Interview de Santiane.fr, courtier en assurance santé

1 - Bonjour Clément, pourrais-tu nous présenter Santiane en quelques mots ?

Santiane est un courtier en ligne spécialiste des produits d’assurance santé et prévoyance.

L’idée est que les internautes se rendent sur le site Santiane.fr et indiquent leurs besoins dans un court formulaire. Ils accèdent ensuite à un outil gratuit leur permettant de comparer les contrats sélectionnés par Santiane.

Nos experts santé sont ensuite à l’écoute des prospects pour faire le point sur leurs besoins et pour les aider à trouver la complémentaire santé la plus adaptée.

Une fois le contrat signé grâce à la signature électronique, une équipe gestion prend le relais pour veiller au bon démarrage du contrat. Puis une équipe service client reste disponible par mail et par téléphone en cas de problème ou de questions pendant toute la durée de vie du contrat.

Santiane a déjà 180 000 adhérents en santé et 7 000 en assurance obsèques ce qui fait de lui le leader du courtage en ligne de France.

2 - Revenons rapidement sur la création de Santiane : on entend souvent dire qu’une entreprise doit répondre à un besoin pour être prospère. Quel était votre constat de départ avec Santiane ?

Ce constat de départ vient d’un de nos fondateurs, Christophe Courtin. En 2005, il travaille comme commercial pour un cabinet d’assurance dans la région de Nice. Les méthodes de distribution sont très rudimentaires et le cabinet vend la plupart de ses produits par le biais du porte à porte.

Très vite, Christophe réalise que les outils numériques pourraient grandement contribuer à faire évoluer les méthodes de distribution du secteur. En 2006, il se lance et fonde Santiane, une plateforme web permettant de collecter et distribuer des produits d’assurance santé.

3 - Cela fait quelques années que Santiane existe, vous avez su créer une relation de confiance avec vos utilisateurs, qui sont-ils exactement ? Quels services recherchent-ils à travers votre plateforme ? Quels sont leurs usages ?

Il est difficile d’établir un profil type de client, mais je peux vous donner quelques éléments pour vous aider à mieux comprendre qui sont nos utilisateurs. Pour une petite majorité, environ 55%, ce sont des salariés ou des néo-retraités de plus de 55 ans. Les autres sont des indépendants, des étudiants, des chômeurs et des salariés mécontents de leur mutuelle d’entreprise.

Nos clients cherchent les choses suivantes :

le juste prix (rapport prix, remboursement particulièrement pour l’optique le dentaire et l’hospitalisation)
des mutuelles personnalisables et adaptées à leurs besoins
des conseillers à leur disposition, c’est un sujet difficile et la plupart des gens ont besoin d’être rassuré par une expertise humaine.

Enfin, ils recherchent une mutuelle capable de gérer efficacement leur contrat et à même de leur fournir un service client compétent (remboursements corrects et fait en temps et en heure, service client disponible...)

4 - Vous évoluez dans un univers très concurrentiel et il existe de nombreux comparateurs d’offres dans le secteur de la santé. Quel est le petit plus qui fait que Santiane arrive si bien à se distinguer de la concurrence ?

Tout simplement car Santiane n’est pas un simple comparateur d’offres. Cette confusion est très fréquente et je pense qu’il est important de clarifier quel est le rôle d’un courtier.

Pour faire simple, le comparateur d’assurance est un outil en ligne qui vous permet, en fonction des critères de recherche que vous renseignez, d’accéder à un panel de différentes offres d’assurances. Mais son rôle s’arrête là. Si une des offres vous intéresse, le comparateur transmet vos informations à la mutuelle en question et celle-ci rentre en contact avec vous pour essayer de finaliser la vente. Un comparateur ne s’occupe pas de faire signer les contrats.

Le courtier va procéder différemment. Nous n’allons pas vous proposer un large choix de solutions, puisque notre expertise est justement de vous aider à y voir plus clair. Nous sélectionnons pour vous des produits adaptés à vos besoins à un bon rapport qualité prix.

Mais la principale différence réside dans le fait qu’un courtier est à même de faire signer un contrat à ses clients. C’est principalement pour cela que nous avons développé un service de signature électronique, afin de permettre à nos clients de signer leur contrat sans avoir à se déplacer.

Enfin, un courtier maintient une certaine relation avec son client, il n’est pas rare que nous revoyons nos clients pour les accompagner dans la gestion de leur contrat ou pour répondre à certaines de leurs questions.

5 - Maintenant que Santiane est le leader de la distribution de mutuelles santé, quels vont être vos principaux objectifs pour 2020 ?

Nous souhaitons évidemment poursuivre notre développement. Et cela passe notamment par un travail sur l’image de Santiane. Notre stratégie de marque va évoluer en 2020 avec un nouveau logo, une nouvelle signature de marque et une nouvelle charte graphique.

Un de nos principaux objectifs est de poursuivre notre travail pour offrir à nos clients une expérience d’utilisation simple et rapide. C’est un des éléments qui a fait notre succès et nous souhaitons pouvoir rendre notre plateforme toujours plus performante. Nous avons identifié deux axes d’amélioration :

augmenter la vitesse de traitement des demandes de nos clients (au téléphone et par mail)
proposer des mutuelles à un rapport garanties/prix toujours meilleur pour le client

Nous souhaitons également accélérer notre croissance en 2020. De nombreux Français et notamment les seniors ont de plus en plus recours aux outils numériques dans leur recherche de mutuelle santé. C’est une véritable opportunité pour nous.

6 - L’année commence tout juste mais nous aimerions que vous vous prêtiez au jeu des prévisions. Quelles vont être les grandes tendances (hausse des prix…) des mutuelles santé ?

Une des principales évolutions va être la réforme 100% santé, une des promesses électorales d’Emmanuel Macron. Jusqu’à maintenant, si vous aviez besoin de prothèses dentaires ou auditives ou que vous portiez des lunettes, vous étiez remboursés selon votre mutuelle et vous deviez vous acquitter du reste à charge.

La réforme 100% santé, va vous permettre d’accéder à une offre intégralement remboursée. Bien sûr si vous souhaitez bénéficier de soins plus sophistiqués, vous pourrez également souscrire à des offres plus complètes en mettant la main à la poche.

Toutefois, cette réforme risque d’avoir un impact sur les prix des mutuelles. En effet, la sécurité sociale va assumer le coût de la réforme, mais les mutuelles devraient également augmenter leurs tarifs pour s’y retrouver. On parle d’une hausse des prix comprise entre 3 et 9 % entre 2019 et 2021.

7 - Pour terminer, et parce que j’imagine que vous gardez un oeil attentif sur les jeunes pousses qui feront les succès de demain, est-ce que vous avez une start-up à nous faire découvrir ?

Je pense à Pretto, qui est aussi un courtier. Pretto est une start-up qui accompagne les gens dans une étape importante de leur vie : l’achat d’un bien immobilier.

Ils se sont développés sur un constat qui est assez proche du nôtre. La plupart des gens sur le point de réaliser un achat immobilier se retrouvent confrontés à des banques ou à des intermédiaires et dans une situation stressante comme celle-ci, leur expérience est rarement satisfaisante.

Pour les aider Pretto a mis au point une plateforme web qui, en quelques minutes, permet aux particuliers de simuler quel serait le meilleur prêt immobilier pour eux.

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Remboursements santé : ce qui change au 1er janvier 2027

À partir du 1er janvier 2027, plusieurs règles de remboursement des soins et produits de santé évoluent. Quatre décrets publiés au Journal officiel le 22 août 2026 modifient notamment la répartition entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé pour les soins dentaires, les aides auditives, certains dispositifs médicaux et les transports sanitaires. Pour les assurés, la conséquence ne sera pas nécessairement une augmentation du reste à charge. Dans de nombreux cas, la baisse de participation de la Sécurité sociale sera compensée par la complémentaire santé. En revanche, ce nouveau partage pourrait avoir des conséquences sur le prix des contrats de santé en 2027. Hausse du ticket modérateur : une nouvelle répartition des remboursements entre la Sécu et les mutuelles santé Les 4 textes réglementaires modifient les fourchettes de participation prévues par le Code de la Sécurité Sociale. Le montant définitif appliqué doit ensuite être arrêté par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. La hausse du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu, concerne plusieurs postes de santé : les soins dentaires : la participation évolue d’une fourchette de 35 à 45 % vers 50 à 60 % ; les dispositifs médicaux, notamment les aides auditives et l’optique : la fourchette passe de 40-50 % à 50-60 % ; les transports sanitaires : la participation évolue de 45-55 % à 50-60 %. Quel que soit le taux finalement retenu, la part prise en charge par l’Assurance maladie va diminuer. La différence devra alors être assumée par les complémentaires santé, ou par le patient lui-même s’il n’est pas assuré. Cette modification du financement intervient alors que le conseil de la Caisse nationale de l’Assurance maladie et l’Unocam avaient rendu des avis défavorables respectivement les 28 et 31 juillet 2026. Appareils auditifs : jusqu’à 160 euros remboursés par oreille au lieu de 240 € Les aides auditives font partie des équipements directement concernés par cette évolution. Prenons l’exemple d’un appareil appartenant au panier 100 % Santé auditif, qui permet une prise en charge intégrale après intervention de l'Assurance Maladie et d’un contrat de mutuelle responsable. La base de remboursement de l’Assurance maladie est actuellement fixée à 400 euros par oreille. Avec un remboursement à 60 %, la Sécurité sociale prend donc en charge 240 euros par oreille. Pour un appareil de classe 1 (zéro reste à charge), dont le prix est plafonné à 950 euros, la complémentaire santé intervient pour couvrir la différence dans le cadre du dispositif 100 % Santé. À compter de janvier 2027, si le taux de remboursement de l’Assurance maladie est fixé à 40 %, sa participation va tomber à 160 euros par oreille, contre 240 euros aujourd’hui. La mutuelle doit alors prendre en charge une part plus importante, soit jusqu’à 790 euros par appareil dans l’exemple présenté. Si le taux retenu est de 50 %, l’Assurance maladie rembourse 200 euros et la complémentaire 750 euros. Dans les 2 hypothèses, le principe du reste à charge zéro demeure applicable aux équipements concernés par le panier 100 % Santé. Le patient n’a rien à débourser. Soins dentaires : la part de la mutuelle augmente Les prothèses dentaires sont également concernées par la nouvelle répartition. Pour une couronne dont la base de remboursement est de 120 euros, l’Assurance maladie verse actuellement 72 euros. Avec les nouvelles règles, cette participation pourrait descendre à 60 euros, voire à 48 euros selon le taux retenu. Quel impact sur le reste à charge ? L’effet concret dépendra du type de prothèse et des garanties de votre complémentaire santé. Pour une prothèse entrant dans le panier 100 % Santé dentaire, la baisse du remboursement de la Sécurité sociale est compensée par la mutuelle responsable, obligée par la réglementation de prendre en charge le complément. La situation est différente pour les soins prothétiques à tarifs libres. Dans ce cas, la diminution de la participation de l’Assurance maladie va augmenter la somme que la complémentaire doit prendre en charge, selon les garanties souscrites. Les personnes ne disposant pas de complémentaire santé sont particulièrement exposées à cette baisse de remboursement : la somme qui n’est plus versée par l’Assurance maladie n’est pas compensée. Il en va de même pour celles qui sont couvertes par un contrat non responsable, qui n’obéit à aucun cahier des charges réglementaire. Transports sanitaires : une première évolution dès octobre 2026 Même si les principales mesures entreront en vigueur le 1er janvier 2027, l’un des décrets prévoit également une modification dès le 1er octobre 2026. Elle concerne les transports sanitaires prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée. La prise en charge est recentrée sur les affections reconnues comme exonérantes au titre des 3° et 4° de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale. Si vous devez utiliser un véhicule sanitaire dans les prochains mois, il est donc important de vérifier avec votre médecin le motif médical indiqué sur la prescription. Répercussion du transfert sur les tarifs des mutuelles Si le remboursement de la Sécurité sociale diminue, les complémentaires santé doivent mécaniquement intervenir davantage lorsque leurs contrats couvrent les dépenses concernées. Selon la Mutualité française, le transfert vers les complémentaires représenterait 1,5 milliard d’euros, dont 510 millions pour les dépenses dentaires. Le gouvernement avance parallèlement d’autres estimations concernant les économies et le nouveau partage des dépenses. La facture est lourde pour les complémentaires santé, qui risquent de compenser ce 1,5 md d’euros sur les cotisations futures. Les tarifs 2027 en couverture santé pourraient augmenter entre 5 % et 10,8 % selon les prévisions des experts. L’impact ne sera pas identique pour tous les assurés. Un salarié bénéficiant d'une mutuelle d’entreprise voit la moitié de sa cotisation financée par son employeur. À la retraite, cette participation disparaît et le contrat devient individuel. La cotisation dépend notamment de l’âge. Que vérifier sur votre mutuelle avant 2027 ? Consultez les garanties pour l’audition et le dentaire Avant le changement de règles, prenez le temps de regarder votre tableau de garanties. Portez une attention particulière aux rubriques consacrées aux aides auditives et aux prothèses dentaires. Vérifiez également si la prise en charge est exprimée en euros ou sous la forme d’un pourcentage de la base de remboursement. Une garantie exprimée en pourcentage peut évoluer mécaniquement avec la nouvelle base de remboursement, tandis qu’une garantie forfaitaire en euros ne suit pas la même logique. Pour les appareils auditifs, vérifiez le devis Le devis de l’audioprothésiste doit obligatoirement proposer au moins un appareil de classe 1 pour chaque oreille concernée. Le dispositif prévoit également une période d’essai de 30 jours et une garantie de 4 ans. Le renouvellement de la prise en charge intervient après 4 ans. Pour les personnes disposant de revenus modestes, il est important de vérifier leur éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire, qui permet une prise en charge intégrale des dépenses prescrites. Ce qu'il faut retenir Pas de hausse automatique du reste à charge pour tous les patients au 1er janvier 2027. Plusieurs dépenses sont concernées : appareils auditifs, soins dentaires, certains dispositifs médicaux et transports sanitaires. Le panier 100 % Santé toujours sans reste à charge, malgré la hausse du ticket modérateur. Les complémentaires santé supporteront davantage de dépenses, avec un possible impact sur les tarifs des contrats. Anticipez la réforme en vérifiant vos garanties et en comparant les mutuelles grâce à la résiliation infra-annuelle.

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Troubles alimentaires : est-ce un obstacle pour souscrire une assurance de prêt ?

Anorexie, boulimie, hyperphagie ou autres troubles du comportement alimentaire peuvent susciter des interrogations lors de la souscription d’une assurance emprunteur. Selon le montant du prêt et l’âge de l’emprunteur, un questionnaire de santé est demandé. Le trouble alimentaire peut alors être pris en compte dans l’évaluation du risque par l’assureur. Pour autant, avoir ou avoir eu un trouble alimentaire ne signifie pas automatiquement que l’assurance de prêt sera refusée. Les conséquences peuvent varier selon l’ancienneté du trouble, son évolution, les traitements suivis et les éventuelles complications médicales. Assurance emprunteur et troubles alimentaires : ce que regarde l’assureur Qu’est-ce qu’un trouble alimentaire ? Les troubles du comportement alimentaire (TCA), comme l’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie boulimique, sont des troubles mentaux et concernent environ un million de personnes en France dont 90 % de femmes. Chez ces dernières, les TCA ont une prévalence globale sur la vie entière de 8,4 %. L’impact d’un TCA peut être à la fois physique, psychologique et social. Selon le trouble et son évolution, ils peuvent entraîner des complications médicales sévères, des rechutes, une chronicisation ou encore des difficultés d’insertion sociale. Certaines formes sont également associées à un risque accru de mortalité, notamment en raison de complications somatiques ou du risque suicidaire. En raison des risques accrus pour la santé, les TCA sont analysés de près par l’assurance emprunteur. Le rôle de l’assurance de prêt Systématiquement requise pour contracter un prêt immobilier, l’assurance emprunteur permet notamment de couvrir les risques de décès, de perte totale et irréversible d’autonomie, d’invalidité et d’incapacité temporaire de travail. La banque exige certaines garanties d'assurance de prêt pour accorder un crédit immobilier, a minima les garanties décès/PTIA. Lorsqu'un questionnaire médical d’assurance emprunteur est requis (lire plus bas), l’assureur cherche à apprécier le risque présenté par l’état de santé de l’emprunteur. Le questionnaire porte notamment sur : les antécédents médicaux les traitements en cours ou passés le rapport taille/poids et l’IMC les hospitalisations les arrêts de travail les pathologies chroniques et troubles diagnostiqués l’état de santé actuel. Les informations médicales sont traitées dans le cadre du secret médical. Le conseiller bancaire ou l’agent immobilier n’est pas habilité à accéder au contenu médical transmis à l’assureur. Anorexie, boulimie ou hyperphagie : un risque évalué au cas par cas Les troubles alimentaires regroupent des situations médicales différentes. L’assureur ne dispose donc pas d’une règle unique applicable à toutes les personnes concernées. Une anorexie ayant nécessité une hospitalisation récente ne présente pas nécessairement le même profil assurantiel qu’un ancien épisode stabilisé depuis plusieurs années. De même, une boulimie ou une hyperphagie peut être appréciée différemment selon les traitements, les arrêts de travail éventuels et les conséquences sur la santé globale. L’objectif de l’étude médicale est donc de déterminer le niveau de risque associé au dossier, et non simplement de constater l’existence ou l’ancienneté d’un trouble alimentaire. Dans quels cas le questionnaire de santé n'est-il pas nécessaire ? La loi Lemoine de 2022 a supprimé le questionnaire de santé pour certains prêts immobiliers. Aucune information médicale ne peut être demandée lorsque les 2 conditions suivantes sont réunies : la part assurée par personne ne dépasse pas 200 000 euros ; le remboursement du crédit intervient avant le 60e anniversaire de l’emprunteur. Dans ce cas, un trouble alimentaire, même ancien ou actuel, n’a pas à être déclaré à l’assureur en l’absence de questionnaire médical. Que se passe-t-il au-delà de ces seuils ? Si le montant assuré dépasse 200 000 euros par personne et/ou si le prêt se termine après le 60e anniversaire de l’emprunteur, le questionnaire de santé reste obligatoire. Le trouble alimentaire peut alors être pris en considération dans l’étude du dossier. L’assureur peut éventuellement demander des informations ou examens médicaux complémentaires lorsque l’évaluation du risque le justifie, par exemple la présence d’une comorbidité liée au TCA (dépression, obésité, diabète de type 2). Quel est l’impact d’un TCA sur le tarif de l'assurance de prêt ? Lorsque le questionnaire médical est nécessaire, plusieurs décisions peuvent être envisagées par l’assureur. Une assurance aux conditions standard Si l’étude médicale ne fait pas apparaître de risque particulier, le contrat peut être proposé sans majoration spécifique ni exclusion liée au trouble alimentaire. Un ancien trouble stabilisé, sans traitement récent ni conséquence médicale importante, peut ainsi être apprécié différemment d'une situation active ou ayant entraîné des complications. Une surprime ou une exclusion de garantie Selon les éléments médicaux communiqués, l’assureur peut proposer une couverture avec une surprime d’assurance de prêt, c’est-à-dire une cotisation plus élevée en raison du risque évalué. Une exclusion de garanties est le plus souvent appliquée, car les TCA relèvent de la santé mentale. Les troubles psychiques et psychiatriques sont en effet exclus en assurance emprunteur. Les TCA ne sont pas des maladies non objectivables, car ils se manifestent par des critères cliniques et biologiques mesurables et possèdent des signes physiques bien réels. La décision dépend du dossier médical et des règles de souscription de chaque assureur. Il n’existe donc pas de tarif ou de niveau de surprime automatique applicable à toutes les personnes souffrant ou ayant souffert d’un trouble alimentaire. Important : le rachat d’exclusion des troubles psy via une garantie spécifique est proposé par de nombreux contrats d’assurance individuels. Attention toutefois de vérifier le libellé de la clause : le TCA doit être clairement mentionné pour pouvoir être exclu et consécutivement faire l’objet d’un rachat. Un refus d'assurance reste possible Dans certaines situations, l’assureur peut ne pas être en mesure de proposer les garanties demandées. Cela ne signifie toutefois pas nécessairement que le projet immobilier doit être abandonné. Lorsqu’un grave problème de santé empêche une assurance d’être accordée aux conditions habituelles, la convention AERAS permet un examen plus approfondi du dossier, sous réserve de remplir ses conditions d’application (montant plafonné à 420 000 € pour achat de la résidence principale, avec un remboursement avant les 70 ans de l’emprunteur). Comment préparer une demande d'assurance avec un trouble alimentaire ? Une demande correctement préparée peut faciliter l’étude du dossier lorsque le questionnaire médical est obligatoire. Fournir des informations précises et exactes Le questionnaire doit être rempli avec sincérité. Une fausse déclaration intentionnelle ou une omission portant sur un élément important peut avoir des conséquences sur le contrat d’assurance (nullité du contrat, refus d’indemnisation). Il est donc important de : répondre précisément aux questions posées ; respecter les périodes demandées dans le questionnaire ; indiquer les traitements ou hospitalisations lorsque cela est demandé ; fournir les documents médicaux nécessaires à l’étude du dossier ; éviter toute interprétation personnelle des questions médicales. L’objectif n’est pas de déclarer davantage d’informations que celles demandées, mais de répondre exactement aux questions de l’assureur. Comparer plusieurs assurances emprunteur Un même dossier médical peut être étudié selon des critères de souscription différents d’un assureur à l’autre. Que le questionnaire de santé soit ou non demandé, comparer plusieurs assurances de prêt est toujours pertinent. La délégation d’assurance permet de solliciter un assureur différent de celui proposé par la banque, à condition que le contrat retenu respecte les garanties minimales exigées par l’établissement prêteur. Peut-on changer d'assurance de prêt après la souscription ? La loi Lemoine permet de changer d’assurance emprunteur à tout moment, sans frais, sous réserve de respecter l’équivalence des garanties exigées par la banque. Cette possibilité peut être intéressante si la situation de l’emprunteur a évolué depuis la souscription initiale. Toutefois, lorsqu’un nouveau questionnaire médical est nécessaire, le nouvel assureur pourra procéder à sa propre évaluation du risque. Il faut donc comparer les conditions du nouveau contrat avec celles de l’assurance existante avant toute demande de substitution. À retenir sur les troubles alimentaires et l'assurance de prêt Un trouble du comportement alimentaire n'entraîne pas automatiquement un refus d'assurance emprunteur. La décision dépend du contexte médical et des caractéristiques du prêt. Les principaux points à retenir sont : le questionnaire de santé n’est pas obligatoire pour certains prêts immobiliers respectant les seuils prévus par la loi Lemoine ; lorsque le questionnaire est nécessaire, l’assureur évalue le risque individuellement ; une assurance peut être proposée aux conditions standard, avec surprime ou exclusion, selon le dossier ; la convention AERAS peut intervenir lorsqu’un risque aggravé de santé complique l’accès à l’assurance ; comparer plusieurs contrats peut permettre d’identifier des conditions de couverture différentes ; toute réponse au questionnaire médical doit être exacte et complète dans les limites des questions posées. Ainsi, anorexie, boulimie, hyperphagie ou autre trouble alimentaire ne constituent pas, à eux seuls, un obstacle systématique à l’obtention d’une assurance de prêt. L’étude dépend avant tout de la situation individuelle et du niveau de risque retenu par l’assureur

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Remboursement des médicaments : ce qui a changé depuis le 1er septembre 2026

Depuis le 1er septembre 2026, les règles applicables au remboursement de certains médicaments évoluent. Elles concernent le tiers payant en pharmacie : dans certaines situations, le patient qui refuse un médicament équivalent proposé par le pharmacien doit régler son traitement au comptoir avant de demander son remboursement à la Sécu et à sa mutuelle. Cette restriction existe déjà pour les médicaments génériques. Le dispositif s'étend désormais aux catégories de médicaments dites hybrides et biosimilaires. Le choix effectué au moment de la délivrance peut donc avoir une incidence sur l'avance de frais et, dans certains cas, sur le montant effectivement remboursé. Le tiers payant peut être supprimé en cas de refus de substitution Jusqu’à présent, pour bénéficier du tiers payant sur vos médicaments prescrits, il faut accepter la version générique proposée par le pharmacien en substitution du princeps. Le refus d’un médicament générique minimise le remboursement de la Sécu et de votre mutuelle santé. Si vous refusez la substitution par un médicament moins cher sans justification médicale reconnue, le pharmacien n’applique pas le tiers payant. Vous devez alors payer le prix du médicament sur place, puis transmettre les informations nécessaires à l'Assurance maladie pour obtenir le remboursement, qui se fera sur la base du prix du générique. Les médicaments génériques ne sont pas les seuls concernés Depuis le 1er septembre, la règle du tiers payant en pharmacie s'applique aux autres familles de médicaments, les biosimilaires et les hybrides : les médicaments hybrides : médicaments qui contiennent le même principe actif qu'un médicament de référence, mais qui s'en distinguent par des modifications. ; les médicaments biosimilaires : ce sont des copies de médicaments biologiques (issus de cellules vivantes, comme les hormones ou les anticorps monoclonaux). En raison de la complexité du vivant, un biosimilaire est très semblable, mais pas chimiquement identique à son modèle de référence. Cette dernière catégorie concerne notamment certains traitements utilisés au long cours (cancers, maladies auto immunes). Pourquoi un changement dans le remboursement des médicaments ? Le mécanisme vise notamment à favoriser la délivrance de traitements équivalents lorsque ceux-ci présentent un coût inférieur pour l'Assurance maladie. Pour le patient, la conséquence la plus visible est donc la possibilité de devoir avancer la totalité du prix de son médicament lorsqu'il refuse la substitution sans justification médicale (lire plus bas). Le remboursement du médicament calculé sur une autre base La question du tiers payant n'est toutefois pas le seul changement à prendre en compte. Le remboursement de l'Assurance maladie est déterminé à partir du prix de référence retenu pour le groupe de médicaments, et non à partir du prix de la boîte effectivement achetée. Dans certains cas, l’Assurance maladie retient le prix le plus cher du médicament hybride ou biosimilaire comme base de remboursement. Si vous refusez la substitution, l'écart entre le prix payé et la base de remboursement reste à votre charge, totalement ou partiellement selon votre situation et votre complémentaire santé. Exemple de remboursement avec une boîte de médicaments à 25 € Prenons l'exemple d'un médicament de référence vendu 25 €, alors qu'un médicament équivalent moins cher est disponible au prix de 22 €. Vous refusez la substitution proposée par le pharmacien sans justification médicale. Dans cette situation, vous pouvez devoir payer les 25 € au comptoir. Le remboursement sera ensuite calculé sur la base retenue par l'Assurance maladie, soit ici 22 €. Si le médicament est remboursé au taux de 65 %, le calcul théorique est le suivant : Éléments Montant Prix de la boîte achetée 25 € Base de remboursement 22 € Part Assurance Maladie à 65 % 14,30 € Franchise médicale -1 € Remboursement AM après franchise 13,30 € Ticket modérateur sur la base de 22 € 7,70 € Remboursement par la mutuelle 7,70 € Total remboursé 21 € Reste à charge 4 € Même avec une complémentaire santé prenant en charge le ticket modérateur, la différence entre le prix payé et la base de remboursement reste à la charge du patient. Dans notre exemple, les 3 € correspondant à l'écart entre les deux médicaments ne sont pas pris en charge par la mutuelle responsable. S'ajoute la franchise médicale de 1 €, soit un reste à charge total de 4 €. Exception en cas de justification médicale Vous n’êtes pas obligé d'accepter systématiquement une substitution lorsqu'une raison médicale s'y oppose. Le médecin peut, dans certaines situations, préciser sur l'ordonnance que le médicament prescrit n’est pas substituable. Cette mention “non substituable” doit être justifiée par un des 3 acronymes réglementaires : MTE (Médicament à Marge Thérapeutique Étroite) : la dose efficace du traitement est très proche de la dose toxique. Le moindre changement peut modifier l'effet chez le patient stabilisé (comme pour certains antiépileptiques ou la lévothyroxine). EFG pour les enfants de moins de 6 ans pour qui il n’existe aucun générique sous une forme adaptée (sirop, gouttes) CIF (Contre-Indication Formelle) : le patient présente une allergie avérée à un excipient présent dans le générique, mais absent dans le médicament de marque. Si vous rencontrez des difficultés avec un médicament équivalent ou si votre état de santé nécessite précisément le traitement prescrit, mieux vaut en discuter avec votre médecin traitant avant de vous rendre à la pharmacie. La justification médicale doit être établie dans le cadre de la prescription. Le pharmacien applique ensuite les règles de substitution correspondant à l'ordonnance. Points à retenir sur la réforme du remboursement des médicaments Depuis le 1er septembre 2026, le choix entre le médicament prescrit et un équivalent peut avoir des conséquences sur la prise en charge. Le dispositif concerne les médicaments génériques et désormais les médicaments hybrides et les biosimilaires. Le refus injustifié d'une substitution entraîne la suppression du tiers payant. Le patient doit avancer le prix de sa boîte. Dans certaines situations, le remboursement est calculé sur une base de référence et non sur le prix réellement payé. La complémentaire santé dite responsable ne prend pas en charge la différence entre le prix d'achat et cette base. Une justification médicale portée sur l'ordonnance permet de refuser la substitution lorsque les conditions réglementaires sont réunies. Avant de refuser un médicament équivalent, il est donc utile de demander au pharmacien quelle sera la base de remboursement et quel montant vous devrez avancer. En cas de problème médical lié à la substitution, le médecin reste l'interlocuteur à privilégier pour adapter la prescription.

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