Dépassement d'honoraires du chirurgien : que couvre la mutuelle ?

De nombreux chirurgiens pratiquent des dépassements d'honoraires lors de la consultation ou lors d'une opération. Pour les patients, avoir une mutuelle qui couvre ces dépassements d'honoraires est d’une grande importance. Cela permet d'être mieux remboursé sur ces dépenses de santé. 

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

Avant de définir ce qu’est le dépassement d’honoraires, parlons d’abord du tarif de convention. Appelé aussi tarif de base, tarif conventionnel ou tarif de remboursement de la Sécurité Sociale, le tarif de convention est un tarif défini par la Sécurité Sociale et les syndicats des professionnels de santé pour chaque acte médical. Il sert de référence pour le remboursement des soins par la Sécurité Sociale et les mutuelles. 

Le dépassement d'honoraires, quant à lui, correspond à la partie du tarif qui excède ce tarif de convention. Il est pratiqué par de nombreux professionnels de santé, y compris les chirurgiens, pour diverses raisons comme la complexité de l'intervention, la notoriété du praticien ou la région où exerce le spécialiste. Ce dépassement n'est pas couvert par la Sécurité Sociale, seule une mutuelle propose de le couvrir.

Quelles chirurgies sont concernées par les dépassements d’honoraires ?

Toutes les catégories de chirurgies peuvent être sujettes aux dépassements d’honoraires. Par exemple, la chirurgie de la cataracte est remboursée à 271,70 €, pourtant avec les dépassements d’honoraires, le patient peut payer entre 600 à 2 000 €. L’accouchement par voie naturelle est pris en charge selon le tarif conventionnel qui est de 385,94 €, cependant la patiente peut payer une facture de 1200 à 2 600 €. 

Quel remboursement de la part de la mutuelle pour les dépassements d’honoraires d’un chirurgien ?

Le remboursement des dépassements d'honoraires par la mutuelle dépend du niveau de garantie souscrit. Ce niveau est généralement exprimé en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Pour être remboursé sur les dépassements d’honoraires, il faut choisir un niveau de garantie supérieur à 100 %. En effet, un niveau de garantie de 100 % prend seulement en charge le ticket modérateur (le reste non couvert par l’Assurance Maladie sur le tarif de convention). Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés. 

Pour illustrer, comparons une prise en charge à 100 % et à 175 % pour les mêmes consultations.

• Niveau de garantie : 100 %

• Niveau de garantie : 175 %

Rappel : Quelques taux de remboursement lors d’une chirurgie

Lors d'une hospitalisation

La Sécurité Sociale couvre : 

• 80 % des frais d'hospitalisation sur la base du tarif conventionnel. 
• 70 % de la consultation de l'anesthésiste ;
• 60 % des séances de rééducation post-opératoire.

Les différents types de chirurgies

• La chirurgie esthétique : ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale. Cela concerne l’augmentation mammaire, le lifting, la liposuccion.
• La chirurgie réparatrice : intégralement remboursée selon la décision du Médecin Conseil de l’Assurance Maladie. Ce type d’opération permet de redonner son intégrité au corps suite à une malformation congénitale ou à un accident.
• La chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité : regroupent plusieurs techniques opératoires dont l’ablation partielle de l’estomac, le by-pass gastrique, l’anneau gastrique ou l’intervention mixte. Elle est prise en charge à hauteur de 70 % par l’Assurance Maladie.
• La chirurgie ambulatoire : remboursée à hauteur de 80 % par la Sécurité Sociale.

L’Assurance Maladie rembourse-t-elle une partie des dépassements d’honoraires ?

Non, l'Assurance Maladie ne rembourse pas les dépassements d'honoraires. Les remboursements de la Sécurité Sociale se font sur la base du tarif de convention, qui ne tient pas compte des dépassements. 

Comment se faire rembourser des dépassements d’honoraires de votre chirurgien par la mutuelle ?

La télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un système qui permet un échange d'informations automatisé entre le professionnel de santé et la Sécurité Sociale, puis votre mutuelle. Grâce à ce système, le chirurgien envoie directement les informations sur la consultation ou l’opération à la Sécurité Sociale qui rembourse sa part directement sur votre compte bancaire. Puis, elle transmet automatiquement les informations à votre mutuelle qui peut ainsi procéder au remboursement de sa part sans que vous ayez à faire de démarche.

Si la télétransmission NOEMIE ne fonctionne pas, vous devrez envoyer à votre mutuelle une copie de votre décompte de remboursement de la Sécurité Sociale pour obtenir le remboursement de la part complémentaire. 

Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires ?

Pour savoir si votre mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires, il est essentiel de se référer à votre contrat. Celui-ci détaille les conditions de remboursement pour chaque type de soin. Les dépassements d'honoraires sont généralement indiqués sous la rubrique "honoraires médicaux" ou "frais de spécialistes". 

Si vous avez des doutes ou des questions, n'hésitez pas à contacter votre mutuelle. Elle pourra vous expliquer en détail les modalités de remboursement des dépassements d'honoraires.

Quelles mutuelles remboursent bien les dépassements d’honoraires en 2024 ?

Quelles sont les obligations des médecins lors de l’application d’un dépassement d’honoraires ?

Les médecins qui pratiquent un dépassement d'honoraires supérieur à 70 € ont l'obligation de présenter un devis écrit au patient. Ce document doit détailler les frais de chaque acte médical et le tarif correspondant aux dépassements d’honoraires. Le patient doit, d’ailleurs, signer le devis avant la réalisation des soins. 

Important : Demander un devis d'honoraires à son chirurgien est un droit pour le patient. Ce dernier peut même en demander plusieurs, auprès de différents chirurgiens. Avoir le devis permet de : 

• prévoir le coût de l'intervention ;
• demander un accord de prise en charge à la mutuelle. Pour certains soins, avant d'engager les frais, il vaut mieux connaître le montant qui sera remboursé par la mutuelle. 

Comment savoir si un médecin pratique des dépassements d’honoraires ?

Pour savoir si un médecin pratique des dépassements d'honoraires, vous pouvez consulter le site de l'Assurance Maladie, Ameli, qui répertorie tous les professionnels de santé. Chaque fiche indique le secteur du médecin (1, 2 ou 3) et s'il adhère à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Vous pouvez aussi demander directement au médecin ou à son secrétariat. Ces informations doivent aussi être affichées dans la salle d’attente du cabinet. 

Les classes de médecins dans la convention

Les médecins sont classés en trois catégories selon la Sécurité Sociale. 

Les médecins du secteur 1 

Ces médecins s'engagent à respecter les tarifs de convention fixés par la Sécurité Sociale. Ils ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires, sauf en cas de visite à domicile ou de demande particulière du patient. Dans ce cas, les sigles « DE » seront inscrits dans l’ordonnance.

Les médecins du secteur 2 

Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, qui sont alors à la charge du patient ou de sa mutuelle. Un médecin du secteur 2 peut être adhérent OPTAM. Dans ce cas,  il limite ses dépassements d’honoraires.

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ou OPTAM

L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un dispositif qui permet aux médecins de secteur 2 de s'engager à limiter leurs dépassements d'honoraires. Les professionnels de santé qui adhèrent à l’OPTAM sont signataires d’un contrat établi avec l’Assurance Maladie. 

Pour les patients, cela signifie que les honoraires du chirurgien sont plus maîtrisés. Les frais de santé sont aussi mieux remboursés par la Sécurité Sociale et la mutuelle. 

Les médecins du secteur 3 

Ces praticiens de santé ne sont pas conventionnés et déterminent librement leurs honoraires, qui dépassent largement le tarif conventionnel. La prise en charge par l’Assurance Maladie d’une consultation d’un médecin du secteur 3 est très faible. 

Médecin du secteur public et du secteur privé, la différence ?

Enfin, il est important de noter que les médecins du secteur public sont généralement du secteur 1, tandis que ceux du secteur privé peuvent être du secteur 1, 2 ou 3. 

Dépassements d’honoraires des chirurgiens : quelles solutions ?

Les dépassements d'honoraires peuvent peser lourd dans votre budget santé. Heureusement, il existe plusieurs stratégies pour les éviter ou pour optimiser leur prise en charge. 

Tout d'abord, vérifiez le secteur du médecin. Les médecins de secteur 1 respectent le tarif de convention de la Sécurité Sociale, tandis que ceux de secteur 2 sont libres de fixer leurs tarifs, pouvant entraîner des dépassements d'honoraires.

Ensuite, choisissez une mutuelle qui couvre les dépassements d'honoraires. Les mutuelles proposent différents niveaux de garanties sur chaque poste de soins. Pour couvrir les dépassements d’honoraires, il faut choisir une formule avec un niveau supérieur ou égal à 125 % pour les honoraires. Il est donc essentiel de bien comparer les offres et de lire attentivement les conditions de chaque contrat. Pour vous aider, nous mettons à votre disposition notre comparateur en ligne gratuit.

Enfin, n'hésitez pas à revoir les garanties de votre mutuelle actuelle. Si vous constatez que vous payez régulièrement des dépassements d'honoraires, il peut être intéressant de changer de mutuelle ou de formule pour bénéficier d'une meilleure couverture. 

Si je bénéficie de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C), dois-je payer les dépassements d’honoraires ?

Si vous bénéficiez de la CSS ou Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU-C) et que vous consultez un chirurgien, quel que soit son secteur, il n’est pas autorisé à appliquer des dépassements d'honoraires, suivant l'article L. 162-5-13 du Code de la Sécurité sociale. Le chirurgien applique donc ce qu’on appelle tarif opposable. Cependant, si le médecin ne respecte pas ce tarif, son acte est assimilé à un refus de soins, selon l’article L. 1110-3 du Code de la santé publique. Dans ce cas, vous pouvez saisir le médiateur de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou le président du conseil de l’ordre dont dépend le chirurgien.