Assurance emprunteur et maladie survenue après souscription

Vous avez souscrit une assurance emprunteur pour couvrir votre prêt immobilier et vous êtes placé en arrêt de travail pour maladie, pire, vous venez d'apprendre que vous êtes atteint d'une pathologie grave et vous vous demandez si vous serez bien protégé. C'est l'une des situations les plus anxiogènes que peut vivre un emprunteur.

L'assurance emprunteur a précisément vocation à couvrir les aléas de la vie qui surviennent pendant la durée du prêt : décès, invalidité, incapacité de travail. Mais les règles qui s'appliquent lorsqu'une maladie apparaît après la souscription sont souvent mal comprises. Délai de carence, délai de franchise, exclusions contractuelles, maladie non objectivable… autant de notions qui conditionnent la prise en charge par l'assureur.

Magnolia vous explique comment fonctionne l'assurance emprunteur face à une maladie déclarée après la souscription du contrat, quelles garanties sont mobilisables, quels obstacles vous pouvez rencontrer et comment faire valoir vos droits.

La maladie survenue après souscription est-elle couverte ? 

L'assurance emprunteur est un contrat de prévoyance adossé à un prêt. Elle a pour rôle de rembourser tout ou partie des mensualités, voire le capital restant dû, lorsque l'emprunteur se trouve dans l'impossibilité de faire face à ses échéances en raison d'un sinistre couvert.

Par définition, une assurance n'a de sens que si elle couvre des événements futurs et incertains au moment de la souscription. Une maladie qui survient après la date de prise d'effet du contrat entre donc pleinement dans le champ des sinistres couverts à 3 conditions :

• qu'elle ne soit pas exclue expressément par les conditions générales du contrat,
• que les délais contractuels (carence, franchise) soient expirés,
• qu'elle n'ait pas été dissimulée lors du questionnaire de santé initial.

La distinction cruciale entre maladie antérieure et maladie postérieure

La distinction entre une maladie « antérieure » à la souscription et une maladie « postérieure » est centrale. Elle conditionne entièrement la prise en charge :

• Maladie antérieure déclarée : si vous avez renseigné une pathologie préexistante dans le questionnaire de santé d’assurance de prêt, l'assureur peut éventuellement appliquer une exclusion de garantie ou une surprime. Cette maladie et ses complications directes peuvent être exclues du contrat.
• Maladie antérieure non déclarée : en cas de fausse déclaration intentionnelle, l'assureur peut prononcer la nullité du contrat. En cas d'omission non intentionnelle, il peut réduire proportionnellement les prestations ou résilier le contrat.
• Maladie postérieure à la souscription : elle est couverte de plein droit dès lors que les garanties concernées sont actives et que les délais contractuels sont dépassés. C'est le scénario le plus favorable pour l'emprunteur.

Prise en charge d’une maladie après souscription de l’assurance de prêt :  les délais à connaître impérativement 

Le délai de carence : la période initiale d'exclusion

Le délai de carence en assurance de prêt est la période qui court dès la prise d'effet du contrat pendant laquelle certaines garanties ne sont pas actives. Si un sinistre survient durant cette période, l'assureur n'intervient pas.

Si vous avez souscrit votre contrat le 1er janvier et que votre contrat prévoit un délai de carence de 3 mois pour la garantie ITT (incapacité temporaire totale de travail), un arrêt de travail consécutif à une maladie déclarée en février ne sera pas pris en charge.

Les délais de carence varient selon les assureurs et les garanties :

• Garantie décès / PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie) : souvent sans délai de carence, ou délai très court (1 à 3 mois)
• Garantie ITT / IPT : délais fréquents de 3 à 6 mois
• Garantie perte d'emploi : délais plus longs, pouvant aller jusqu'à 12 mois.

Le délai de franchise : la période d'attente avant indemnisation

Le délai de franchise en assurance de prêt, parfois appelé délai d'attente, ne remet pas en cause la couverture, mais repousse le début de l'indemnisation une fois le sinistre déclaré.

Exemple : vous tombez malade et êtes placé en arrêt de travail le 1er mars. Votre contrat prévoit une franchise de 90 jours pour la garantie ITT. L'assureur ne commencera à prendre en charge vos mensualités qu'à compter du 90e jour d'arrêt continu. Ce mécanisme existe pour éviter que l'assurance se substitue à la prévoyance de court terme (prévoyance d'entreprise, indemnités journalières de la Sécurité Sociale).

Les franchises courantes en assurance emprunteur :

Quelles garanties couvrent la maladie survenue après souscription de l’assurance emprunteur ?

La garantie ITT (Incapacité Temporaire Totale de travail)

La garantie ITT est la plus sollicitée en cas de maladie. Elle prend en charge les mensualités de prêt lorsque l'emprunteur se trouve dans l'impossibilité médicalement reconnue d'exercer son activité professionnelle de façon totale et temporaire.

Pour être activée suite à une maladie survenue après souscription, plusieurs conditions doivent être réunies :

• L'arrêt de travail doit être prescrit par un médecin et reconnu par le médecin-conseil de l'assureur.
• L'arrêt doit être continu et dépasser le délai de franchise prévu au contrat.
• L'emprunteur doit être en activité professionnelle au moment du sinistre (certains contrats excluent les situations de chômage).
• La maladie ne doit pas figurer dans la liste des exclusions contractuelles.

La définition de l'ITT varie d'un contrat à l'autre. Certains assureurs appliquent une définition restrictive (impossibilité d'exercer sa profession spécifique), d'autres une définition large (toute activité professionnelle). Cette nuance peut être décisive pour certains métiers. Un chirurgien blessé à la main et incapable d’exercer son métier ne sera pas indemnisé au titre de la garantie ITT si le contrat ne restreint pas la prise en charge à sa seule profession.

La durée d’indemnisation au titre de la garantie ITT est limitée à 1 095 jours. Si l’arrêt de travail se prolonge au-delà, les garanties invalidité peuvent être activées selon les termes du contrat.

La garantie IPT (Invalidité Permanente Totale)

Lorsque la maladie entraîne des séquelles durables et une invalidité permanente en cours de prêt, la garantie IPT peut être mobilisée dès lors qu'elle a été souscrite.. Elle intervient lorsque le taux d'invalidité reconnu dépasse un seuil défini dans le contrat, généralement fixé à 66 % selon le barème croisé médical-professionnel.

En cas d'IPT reconnue, l'assureur prend en charge les mensualités à hauteur de la quotité assurée, voire rembourse le capital restant dû selon les termes du contrat. Cette garantie est particulièrement importante en cas de maladie grave laissant des séquelles fonctionnelles majeures (AVC, cancer, maladies neuromusculaires…).

La garantie IPP (Invalidité Permanente Partielle)

La garantie IPP couvre les situations où la maladie entraîne une invalidité permanente mais partielle, c'est-à-dire un taux d'invalidité reconnu inférieur au seuil d'activation de l'IPT (généralement entre 33 % et moins de 66 % selon le barème croisé médical-professionnel appliqué par l'assureur).

Moins systématiquement incluse dans les contrats que l'IPT, la garantie IPP est néanmoins très utile pour les maladies laissant des séquelles modérées mais durables : perte partielle de l'usage d'un membre, atteinte auditive ou visuelle unilatérale, séquelles fonctionnelles d'un AVC limité, etc.

Son fonctionnement diffère selon les contrats :

• Certains contrats prévoient une prise en charge proratisée : si le taux d'invalidité reconnu est de 50 %, l'assureur couvre 50 % des mensualités.
• Quelques contrats bancaires standard n'incluent pas du tout la garantie IPP : vérifiez les conditions générales et, si nécessaire, optez pour un contrat alternatif en délégation d'assurance qui la prévoit explicitement.

Pour les travailleurs non-salariés et les professions libérales dont l'activité repose sur des capacités physiques ou sensorielles spécifiques, la garantie IPP peut s'avérer déterminante. Un chirurgien ou un musicien professionnel partiellement invalide peut se retrouver dans l'impossibilité d'exercer son métier tout en dépassant les critères d'incapacité totale au sens strict du contrat : l'IPP vient combler cet écart.

La garantie PTIA (Perte Totale et Irréversible d'Autonomie)

La PTIA est la garantie la plus grave : elle couvre la situation où l'emprunteur, suite à une maladie ou un accident, se trouve dans l'impossibilité définitive d'exercer toute activité rémunérée et doit en outre recourir à l'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie quotidienne (se lever, se laver, se nourrir, se déplacer).

En cas de reconnaissance de PTIA, l'assureur rembourse généralement le capital restant dû à hauteur de la quotité. C'est une protection absolue pour l'emprunteur et sa famille.

La garantie décès

En cas de décès de l'emprunteur suite à une maladie survenue après souscription, la garantie décès est déclenchée. Elle est incluse dans tous les contrats d'assurance emprunteur et couvre le remboursement du capital restant dû à hauteur de la quotité souscrite.

Seules restrictions possibles : les exclusions contractuelles spécifiques (suicide la première année, certaines maladies graves en cas de non-déclaration…) et les limites d'âge de couverture prévues au contrat. 

Comment déclarer un sinistre maladie à son assurance emprunteur ?

Les démarches à suivre dès le début de l'arrêt de travail

Dès que vous êtes placé en arrêt de travail pour maladie, il est impératif d'agir rapidement pour ne pas perdre vos droits à indemnisation. Voici les étapes clés :

• Informez votre assureur dans les délais prévus au contrat (généralement 30 jours suivant le début de l'arrêt). Un retard peut entraîner une déchéance de vos droits.
• Rassemblez les pièces justificatives : ordonnance médicale, avis d'arrêt de travail, attestation de votre médecin traitant, décomptes de la Sécurité sociale.
• Complétez le formulaire de déclaration de sinistre fourni par votre assureur avec précision et exhaustivité.
• Envoyez l'ensemble du dossier en recommandé avec accusé de réception pour conserver une preuve de l'envoi.
• Conservez une copie de l'intégralité du dossier envoyé.

 Le rôle du médecin-conseil de l'assureur

Une fois la déclaration de sinistre reçue, l'assureur mandate généralement un médecin-conseil pour évaluer votre situation. Ce médecin peut vous convoquer pour un examen médical ou se baser sur les pièces médicales transmises.

En cas de désaccord avec les conclusions du médecin-conseil (par exemple, si ce dernier estime que vous êtes apte à reprendre le travail alors que votre médecin traitant maintient l'arrêt), vous disposez d'un droit à contre-expertise. Ce droit doit être exercé dans les délais prévus au contrat, généralement dans les 15 à 30 jours suivant la notification de la décision.

Si le désaccord persiste entre les 2 expertises, une tierce expertise est possible, dont le coût est partagé entre l'assuré et l'assureur. Les conclusions de cette troisième expertise s'imposent généralement aux 2 parties.

Que faire en cas de refus de prise en charge ?

Un refus de prise en charge par l'assureur peut intervenir pour plusieurs raisons : délai de carence non expiré, exclusion de garantie appliquée, questionnaire de santé contesté, ou insuffisance du taux d'incapacité reconnu. Face à un refus, plusieurs recours s'offrent à vous :

• La réclamation écrite auprès du service client de l'assureur : exposez votre situation de façon factuelle et joignez toutes les pièces médicales complémentaires. Conservez une copie de chaque échange.
• Le médiateur de l'assurance : si la réclamation n'aboutit pas, vous pouvez saisir gratuitement le médiateur de l'assurance dans un délai de 2 ans suivant le refus. Sa décision n'est pas contraignante mais est souvent suivie d'effet.
• L'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : organe de supervision du secteur de l'assurance, elle peut être alertée en cas de pratiques contraires aux obligations réglementaires.
• La voie judiciaire : en dernier recours, vous pouvez saisir le tribunal judiciaire, idéalement assisté d'un avocat spécialisé en droit des assurances.

Changer d'assurance emprunteur en cours de maladie : est-ce possible ?

La résiliation à tout moment issue de la loi Lemoine

En vertu des dispositions de la loi Lemoine, tout emprunteur peut résilier son assurance emprunteur à tout moment pour souscrire un contrat plus avantageux, sous réserve de présenter un contrat de substitution offrant des garanties au moins équivalentes (principe d'équivalence des garanties).

Cependant, si vous êtes en cours d'arrêt de travail ou en invalidité au moment où vous envisagez de changer d'assurance, la prudence s'impose. Un nouvel assureur peut :

• Vous imposer un nouveau questionnaire de santé (sauf pour les prêts sous le seuil de 200 000 euros prévu par la loi Lemoine).
• Appliquer de nouvelles exclusions liées à la maladie en cours.
• Appliquer un nouveau délai de carence pour la maladie existante.

En pratique, changer d'assurance lorsqu'un sinistre est en cours est souvent défavorable : le nouvel assureur peut exclure la pathologie actuelle, vous laissant sans couverture pour ce sinistre spécifique. 

Maintenir la couverture actuelle pendant l'arrêt

La règle d'or est simple : ne jamais résilier une assurance emprunteur active pendant un arrêt de travail ou une période de maladie, une des erreurs à éviter en assurance emprunteur les plus coûteuses.

En revanche, une fois guéri, un changement d'assureur peut être très avantageux pour réduire votre prime ou améliorer vos garanties.

Attention : hors dispositions de la loi Lemoine sur la fin de la sélection médicale (suppression du questionnaire de santé, droit à l’oubli), vous devez remplir un questionnaire médical pour souscrire un nouveau contrat d’assurance, et y déclarer vos arrêts maladie des 5 dernières années et les éventuelles maladies préexistantes. La décision de l’assureur reposera toujours sur l’analyse du risque (acceptation avec ou sans surprime, exclusions de garanties, refus).

Tableau récapitulatif : garanties activables selon le type de maladie survenue après la souscription à l’assurance emprunteur

Le tableau ci-dessous synthétise les garanties potentiellement mobilisables selon la nature et l'évolution de la maladie survenue après souscription :