Mutuelle et refus de remboursement : que faire ?


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Le rôle des mutuelles et des autres assurances santé complémentaire est de rembourser tout ou partie du reste à charge après intervention de la Sécu. Les prestations varient en fonction du contrat et du niveau des garanties souscrites, même si les organismes sont tenus de prendre en charge certaines dépenses. Dans certains cas, la mutuelle peut refuser le remboursement ou tarder à l'effectuer. Quelles en sont les raisons ? Existe-t-il des recours ?

Le fonctionnement de la mutuelle

Votre mutuelle santé est tenue de vous rembourser tous les actes médicaux stipulés au contrat et intervenus après la souscription. Ce remboursement intervient après celui de l'Assurance Maladie au taux prévu selon l'acte ou le produit de santé et la situation de l'assuré (femmes enceintes, personnes souffrant d'ALD, accidenté du travail, etc.).

En fonction de la nature du contrat, la mutuelle peut aussi rembourser certaines prestations qui ne font l'objet d'aucune prise en charge de la Sécu, nommés "actes non remboursables ou hors nomenclature" comme l'automédication, les dépassements d'honoraires, les implants dentaires, les médecines douces ou encore les cures de thalassothérapie. Le choix des garanties et leur niveau doivent être adaptés aux besoins de l'assuré pour être bien couvert et bénéficier d'un remboursement optimal.

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Les actes non remboursés par les mutuelles

Le remboursement de la Sécu se fait sur la base du tarif conventionné, il reste à votre charge le ticket modérateur, qui est la différence entre le tarif opposable et la somme remboursée par le régime général, et les éventuels dépassements du tarif conventionné. La mutuelle compense tout ou partie de ce reste à charge en fonction de la garantie et du respect des termes du contrat. Chaque contrat doit préciser de manière explicite les niveaux de prise en charge, ainsi que les conditions d'exclusion.

Certains actes peuvent faire l'objet d'exclusion comme les soins de chirurgie esthétique ou les actes médicaux subis dans un pays étranger. Certaines exclusions sont légalement imposées aux contrats dits responsables :

  • les pénalités financières en cas de non-respect du parcours de soins,
  • la participation forfaitaire de 1€,
  • la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments.

Le contrat responsable prévoit par ailleurs un plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens de secteur 2 non signataires de l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 2 fois le tarif conventionné..

À signaler également que rien n'oblige votre mutuelle à prendre en charge le ticket modérateur pour les dépenses suivantes :

  • les médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par la Sécu (médicaments à service médical faible ou modéré)
  • les médicaments homéopathiques (déremboursés par la Sécu depuis janvier 2021)
  • les cures thermales.

Les refus de remboursement

Votre mutuelle applique généralement un délai de carence pour la prise d'effet de certaines garanties. Sauf urgence, la garantie hospitalisation peut être mise en jeu après une clause de stage ou un délai d'attente de trois mois. Pour certains postes coûteux comme les appareillages, le délai peut aller jusqu'à 9 voire 12 mois. La mutuelle veut ainsi éviter les effets d'aubaine d'assurés qui souscrivent en vue de grosses dépenses à court terme.

Les garanties sont en outre assorties d'une limitation qui peut être exprimée en forfait numéraire (nombre limité d'actes par an) ou monétaire (plafond annuel de remboursement). Une fois la limite atteinte, la mutuelle ne prend plus rien en charge.

L'organisme complémentaire peut aussi refuser l'indemnisation de tout acte médical intervenant suite à un comportement dangereux (tentative de suicide, sports extrêmes, rixes, etc.). La réglementation impose toutefois que le contrat mentionne les exclusions de garantie de manière formelle et limitée, afin que l'assuré sache exactement dans quels cas et dans quelles conditions il n'est pas garanti.

Les recours en cas de refus de remboursement

Si la prestation frappée d'un refus n'entre pas dans les exclusions stipulées au contrat, vous êtes en droit d'obtenir son remboursement selon le niveau souscrit. Vérifiez bien votre contrat, il s'agit souvent d'une mauvaise lecture ou d'une interprétation erronée des conditions générales. Rapprochez de votre conseiller mutuelle pour exposer le problème et essayer de trouver une solution amiable.

Si l'erreur vient de l'organisme, envoyez un courrier de mise en cause où vous présentez votre demande de remboursement et décrivez votre litige. En cas de refus réitéré, vous pouvez saisir le médiateur en assurance dont les coordonnées figurent au contrat. À toute extrémité, il est possible de mener une action en justice.

Avec tout acte médical onéreux, demandez un devis au professionnel de santé et présentez-le à votre mutuelle afin de savoir si l'acte sera bien pris en charge et dans quelle mesure.

Publié par Astrid Cousin le

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