Peut-on modifier son contrat de mutuelle en cours d’année ?

Vos besoins en termes de santé peuvent évoluer, tout comme votre situation, que ce soit sur le plan professionnel ou personnel. Ce qui implique d’apporter des modifications sur le contrat de mutuelle pour une couverture adaptée et optimale. Augmenter ou baisser les garanties, changer de formule, ajouter des bénéficiaires ; vous vous posez la question si vous pouvez effectuer ces modifications en cours d’année.

Sans plus tarder, découvrez dans cet article toutes les réponses à vos questions sur la modification du contrat de complémentaire santé en cours d’année.

Pour quelles raisons faut-il modifier son contrat de mutuelle ?

Un contrat de mutuelle est conçu pour s'adapter à l’évolution des besoins de l’assuré. C’est pourquoi des modifications sur son contrat peuvent parfois s'avérer nécessaires. 

Voici quelques raisons courantes pour lesquelles des ajustements doivent s’opérer :

1. Changement de situation personnelle : Mariage, divorce, naissance ou décès.
2. Changement d'emploi ou de statut professionnel
3. Modification des besoins de santé : des maladies chroniques ou de nouvelles conditions de santé peuvent entraîner la nécessité d'une couverture différente ou accrue.
4. Évolution de la situation financière : revenus plus élevés ou plus bas.
5. Changement de situation des bénéficiaires : enfants quittant le foyer familial ou partant à l'étranger, nouvelle résidence ou relocalisation (dans une région où le réseau de la mutuelle n'est pas actif).

Contrat de mutuelle : quelles modifications sont possibles ?

Un contrat de mutuelle est un accord entre deux parties : l'adhérent et l'organisme complémentaire. Ce contrat prévoit des conditions spécifiques qui régissent la relation entre ces parties, incluant les droits, les obligations et les couvertures offertes. 

Pour mieux répondre aux besoins changeants de l'adhérent ou aux évolutions des politiques de l'assureur, les deux parties ont donc la possibilité d'apporter ou de demander des modifications du contrat.

Quelles modifications du contrat de mutuelle par l’assuré ?

Il existe plusieurs cas où l’assuré est amené à modifier certains éléments de son contrat de mutuelle.

Modification des garanties

Il se peut que vous vouliez supprimer ou ajouter des garanties sur votre contrat de mutuelle. 

• Augmenter les garanties de mon contrat d’assurance

Les organismes acceptent généralement de considérer le passage à une garantie supérieure. En ce sens, nombre d’entre eux vous autorisent à faire des modifications en cours d’année. Cependant, ces nouvelles garanties ne sont pas effectives immédiatement, les mutuelles appliquent un délai de carence pour éviter les abus. Autrement dit, il existe une période où vous ne serez pas encore remboursé des frais de santé des nouvelles garanties, même si vous avez commencé à cotiser. Le délai d’attente dépend du type de poste de soins et de la mutuelle.

Dans le cas d’une mutuelle collective, vous avez la possibilité de compléter les garanties de base avec un pack de renfort. Comme son nom l’indique, ce type de modification vise à renforcer votre couverture actuelle en ciblant des soins spécifiques. Vous pouvez inclure la médecine douce, les implants dentaires ou les soins optiques. Si vous choisissez cette option, sachez que l'employeur n’est pas dans l’obligation de participer aux cotisations. 

•  Diminuer les garanties de mon contrat d’assurance

En revanche, si vous souhaitez négocier une baisse des garanties, deux cas se présentent. 

• 1er cas : Si vous n’avez consommé aucune des prestations, la demande peut être considérée et la baisse des garanties est effective assez rapidement. Par exemple, certaines complémentaires santé proposent d’appliquer la baisse de formule au bout de deux mois après votre demande. 
• 2ème cas : Si vous avez déjà utilisé des prestations avec des garanties pour lesquelles vous souhaitez diminuer, la modification doit attendre le premier anniversaire du contrat.

Dans le cas d’une mutuelle collective souscrite par votre entreprise, vous êtes dans l’obligation de souscrire au socle de base de votre mutuelle, sans pouvoir diminuer les niveaux de garantie. 

Changement de formule

Le changement de formule peut se faire sur votre contrat individuel ou une mutuelle collective. 

Dans le premier cas, les organismes proposent généralement plusieurs formules avec des niveaux de couverture et des tarifs différents. Les plus courantes sont les offres basiques, intermédiaires et complètes. Vous pouvez prendre la décision de passer à une formule supérieure ou inférieure selon vos besoins de santé et vos possibilités financières. Ce genre de modification occasionne souvent une révision des tarifs ou des cotisations.

Dans le deuxième cas, vous êtes adhérent à la complémentaire santé obligatoire de votre entreprise et vous souhaitez changer de formule. Toutefois, il convient de noter que cette option n’est pas systématique et qu’il faut se renseigner auprès du service concerné.

Modification des bénéficiaires

Parmi les modifications possibles figure l’ajout ou la suppression de bénéficiaires. Par exemple, vous pouvez passer d’un contrat individuel à une couverture familiale. Cette procédure signifie que vous demandez l’adhésion de vos ayants droit à votre complémentaire santé. Votre demande (ajout ou suppression) est justifiée par le changement de votre situation familiale : union pacs, mariage, naissance, séparation, divorce, majorité d’un enfant à charge, etc.

Quelles modifications l’organisme peut-elle porter sur le contrat de mutuelle ?

Pour des raisons légales ou commerciales, votre organisme de complémentaire santé peut modifier certains termes de votre contrat de mutuelle. 

Conformément à l’article L112-3 du Code des assurances, un contrat d’assurance est soumis au consensualisme. Cela implique que toute modification oblige un nouvel accord de volonté des 2 parties, c’est-à-dire de l’assuré et de l'assureur. Ainsi, votre mutuelle doit vous informer de toutes les modifications dans un avenant au contrat. La modification n’est effective que si l’assuré signe l’accord écrit (L. 112-3 al 5 du Code des assurances).

Changement de tarifs 

Les tarifs de votre mutuelle ne sont pas figés et peuvent être soumis à des modifications diverses. 

Par exemple, une hausse des frais médicaux a éventuellement un impact sur le montant de vos cotisations. L’inflation constitue également un autre motif de changement de tarifs sur votre contrat. 

Toutes les modifications apportées ainsi que leurs justifications sont obligatoirement communiquées à l’assuré. 

Modifications en raison de changements légaux

Les législations en matière de santé évoluent et cette situation implique parfois des modifications de votre contrat. Par exemple, la loi a récemment imposé la résiliation infra-annuelle, qui vous permet de résilier votre contrat à tout moment après la première année. Les organismes de complémentaire santé sont tenus de respecter les réglementations en vigueur.

Modification des conditions générales

Les conditions générales de votre contrat peuvent faire l’objet de quelques modifications pour diverses raisons. À titre indicatif, l'évolution des pratiques de l'industrie ou les changements dans la politique de la mutuelle représentent des raisons à ce genre d’ajustements. Par ailleurs, ce changement porte sur des clauses telles que le délai de carence ou les modalités de résiliation, entre autres.

Conformément à l'article L 114-1 du Code de la mutualité, les modifications liées au règlement ne nécessitent pas un accord spécifique de la part de l’assuré. Cette modification unilatérale est autorisée. Tous les adhérents reçoivent une notification par courrier ou par mail informant du changement de règlement.

Modification des garanties

Les modifications de garanties par la mutuelle doivent respecter des réglementations. Par une décision du 9 novembre 2023, deuxième chambre civile, n° 21-25.515, les modifications de garanties doivent faire l’objet d’une notification individuelle préalable à l’adhérent dans un délai raisonnable. Cette action vise à permettre à l’assuré, le cas échéant, de résilier le contrat avec effet immédiat. Ainsi, une notification de changement de garantie ne peut résulter de l’envoi du magazine mutualiste.

Changement de réseau de prestataires

Les mutuelles proposent des réseaux de soins (comme Kalixia, Carte Blanche ou encore Seveane) avec lesquels elles ont négocié des tarifs préférentiels. Il arrive ensuite que votre organisme négocie auprès d’autres réseaux, d’où le changement. 

De quelle manière cette modification affecte-t-elle votre contrat de mutuelle ? De manière générale, les mutuelles proposent le service liés aux réseaux de soins dans leurs offres de base et parfois dans les options supplémentaires. 

Contrat de mutuelle : quand peut-on le modifier ?

La modification d'un contrat de mutuelle connaît 2 cas de figure : à l’échéance du contrat ou modification en cours d’année.

Modifications en cours d’année

En cours d’année (sans attendre l’échéance), vous pouvez demander des modifications dans les situations suivantes :

• Un changement de situation familiale : mariage, naissance, divorce, séparation.
• Un changement de régime obligatoire : recrutement, licenciement.
• Un déménagement : affectation ou installation dans une région non couverte par la mutuelle.
• Une révision à la hausse des garanties : motivée par une évolution des revenus ou des besoins supplémentaires en termes de soins

Modifications à l’échéance du contrat

Les organismes de complémentaire santé exigent au moins l’échéance du contrat pour autoriser les modifications. Parmi celles-ci figurent notamment :

• La modification à la baisse des garanties ;
• Le changement de formule ;
• Le changement de niveau de couverture.

Contrat de mutuelle : comment le modifier ?

Pour modifier votre contrat de mutuelle, vous êtes généralement tenu d'adresser une demande écrite à votre organisme de complémentaire santé. Vous y préciserez les modifications souhaitées. 

Voici les étapes à suivre pour demander des modifications :

1. Évaluez vos besoins : en consultant votre assureur pour vous renseigner sur les conditions de modification, les incidences sur les cotisations et toutes conséquences liées aux changements à apporter.
2. Réunissez les justificatifs nécessaires : ceux-ci varient selon les raisons de votre demande de modification (acte de naissance, acte de mariage, acte de décès, attestation d’emploi, etc.)
3. Formulez les modifications par écrit : changement de formule, ajustement des garanties, ajout de bénéficiaire, etc.
4. Envoyez votre demande : par lettre recommandée avec accusé de réception en joignant les pièces justificatives.

Sous quel délai les modifications effectuées sur le contrat de mutuelle prennent-elles effet ?

La mutuelle dispose ensuite d'un délai moyen de 10 jours pour accepter ou refuser la modification. En cas d'acceptation, un avenant au contrat est établi pour acter les modifications. Ce document, obligatoirement signé par les deux parties, vient compléter le contrat principal. Il comporte les modifications effectuées. Assurez-vous de bien vérifier la prise en compte des changements.

Au lieu de modifier mon contrat de mutuelle, puis-je résilier ?

Résilier est l'action de mettre un terme à son contrat de mutuelle. Cette action peut être demandée : 

• à l'échéance annuelle.
• à tout moment après avoir dépassé la première année de votre contrat. En effet, la loi infra-annuelle, entrée en vigueur en décembre 2020, vous permet de résilier votre contrat de mutuelle à n’importe quelle période, sans frais ni pénalités. 
• en cours d’année sans attendre la première échéance, mais soumis à des conditions prévues par la loi comme l’adhésion à une mutuelle collective d’entreprise, l’adhésion au CSS (Complémentaire de Santé Solidaire), un déménagement. 

Si je ne peux pas modifier les garanties de mon contrat de mutuelle, quelle est l’autre alternative ?

Si l’augmentation des garanties n’est pas possible, il existe une autre alternative pour bénéficier d’une meilleure couverture : la surcomplémentaire santé. 

Une surcomplémentaire santé est une assurance complémentaire santé qui vient en supplément de votre mutuelle santé principale. En d'autres termes, c'est un troisième niveau de couverture qui vous permet de mieux rembourser vos frais de santé si votre mutuelle santé ne prend pas en charge la totalité de vos dépenses.