau de soins Klésia. Le groupe estime son préjudice à 4 millions d’euros. Au total, ce sont 36 millions d’euros qui ont été détournés depuis 2023, principalement au détriment des complémentaires santé. Cette affaire ne serait que la partie immergée de l’iceberg. Selon les informations rapportées dans le cadre de l’enquête, le potentiel de fraude dans le secteur de l’optique pourrait atteindre 150 millions d’euros par an à la seule échelle de Paris. Un système frauduleux organisé autour des remboursements Le mécanisme présumé reposait sur différentes pratiques visant à augmenter artificiellement les remboursements versés par les complémentaires santé. Les enquêteurs soupçonnent notamment l’utilisation de prescriptions ne correspondant pas à de véritables consultations ainsi que la facturation de prestations destinées à obtenir une prise en charge maximale. Le fonctionnement a profité à plusieurs catégories d’acteurs : Les clients : ils ont bénéficié de remboursements indus et obtenu un avoir pour différents équipements optiques, comme des montures, des lunettes solaires ou des verres correcteurs. Les opticiens : les pratiques dénoncées ont permis de générer un volume de ventes supplémentaire et d’attirer une clientèle plus importante. Les ophtalmologues et prescripteurs : l’organisation présumée a contribué à augmenter leur nombre de patients. Les centres de santé concernés : certains ont bénéficié d’une activité accrue, alors que leur statut repose officiellement sur un fonctionnement à but non lucratif. Grâce à cette organisation frauduleuse qui a détourné le dispositif 100 % en optique, les mutuelles ont pris en charge des dépenses qui ne correspondaient pas à des prestations médicales ou optiques justifiées. Pour rappel, vous ne payez aucun reste à charge en optique (lunettes de correction), dentaire (prothèses) et audiologie sur tous les équipements sélectionnés dans le panier 100 % Santé, après intervention de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle responsable. Les personnes poursuivies encourent jusqu’à 10 ans d’emprisonnement, tandis que d’éventuelles confiscations d’avoirs peuvent également être prononcées. Les ophtalmologues incriminés pourraient être déconventionnés par l’Assurance Maladie et radiés de l’Ordre des Médecins. Comment les mutuelles ont-elles détecté la fraude en optique ? La fraude a été identifiée grâce à l’analyse des données de remboursement, qui ont permis aux organismes complémentaires de repérer des schémas de consommation atypiques et de remonter progressivement jusqu'aux professionnels concernés. : des volumes très importants de factures d’optique émises quotidiennement ; des pics pouvant atteindre 150 facturations de lunettes par jour pour certains professionnels ; une concentration inhabituelle des prescriptions autour d’un nombre restreint de prescripteurs ; une fréquence particulièrement élevée de demandes associant lunettes et lentilles ; une utilisation systématique ou presque du forfait optique disponible ; l’absence de reste à charge pour l’assuré dans de nombreux dossiers. Chez certains opticiens, la fraude représentait jusqu’à 50 % de leur activité. Pour les complémentaires santé, ces pratiques sont particulièrement problématiques. Lorsqu’un professionnel connaît précisément l'étendue de la garantie optique dont bénéficient les assurés, il peut théoriquement adapter les prestations facturées afin de maximiser les remboursements. Source : L’Argus de l’Assurance

cancer-du-sein-assurance-emprunteur-droits-2026

Cancer du sein et assurance emprunteur : quels sont vos droits en 2026 ?

Chaque année, Octobre Rose contribue à sensibiliser au dépistage et à la prise en charge des cancers du sein. Mais avec et après un cancer, se pose aussi la question de l’accès au crédit immobilier et à l’assurance emprunteur. En 2026, plusieurs dispositifs permettent de limiter l’impact d'un antécédent médical sur l’accès à l’assurance de prêt. Droit à l’oubli, convention AERAS, grille de référence et suppression du questionnaire de santé constituent les mécanismes à connaître. Assurance emprunteur avec et après un cancer : quels droits en 2026 ? Avoir été atteint d’un cancer constitue un risque aggravé de santé en assurance emprunteur. Toutefois, cela ne signifie pas qu’un prêt immobilier sera automatiquement refusé ou qu’une surprime sera systématiquement appliquée. Plusieurs dispositifs encadrent l'évaluation médicale du dossier : le droit à l’oubli ; la convention AERAS ; la grille de référence AERAS ; la suppression du questionnaire de santé sous certaines conditions ; la possibilité de changer d’assurance emprunteur pour rechercher un contrat plus adapté. Ces mécanismes sont particulièrement importants pour les personnes ayant été traitées pour un cancer du sein. Selon la situation, l’un ou l’autre de ces dispositifs inclusifs peut être activé et faciliter l’accès à l’assurance de prêt. Le droit à l’oubli : un dispositif essentiel après un cancer Le droit à l’oubli permet, sous certaines conditions, de ne pas déclarer un ancien cancer lors de la souscription d’une assurance emprunteur. Depuis juin 2022, le dispositif s’applique lorsque : le protocole thérapeutique est terminé depuis plus de 5 ans ; aucune rechute n’a été constatée ; le contrat d’assurance arrive à échéance avant le 71e anniversaire de l’emprunteur. Le droit à l’oubli concerne également certaines personnes ayant été atteintes d’une hépatite virale C. Quelles conséquences pour un cancer du sein ? Une personne remplissant les conditions du droit à l’oubli n’a pas à déclarer son ancien cancer du sein dans le cadre de sa demande d’assurance emprunteur. L’assureur a interdiction de prendre en compte cet antécédent pour appliquer une surprime d’assurance de prêt ou une exclusion de garanties concernant la pathologie concernée. Attention : le droit à l’oubli ne signifie pas que toutes les conséquences ou séquelles d’un ancien cancer peuvent être passées sous silence. Les conséquences de la maladie qui ne relèvent pas du droit à l’oubli doivent être déclarées lorsque le questionnaire de santé doit être rempli. Convention AERAS : s’assurer avec un risque aggravé de santé Mise en place dès 2006 et révisée régulièrement, la convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) concerne les personnes dont l’état de santé peut rendre plus difficile l’obtention d’une assurance emprunteur. Elle s’applique automatiquement lorsque l’assureur demande des informations médicales et que l’emprunteur présente ou a présenté un risque aggravé de santé. La convention prévoit notamment une procédure d’analyse médicale progressive du dossier. Une analyse en plusieurs niveaux Lorsque le dossier ne peut pas être accepté dans les conditions standards, il peut faire l’objet d’une analyse plus approfondie : niveau 1 avec questionnaire de santé général : si l'état de santé le permet, l'assurance est accordée aux tarifs et conditions standards, sans surprime ni exclusion. En cas de refus, le dossier passe automatiquement au niveau suivant. niveau 2 avec questionnaire plus détaillé : des examens complémentaires peuvent être demandés. L'assureur peut alors proposer un contrat avec une surprime ou des exclusions, ou prononcer un nouveau refus qui déclenche le transfert au dernier niveau. niveau 3 : examen approfondi par un pool de réassureurs spécialisés qui mutualisent les risques les plus complexes. Le pool émet une dernière proposition (souvent avec une surprime encadrée et des exclusions de garanties) ou confirme l'impossibilité d'assurer. La convention AERAS ne garantit donc pas automatiquement l’obtention d’une assurance, mais elle garantit l’étude des demandes présentant un risque aggravé de santé. Certaines pathologies sont listées dans la grille de référence, destinée à encadrer les conditions d’accès à l’assurance. Grille de référence AERAS : des conditions améliorées pour certaines pathologies La grille de référence de la convention AERAS répertorie certaines pathologies pour lesquelles les conditions d’accès à l’assurance emprunteur sont délimitées. Selon la maladie, les marqueurs biologiques et le délai écoulé depuis la fin des traitements, la grille peut prévoir : l’absence de surprime ; l’absence d’exclusion de garantie ; ou un plafond de surprime pour certaines pathologies. La grille concerne notamment des pathologies cancéreuses et certaines maladies chroniques. Elle est régulièrement mise à jour en fonction des progrès thérapeutiques et des données disponibles. Elle comporte 2 parties : partie I : concerne les pathologies déclarées qui n'entraînent aucun surcoût ni exclusion de garantie. partie II : traite des situations médicales plus complexes nécessitant des critères de suivi stricts. La surprime est autorisée mais strictement plafonnée selon un barème maximal. Des limitations de garanties restent possibles. Grille de référence et cancer du sein Le cancer du sein figure dans les parties I et II de la grille AERAS : partie I pour la cancer du sein in situ : selon le type histologique et le stade de référence, le délai d’accès à compter de la fin du protocole thérapeutique et sans rechute est fixé à 1 an. partie II pour le cancer du sein infiltrant (selon définition précise) : délai d’accès à compter du diagnostic ou de la fin du protocole thérapeutique et sans rechute fixé à 3 ans ; surprime plafonnée à 100 % pour les garanties décès/PTIA et invalidité/incapacité. Suppression du questionnaire de santé : ce qui change pour l’emprunteuse Depuis le 1er juin 2022, la loi Lemoine a supprimé le questionnaire médical quand 2 conditions sont réunies : la part assurée sur l’encours cumulé des crédits ne dépasse pas 200 000 € par assuré ; le remboursement du crédit intervient avant le 60e anniversaire de l’assuré. Dans ce cas, l’assureur ne peut demander aucune information relative à l’état de santé et aucun examen médical. Un cancer du sein en cours de traitement ou inéligible au droit à l’oubli est ainsi passé sous silence, tout comme l’état de santé général. Peut-on changer d’assurance emprunteur après un cancer ? La réglementation permet non seulement de rechercher une assurance emprunteur différente de celle proposée initialement par la banque, mais également d’en changer en cours de prêt. Chacun peut ainsi comparer les offres et effectuer une substitution d’assurance, sous réserve de présenter au prêteur un niveau de garanties équivalent à celui exigé. Cette possibilité peut être utile lorsqu’une première assurance prévoit une surprime ou une exclusion liée à un ancien problème de santé. Pour changer d’assurance de prêt immobilier, il faut néanmoins tenir compte des garanties exigées par la banque. Reportez-vous à la fiche standardisée d’information qui vous a été remise lors de votre demande de prêt. Elle détaille la couverture minimale nécessaire à l’obtention du financement. Tableau récapitulatif des dispositifs pour s’assurer et emprunter avec un cancer du sein Dispositif Pour qui ? Principe Conditions principales Droit à l’oubli Personnes guéries d'un cancer (dont le cancer du sein) Ne pas déclarer l'ancien cancer à l'assureur dans le questionnaire de santé Protocole thérapeutique terminé depuis plus de 5 ans, sans rechute Suppression du questionnaire de santé Tous les emprunteurs remplissant les critères, y compris avec un antécédent médical Aucun questionnaire ni examen médical demandé Part assurée ≤ 200 000 € par assuré et prêt arrivant à échéance avant le 60ᵉ anniversaire de l'emprunteur Convention AERAS Emprunteurs présentant ou ayant présenté un risque aggravé de santé Faciliter l'accès à l'assurance emprunteur malgré un problème de santé Recours à la procédure AERAS lorsque l'assurance standard n'est pas accessible, avec examen du dossier par niveaux successifs Grille de référence AERAS Personnes atteintes de certaines pathologies listées Encadrer les surprimes et exclusions, voire garantir une assurance sans majoration Pathologie figurant dans la grille et respect des critères propres à chaque pathologie (délai, stade, etc.) Changement d'assurance emprunteur Tous les emprunteurs souhaitant changer de contrat Rechercher une assurance plus adaptée ou moins chère, à tout moment Le nouveau contrat doit offrir un niveau de garanties équivalent à celui exigé par la banque

remboursements-santé-changement-janvier-2027

Remboursements santé : ce qui change au 1er janvier 2027

À partir du 1er janvier 2027, plusieurs règles de remboursement des soins et produits de santé évoluent. Quatre décrets publiés au Journal officiel le 22 août 2026 modifient notamment la répartition entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé pour les soins dentaires, les aides auditives, certains dispositifs médicaux et les transports sanitaires. Pour les assurés, la conséquence ne sera pas nécessairement une augmentation du reste à charge. Dans de nombreux cas, la baisse de participation de la Sécurité sociale sera compensée par la complémentaire santé. En revanche, ce nouveau partage pourrait avoir des conséquences sur le prix des contrats de santé en 2027. Hausse du ticket modérateur : une nouvelle répartition des remboursements entre la Sécu et les mutuelles santé Les 4 textes réglementaires modifient les fourchettes de participation prévues par le Code de la Sécurité Sociale. Le montant définitif appliqué doit ensuite être arrêté par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. La hausse du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu, concerne plusieurs postes de santé : les soins dentaires : la participation évolue d’une fourchette de 35 à 45 % vers 50 à 60 % ; les dispositifs médicaux, notamment les aides auditives et l’optique : la fourchette passe de 40-50 % à 50-60 % ; les transports sanitaires : la participation évolue de 45-55 % à 50-60 %. Quel que soit le taux finalement retenu, la part prise en charge par l’Assurance maladie va diminuer. La différence devra alors être assumée par les complémentaires santé, ou par le patient lui-même s’il n’est pas assuré. Cette modification du financement intervient alors que le conseil de la Caisse nationale de l’Assurance maladie et l’Unocam avaient rendu des avis défavorables respectivement les 28 et 31 juillet 2026. Appareils auditifs : jusqu’à 160 euros remboursés par oreille au lieu de 240 € Les aides auditives font partie des équipements directement concernés par cette évolution. Prenons l’exemple d’un appareil appartenant au panier 100 % Santé auditif, qui permet une prise en charge intégrale après intervention de l'Assurance Maladie et d’un contrat de mutuelle responsable. La base de remboursement de l’Assurance maladie est actuellement fixée à 400 euros par oreille. Avec un remboursement à 60 %, la Sécurité sociale prend donc en charge 240 euros par oreille. Pour un appareil de classe 1 (zéro reste à charge), dont le prix est plafonné à 950 euros, la complémentaire santé intervient pour couvrir la différence dans le cadre du dispositif 100 % Santé. À compter de janvier 2027, si le taux de remboursement de l’Assurance maladie est fixé à 40 %, sa participation va tomber à 160 euros par oreille, contre 240 euros aujourd’hui. La mutuelle doit alors prendre en charge une part plus importante, soit jusqu’à 790 euros par appareil dans l’exemple présenté. Si le taux retenu est de 50 %, l’Assurance maladie rembourse 200 euros et la complémentaire 750 euros. Dans les 2 hypothèses, le principe du reste à charge zéro demeure applicable aux équipements concernés par le panier 100 % Santé. Le patient n’a rien à débourser. Soins dentaires : la part de la mutuelle augmente Les prothèses dentaires sont également concernées par la nouvelle répartition. Pour une couronne dont la base de remboursement est de 120 euros, l’Assurance maladie verse actuellement 72 euros. Avec les nouvelles règles, cette participation pourrait descendre à 60 euros, voire à 48 euros selon le taux retenu. Quel impact sur le reste à charge ? L’effet concret dépendra du type de prothèse et des garanties de votre complémentaire santé. Pour une prothèse entrant dans le panier 100 % Santé dentaire, la baisse du remboursement de la Sécurité sociale est compensée par la mutuelle responsable, obligée par la réglementation de prendre en charge le complément. La situation est différente pour les soins prothétiques à tarifs libres. Dans ce cas, la diminution de la participation de l’Assurance maladie va augmenter la somme que la complémentaire doit prendre en charge, selon les garanties souscrites. Les personnes ne disposant pas de complémentaire santé sont particulièrement exposées à cette baisse de remboursement : la somme qui n’est plus versée par l’Assurance maladie n’est pas compensée. Il en va de même pour celles qui sont couvertes par un contrat non responsable, qui n’obéit à aucun cahier des charges réglementaire. Transports sanitaires : une première évolution dès octobre 2026 Même si les principales mesures entreront en vigueur le 1er janvier 2027, l’un des décrets prévoit également une modification dès le 1er octobre 2026. Elle concerne les transports sanitaires prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée. La prise en charge est recentrée sur les affections reconnues comme exonérantes au titre des 3° et 4° de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale. Si vous devez utiliser un véhicule sanitaire dans les prochains mois, il est donc important de vérifier avec votre médecin le motif médical indiqué sur la prescription. Répercussion du transfert sur les tarifs des mutuelles Si le remboursement de la Sécurité sociale diminue, les complémentaires santé doivent mécaniquement intervenir davantage lorsque leurs contrats couvrent les dépenses concernées. Selon la Mutualité française, le transfert vers les complémentaires représenterait 1,5 milliard d’euros, dont 510 millions pour les dépenses dentaires. Le gouvernement avance parallèlement d’autres estimations concernant les économies et le nouveau partage des dépenses. La facture est lourde pour les complémentaires santé, qui risquent de compenser ce 1,5 md d’euros sur les cotisations futures. Les tarifs 2027 en couverture santé pourraient augmenter entre 5 % et 10,8 % selon les prévisions des experts. L’impact ne sera pas identique pour tous les assurés. Un salarié bénéficiant d'une mutuelle d’entreprise voit la moitié de sa cotisation financée par son employeur. À la retraite, cette participation disparaît et le contrat devient individuel. La cotisation dépend notamment de l’âge. Que vérifier sur votre mutuelle avant 2027 ? Consultez les garanties pour l’audition et le dentaire Avant le changement de règles, prenez le temps de regarder votre tableau de garanties. Portez une attention particulière aux rubriques consacrées aux aides auditives et aux prothèses dentaires. Vérifiez également si la prise en charge est exprimée en euros ou sous la forme d’un pourcentage de la base de remboursement. Une garantie exprimée en pourcentage peut évoluer mécaniquement avec la nouvelle base de remboursement, tandis qu’une garantie forfaitaire en euros ne suit pas la même logique. Pour les appareils auditifs, vérifiez le devis Le devis de l’audioprothésiste doit obligatoirement proposer au moins un appareil de classe 1 pour chaque oreille concernée. Le dispositif prévoit également une période d’essai de 30 jours et une garantie de 4 ans. Le renouvellement de la prise en charge intervient après 4 ans. Pour les personnes disposant de revenus modestes, il est important de vérifier leur éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire, qui permet une prise en charge intégrale des dépenses prescrites. Ce qu'il faut retenir Pas de hausse automatique du reste à charge pour tous les patients au 1er janvier 2027. Plusieurs dépenses sont concernées : appareils auditifs, soins dentaires, certains dispositifs médicaux et transports sanitaires. Le panier 100 % Santé toujours sans reste à charge, malgré la hausse du ticket modérateur. Les complémentaires santé supporteront davantage de dépenses, avec un possible impact sur les tarifs des contrats. Anticipez la réforme en vérifiant vos garanties et en comparant les mutuelles grâce à la résiliation infra-annuelle.

Tarifs mutuelle santé : hausse record en 2024

Tarifs mutuelle santé : +8,1% en moyenne en 2024

Les raisons de la hausse record en 2024

Hausse des dépenses de santé

L’impact de la réforme 100% Santé

Comparer les mutuelles santé

Dernières publications

Fraude massive à l’optique en 2026 : des mutuelles lésées de dizaines de millions d'euros

Cancer du sein et assurance emprunteur : quels sont vos droits en 2026 ?

Remboursements santé : ce qui change au 1er janvier 2027