Mutuelle et refus de remboursement : que faire ?

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Le rôle des mutuelles et des autres assurances santé complémentaire est de rembourser tout ou partie du reste à charge après intervention de la Sécu. Les prestations varient en fonction du contrat et du niveau des garanties souscrites, même si les organismes sont tenus de prendre en charge certaines dépenses. Dans certains cas, la mutuelle peut refuser le remboursement ou tarder à l'effectuer. Quelles en sont les raisons ? Existe-t-il des recours ?

Le fonctionnement de la mutuelle

Votre mutuelle santé est tenue de vous rembourser tous les actes médicaux stipulés au contrat et intervenus après la souscription. Ce remboursement intervient après celui de l'Assurance Maladie au taux prévu selon l'acte ou le produit de santé et la situation de l'assuré (femmes enceintes, personnes souffrant d'ALD, accidenté du travail, etc.).

En fonction de la nature du contrat, la mutuelle peut aussi rembourser certaines prestations qui ne font l'objet d'aucune prise en charge de la Sécu, nommés "actes non remboursables ou hors nomenclature" comme l'automédication, les dépassements d'honoraires, les implants dentaires, les médecines douces ou encore les cures de thalassothérapie. Le choix des garanties et leur niveau doivent être adaptés aux besoins de l'assuré pour être bien couvert et bénéficier d'un remboursement optimal.

Les comparateurs en ligne comme Magnolia.fr vous permettent de sélectionner rapidement la mutuelle qui répondra à vos attentes et vous garantira une protection efficace au prix le plus juste.

Les actes non remboursés par les mutuelles

Le remboursement de la Sécu se fait sur la base du tarif conventionné, il reste à votre charge le ticket modérateur, qui est la différence entre le tarif opposable et la somme remboursée par le régime général, et les éventuels dépassements du tarif conventionné. La mutuelle compense tout ou partie de ce reste à charge en fonction de la garantie et du respect des termes du contrat. Chaque contrat doit préciser de manière explicite les niveaux de prise en charge, ainsi que les conditions d'exclusion.

Certains actes peuvent faire l'objet d'exclusion comme les soins de chirurgie esthétique ou les actes médicaux subis dans un pays étranger. Certaines exclusions sont légalement imposées aux contrats dits responsables :

  • les pénalités financières en cas de non-respect du parcours de soins,
  • la participation forfaitaire de 1€,
  • la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments.

Le contrat responsable prévoit par ailleurs un plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens de secteur 2 non signataires de l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 2 fois le tarif conventionné..

À signaler également que rien n'oblige votre mutuelle à prendre en charge le ticket modérateur pour les dépenses suivantes :

  • les médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par la Sécu (médicaments à service médical faible ou modéré)
  • les médicaments homéopathiques (déremboursés par la Sécu depuis janvier 2021)
  • les cures thermales.

Les refus de remboursement

Votre mutuelle applique généralement un délai de carence pour la prise d'effet de certaines garanties. Sauf urgence, la garantie hospitalisation peut être mise en jeu après une clause de stage ou un délai d'attente de trois mois. Pour certains postes coûteux comme les appareillages, le délai peut aller jusqu'à 9 voire 12 mois. La mutuelle veut ainsi éviter les effets d'aubaine d'assurés qui souscrivent en vue de grosses dépenses à court terme.

Les garanties sont en outre assorties d'une limitation qui peut être exprimée en forfait numéraire (nombre limité d'actes par an) ou monétaire (plafond annuel de remboursement). Une fois la limite atteinte, la mutuelle ne prend plus rien en charge.

L'organisme complémentaire peut aussi refuser l'indemnisation de tout acte médical intervenant suite à un comportement dangereux (tentative de suicide, sports extrêmes, rixes, etc.). La réglementation impose toutefois que le contrat mentionne les exclusions de garantie de manière formelle et limitée, afin que l'assuré sache exactement dans quels cas et dans quelles conditions il n'est pas garanti.

Les recours en cas de refus de remboursement

Si la prestation frappée d'un refus n'entre pas dans les exclusions stipulées au contrat, vous êtes en droit d'obtenir son remboursement selon le niveau souscrit. Vérifiez bien votre contrat, il s'agit souvent d'une mauvaise lecture ou d'une interprétation erronée des conditions générales. Rapprochez de votre conseiller mutuelle pour exposer le problème et essayer de trouver une solution amiable.

Si l'erreur vient de l'organisme, envoyez un courrier de mise en cause où vous présentez votre demande de remboursement et décrivez votre litige. En cas de refus réitéré, vous pouvez saisir le médiateur en assurance dont les coordonnées figurent au contrat. À toute extrémité, il est possible de mener une action en justice.

Avec tout acte médical onéreux, demandez un devis au professionnel de santé et présentez-le à votre mutuelle afin de savoir si l'acte sera bien pris en charge et dans quelle mesure.

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Mutuelle senior sans délai de carence : pour une couverture immédiate en 2024

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Le mécanisme de carence est couramment utilisé en assurance santé, emprunteur, et prévoyance pour éviter les abus et garantir la viabilité financière des assureurs. Il est instauré en mutuelle santé pour éviter les comportements opportunistes où une personne souscrit une assurance uniquement lorsqu'elle a besoin de soins coûteux imminents. Ce dispositif permet aux assureurs de maintenir l'équilibre financier en évitant des remboursements immédiats de frais élevés sans avoir perçu suffisamment de cotisations. Le délai de carence garantit ainsi une répartition plus équitable des coûts et stabilise le système de mutualisation des risques. Pour les assurés, bien comprendre ce délai est crucial afin de ne pas être pris au dépourvu et de planifier leurs soins de santé en conséquence. Quels postes de soins appliquent un délai de carence ? En mutuelle santé, plusieurs postes de soins peuvent être soumis à un délai de carence. Sont principalement concernés les soins les plus coûteux : Soins dentaires : Les frais importants comme les prothèses dentaires, les couronnes et les implants sont souvent soumis à un délai de carence. Cela permet à l’assureur de se prémunir contre les souscriptions opportunistes juste avant des traitements coûteux. Optique : Les remboursements pour les lunettes et les lentilles peuvent également être assujettis à un délai de carence. Ce délai permet d’éviter que les assurés ne souscrivent une mutuelle uniquement lorsqu'ils ont besoin de renouveler leurs équipements optiques. Hospitalisation : Certains contrats de mutuelle santé prévoient un délai de carence pour la prise en charge des frais d’hospitalisation, incluant les interventions chirurgicales planifiées. Cela protège l’assureur contre les abus et garantit une meilleure gestion des coûts. Médecines douces : Les remboursements pour les consultations de médecines alternatives comme l’ostéopathie, la chiropraxie, ou l’acupuncture peuvent être soumis à un délai de carence, limitant ainsi les demandes de remboursement immédiates. Maternité : Les frais liés à la grossesse et à l’accouchement peuvent également être soumis à un délai de carence pour éviter que les futures mamans ne souscrivent une mutuelle uniquement pour bénéficier de ces remboursements. Ces délais varient selon les assureurs et les contrats, et oscillent entre 1 et 12 mois. Il est donc essentiel de bien lire les conditions générales avant de souscrire une mutuelle santé. Le délai de carence moyen est de 3 mois pour les soins optiques, 6 mois pour les soins dentaires, 9 mois pour les soins de grossesse et jusqu’à 12 mois pour les soins auditifs. Pourquoi souscrire une mutuelle à effet immédiat ? Souscrire une mutuelle sans délai de carence peut être particulièrement avantageux pour différents profils d'assurés. Personnes ayant des besoins de soins immédiats : Ceux qui anticipent des frais médicaux imminents, comme des interventions chirurgicales, des soins dentaires importants ou des traitements de longue durée, bénéficient grandement d'une mutuelle sans délai de carence. Cela leur permet d’être couverts dès le début du contrat et d’éviter des dépenses médicales élevées non remboursées. Familles avec de jeunes enfants : Les parents de jeunes enfants, souvent sujets à des consultations pédiatriques fréquentes et à des soins divers (orthodontie, lunettes, etc.), peuvent trouver une mutuelle sans délai de carence essentielle pour éviter des frais importants dès la souscription. Femmes enceintes ou envisageant une grossesse : Les futures mamans ou celles qui envisagent une grossesse dans un futur proche profitent d'une couverture immédiate pour les frais liés à la maternité, y compris les consultations prénatales, les échographies et l’accouchement. Personnes âgées ou souffrant de maladies chroniques : Les seniors et ceux souffrant de maladies chroniques ou d’affections de longue durée (ALD) nécessitent souvent des soins réguliers et coûteux. Une mutuelle sans délai de carence garantit un accès immédiat aux traitements nécessaires sans attendre. Travailleurs indépendants ou entrepreneurs : Les travailleurs non salariés (TNS), souvent sans couverture santé suffisante, peuvent souscrire une mutuelle sans délai de carence pour garantir une protection immédiate face aux aléas de santé imprévus, sécurisant ainsi leur activité professionnelle. Une mutuelle sans délai de carence est essentielle pour ceux qui ont des besoins de soins urgents et spécifiques, offrant une tranquillité d’esprit et une sécurité financière dès le début de la couverture. On peut également ajouter les assurés dont la mutuelle a été résiliée, les personnes qui souscrivent une complémentaire santé pour la première fois, et bien entendu, tous ceux qui changent de mutuelle. Pour mémoire, vous pouvez résilier votre mutuelle individuelle à tout moment, sans frais ni pénalités, après une année de souscription. Bon à savoir : si vous êtes salarié d’une entreprise du secteur privé, vous êtes couvert obligatoirement par la mutuelle collective souscrite par l’employeur pour l’ensemble de son personnel. Conformément à la réglementation, cette couverture est à effet immédiat. Comment trouver une mutuelle senior sans délai d’attente en 2024 ? Les seniors sont particulièrement concernés par les bénéfices de la mutuelle sans carence. Pour trouver une mutuelle senior avec une couverture immédiate, suivez ces étapes : Comparer les offres en ligne : Utilisez des comparateurs de mutuelles pour identifier celles proposant une couverture immédiate. Consulter les avis : Lisez les retours d’autres assurés seniors sur les forums en ligne pour évaluer la satisfaction et les conditions réelles. Contacter directement les assureurs : Posez des questions spécifiques sur les délais de carence et demandez des devis personnalisés. Vérifier les conditions générales : Lisez attentivement les termes des contrats pour confirmer l'absence de délai d'attente. Consulter un courtier : Un courtier spécialisé peut vous orienter vers des offres adaptées à vos besoins sans délai de carence. Combien coûte une mutuelle senior sans délai de carence ? L’avantage d’une mutuelle sans délai de carence est d’offrir une prise en charge immédiate des frais médicaux, dès le premier jour, même si vous avez des soins importants à réaliser. La contrepartie est une cotisation généralement plus élevée, car la mutuelle sans délai de carence couvre un risque plus important. Certaines mutuelles sans carence peuvent par ailleurs proposer des garanties moins complètes que les mutuelles avec délai d’attente. La question à se poser est la suivante : suis-je en capacité d’assumer un reste à charge important si je souscris une mutuelle avec délai de carence alors que j’ai besoin de soins coûteux ? Un arbitrage financier est nécessaire. Le prix d’une mutuelle senior sans carence dépend de votre âge, des garanties souscrites, du niveau de garanties et de votre lieu de résidence. Comparez les offres, car le marché de la complémentaire santé est très concurrentiel. Les différences de tarif peuvent aller jusqu’à 300 euros par an, à niveau de garanties équivalent.    

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Crise du logement 2024 : élargissement du PTZ à près de 700 villes

Un arrêté gouvernemental publié jeudi 12 juillet reclasse 688 communes en zone tendue en matière de logement. Cela permet aux ménages emprunteurs localisés dans ces villes d’accéder au prêt à taux zéro pour financer l’achat de leur résidence principale. Cette mesure est une réponse à la crise du logement qui frappe notre pays depuis plus de deux ans. Nouveau zonage : une réponse à la crise du logement Le zonage en zones tendues a été mis en place pour répondre à la crise du logement dans les zones où la demande dépasse largement l'offre. Ces zones, principalement urbaines et métropolitaines, connaissent une pression démographique et économique forte, entraînant une hausse des prix de l'immobilier et des difficultés d'accès au logement pour les habitants. L'objectif principal du zonage en zones tendues (A, A bis et B1) est de réguler le marché immobilier et de favoriser la construction de nouveaux logements pour répondre à la demande croissante. Il permet également de mettre en place des dispositifs spécifiques, comme le PTZ (Prêt à Taux Zéro), l'encadrement des loyers et des mesures fiscales avantageuses pour inciter les investisseurs à développer des projets immobiliers (loi Pinel). En améliorant l'offre de logements, ce zonage vise à faciliter l'accès à un habitat décent et abordable, tout en contribuant à la mixité sociale et à la cohésion urbaine. Il s'agit d'un outil crucial pour équilibrer le marché immobilier dans les zones à forte tension. Élargissement du PTZ : 3 millions de ménages supplémentaires concernés Face à la crise de l’immobilier et du logement qui touche le pays depuis deux ans, le gouvernement vient de publier un arrêté qui reclasse 688 communes en zone tendue (A, A bis ou B1). Ces villes s’ajoutent aux 177 autres déjà reclassées en octobre dernier. Ce reclassement en zone tendue de plus de 850 communes doit permettre l’accès à la propriété à 3 millions de ménages supplémentaires, soit un total d’environ 30 millions de foyers potentiellement éligibles au PTZ. Dans le détail, se sont 675 communes qui migrent en zone B1, 142 en zone A et 48 en zone A bis. La liste des villes reclassées est consultable en ligne sur le Journal Officiel (arrêté du 5 juillet 2024 modifiant le classement des zones géographiques dites A/B/C). Rappel des caractéristiques du PTZ 2024 Le PTZ est une aide financière mise en place par l'État français pour faciliter l'accès à la propriété immobilière. Destiné aux primo-accédants, c'est-à-dire aux personnes n'ayant pas été propriétaires de leur résidence principale au cours des deux dernières années, le PTZ permet de financer une partie de l'achat d'un logement sans intérêts ni frais de dossier, et vient toujours en complément d’un crédit amortissable classique. Le PTZ ne peut financer seul l'acquisition du logement, quel que soit son prix. Le PTZ doit obligatoirement être garanti par une assurance emprunteur. Ce prêt est accordé sous conditions de ressources, c'est-à-dire que les revenus du ménage ne doivent pas dépasser un certain plafond, qui varie en fonction de la localisation du bien immobilier et de la composition du foyer. Le montant du PTZ est également déterminé par ces critères, ainsi que par le type de logement (neuf ou ancien avec travaux). Le PTZ 2024 peut couvrir jusqu'à 50% du coût total de l'opération. La durée de remboursement du PTZ est de 10 à 25 ans, avec une période de différé de remboursement possible jusqu’à 15 ans, en fonction des revenus. La version 2024 recentre le PTZ sur les logements neufs en habitat collectif. Le dispositif permet toujours d’acquérir un bien ancien avec travaux mais uniquement en zones B2 et C. La maison individuelle ne peut plus être financée grâce au PTZ, et ce, quelle que soit la localisation.  

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Taux en baisse et changement d’assurance emprunteur : des économies sur votre prêt immobilier en 2024

La capacité d’emprunt s’améliore grâce à la baisse des taux d’intérêts depuis le début de l’année 2024. Si vous détenez un crédit immobilier, vous pouvez peut-être envisager de renégocier le taux nominal pour réduire la facture. Profitez en complément du levier du changement d’assurance emprunteur pour optimiser les économies. Renégocier son prêt immobilier grâce à la baisse des taux Après deux années de hausse constante, les taux d’intérêts du crédit immobilier ont entamé leur décrue en janvier dernier. L’amélioration des conditions monétaires (taux de la Banque Centrale Européenne, maîtrise de l’inflation) a permis aux banques de détail d’ajuster leurs barèmes de taux à la baisse, ce qui avantage la capacité d’emprunt des ménages. Selon l’Observatoire Crédit Logement/CSA, le taux moyen toutes durées confondues est passé de 4,21% en décembre 2023 à 3,73% en juin 2024, soit un recul de 48 points de base. Un crédit immobilier de 200 000€ sur 20 ans coûtait alors 96 209€ d’intérêts, contre 84 087€ actuellement, soit un gain de 14,4%. Si vous avez contracté un prêt immobilier fin 2023, au plus fort de la remontée de taux, vous pouvez envisager de renégocier le taux avec votre banque ou de faire racheter le crédit par un établissement concurrent. Dans l’absolu, la renégociation ou le rachat de prêt immobilier est pertinent si les 3 conditions suivantes sont remplies : Vous êtes dans le premier tiers de remboursement, voire la première moitié si le montant est élevé : c’est durant cette période que les mensualités de crédit sont principalement constituées d’intérêts. L’écart entre le taux actuel et le taux que vous pouvez obtenir est d’au moins 0,70%, voire 1% : le différentiel doit être suffisant pour couvrir les frais liés au rachat de prêt immobilier (indemnités de remboursement anticipé, frais de dossier, frais de nouvelle garantie, frais de courtage). Le capital restant dû est au moins de 50 000€. Faites des simulations en ligne et prenez rendez-vous avec un courtier pour vous aider dans cette démarche. Cet expert saura à quelle porte frapper pour négocier les meilleures conditions. Changer son assurance emprunteur grâce à la loi Lemoine L’assurance emprunteur est le coût caché de votre crédit immobilier, mais sachez qu’elle représente la deuxième dépense après les intérêts. D’où l’importance de la négocier. Malgré le libre choix du contrat introduit par la loi Lagarde, l’immense majorité des emprunteurs souscrivent à l’assurance de groupe proposée par la banque, et ce, alors le tarif est jusqu’à quatre fois plus élevé que ceux des offres externes individualisées. Comme il est difficile pour l'emprunteur de négocier l’assurance lors de la demande de financement, le législateur a instauré le changement en cours de prêt. Depuis 2022, la loi Lemoine permet ainsi de substituer l’assurance bancaire à tout moment par une formule concurrente plus compétitive. Vous pouvez ainsi optimiser le coût de votre crédit immobilier. Notez que le changement d’assurance emprunteur est systématique si vous faites racheter votre crédit par un autre établissement bancaire. Celui-ci vous proposera d’emblée son contrat maison que vous êtes libre de souscrire ou de refuser si vous trouvez une offre à garanties au moins équivalentes. Conseil : pour éviter de compromettre le rachat de votre crédit immobilier, souscrivez à l’assurance du prêteur et changez dans la foulée. La substitution peut se faire dès le lendemain de la signature de l’offre de prêt. Quelles économies avec le changement d’assurance emprunteur ? L’intérêt de changer d’assurance emprunteur est d’abord financier. Avec des offres entre deux et quatre fois moins chères, les assureurs alternatifs concurrencent largement les bancassureurs et leurs contrats mutualisés. Sur la durée restante de remboursement, la substitution d’assurance peut générer plusieurs milliers d’euros d’économies. Prenons l’exemple d’un emprunteur âgé entre 25 et 35 ans, qui contracte un prêt de 200 000€ sur 20 ans couvert par une assurance emprunteur bancaire au taux de 0,34%. L’assurance lui coûte 57€ par mois pour un total de 13 600€. En optant le mois suivant pour une assurance individuelle au taux de 0,09% (taux moyen constaté chez Magnolia.fr pour ce type de profil), il économise 10 000€ ! Consultez notre baromètre du pouvoir d’achat immobilier de juillet 2024 pour constater le gain potentiel à changer d’assurance emprunteur le plus tôt après avoir signé le contrat. Comment changer d’assurance de prêt immobilier ? Rien de plus simple. Il suffit de mettre les offres en concurrence via un comparateur d’assurance de prêt immobilier, puis de sélectionner le devis d’assurance le plus compétitif qui répond aux exigences de la banque. Rappelons que l’acceptation par le prêteur d’une assurance déléguée repose sur une condition sine qua non : l’équivalence de niveau de garanties, ce qui signifie que le nouveau contrat doit présenter une couverture en tout point équivalente à celle de l’ancien. L’équivalence de garanties reste toutefois une notion complexe sur laquelle les banques ne se privent pas de jouer pour faire échouer une demande de substitution. Faites-vous accompagner par un courtier en assurance emprunteur pour trouver le contrat adéquat qui satisfait à vos besoins et aux contraintes formulées par la banque. Cette dernière dispose de 10 jours ouvrés pour accepter ou refuser, et motiver par écrit tout éventuel refus, formulé uniquement sur la base des garanties assurance emprunteur. En cas d’acceptation, la rédaction de l’avenant au contrat est gratuite.