Tierce expertise et contestation

La tierce expertise en assurance emprunteur intervient lorsque le médecin de l’assureur et celui choisi par l’assuré maintiennent des conclusions médicales différentes. Un troisième praticien examine alors leur désaccord, si le contrat prévoit cette procédure.

Pour l’emprunteur, l’enjeu est immédiat : une incapacité contestée peut interrompre la prise en charge des échéances. Il faut donc identifier le point médical litigieux et vérifier les modalités prévues au contrat.

Comment contester la première expertise médicale ?

Paul est couvreur. Après un accident, son assurance emprunteur prend en charge les mensualités de son prêt au titre de l’incapacité temporaire totale de travail. Huit mois plus tard, le médecin mandaté par l’assureur estime qu’il peut reprendre une activité. L’indemnisation s’arrête.

Paul reste pourtant incapable de monter sur un toit ou de porter du matériel. Son médecin traitant le confirme. Avant de réclamer une nouvelle expertise, il doit connaître précisément les conclusions retenues par l’assureur.

Il doit également vérifier les démarches qui ont encadré la déclaration du sinistre, notamment le délai de déclaration de sinistre en assurance emprunteur, car les délais prévus au contrat peuvent avoir une incidence sur la prise en charge. 

Demandez les conclusions médicales et la décision de l’assureur

La notification doit permettre de comprendre pourquoi la garantie est refusée, réduite ou interrompue. Les conclusions de l’examen médical doivent également être accessibles à l’assuré, selon les modalités prévues pour la communication des informations de santé.

Les conclusions de l’expertise médicale doivent être communiquées à l’assuré. Une décision indiquant simplement « reprise possible » ne suffit pas pour préparer une contestation sérieuse.

Il faut ensuite déterminer la nature exacte du désaccord :

• Le médecin estime-t-il que votre état est consolidé ?
• Considère-t-il que vous pouvez reprendre votre profession ?
• Retient-il un taux d’incapacité différent de celui de votre propre médecin ?
• L’assureur reconnaît-il l’incapacité, mais refuse-t-il la garantie en raison d’une exclusion ou d’un seuil contractuel ?

Dans les trois premiers cas, le désaccord est principalement médical. Dans le dernier, il porte sur l’interprétation ou l’application du contrat.

Vérifiez la clause de contre-expertise

Le droit de demander une contre-expertise n’est pas identique dans tous les contrats. Il faut rechercher les articles consacrés à l’expertise médicale, à la contestation et au règlement des désaccords.

La Médiation de l’Assurance précise que la possibilité d’une contre-expertise doit être prévue par le contrat. La clause peut fixer un délai, imposer une demande écrite ou définir les qualifications du médecin choisi.

La contestation doit viser un point précis. Écrire que l’expertise est « injuste » aura peu de poids. Dans le cas de Paul, le courrier peut indiquer que les conclusions ne tiennent pas compte des exigences physiques de son métier : travail en hauteur, port de charges et positions prolongées.

Comment se déroule une contre-expertise médicale ?

L’assuré choisit un autre médecin pour examiner son état et répondre à la même question médicale. Ce praticien doit disposer du premier rapport, des examens récents et d’une description fidèle de l’activité professionnelle.

La contre-expertise ne consiste pas à réunir le plus grand nombre de certificats possible. Un compte rendu opératoire, une imagerie datée ou un test fonctionnel sera généralement plus utile qu’une attestation formulée en termes vagues.

Le coût de la contre-expertise reste généralement à la charge de l’assuré. Avant de prendre rendez-vous, mieux vaut donc demander un devis et vérifier si une protection juridique peut participer aux frais.

La demande écrite peut être formulée simplement :

Je conteste les conclusions médicales ayant conduit à l’arrêt de ma garantie. Je souhaite obtenir leur communication complète et mettre en œuvre la procédure de contre-expertise prévue à l’article [numéro] de mon contrat.

Sauf disposition plus favorable, cette démarche ne rétablit pas automatiquement les prestations. L’assuré doit demander par écrit si les versements sont maintenus, suspendus ou définitivement arrêtés pendant la procédure.

Quand faut-il recourir à une tierce expertise ?

La tierce expertise devient utile lorsque le médecin de l’assureur et celui de l’assuré conservent des avis incompatibles.

Dans l’exemple de Paul, le premier praticien conclut à une reprise du travail. Le second considère que les douleurs et la perte de mobilité restent incompatibles avec son métier de couvreur. Si le contrat organise cette situation, un troisième médecin peut être désigné pour départager les avis médicaux.

Le troisième médecin doit être choisi conjointement

Le tiers expert n’est pas sélectionné unilatéralement par l’assuré ou par l’assureur. Il est normalement choisi d’un commun accord par les deux médecins ou par les parties, selon la rédaction du contrat. Cette étape peut notamment avoir des conséquences sur la suite de la procédure et, selon le contexte, sur le remboursement de l’assurance emprunteur.

Ses honoraires sont en principe partagés. La répartition exacte, la procédure de désignation et la mission confiée doivent cependant être vérifiées dans les conditions générales. Avant l’examen, il est prudent d’obtenir un écrit indiquant le nom du praticien, le coût prévisible et la part supportée par chacun.

Si aucun accord n’est trouvé sur sa désignation, la marche à suivre dépend encore de la clause. Il ne faut pas supposer qu’un tribunal désignera automatiquement le médecin suivant.

Le troisième avis oblige-t-il l’assureur à indemniser l’emprunteur ?

Pas nécessairement. La portée de la tierce expertise dépend du contrat. Certaines clauses accordent au troisième avis une valeur déterminante ; d’autres prévoient que l’assureur rend ensuite sa décision en appliquant les garanties souscrites.

Le tiers expert tranche une question médicale. Il n’établit pas lui-même le montant de l’indemnisation et ne modifie pas les conditions du prêt.

Supposons qu’il confirme que Paul ne peut plus exercer sur un chantier, mais qu’il reste apte à une activité de bureau. La décision dépendra alors de la définition contractuelle de l’incapacité. Le contrat couvre-t-il l’impossibilité d’exercer le métier de couvreur ou exige-t-il une incapacité à pratiquer toute activité professionnelle ? Un même constat médical peut conduire à deux résultats différents.

D’autres éléments entrent ensuite dans le calcul : le délai de franchise, la quotité assurée, le plafond de prestation ou une éventuelle exclusion. La tierce expertise peut résoudre le désaccord entre médecins sans régler l’ensemble du litige contractuel.

Que faire si la contestation n’aboutit pas ?

Lorsque le désaccord persiste, l’assuré doit adresser une réclamation écrite au service compétent de la compagnie. Le courrier reprend la chronologie, la garantie concernée et les conclusions médicales opposées. Il demande une réponse motivée sur l’application du contrat.

En l’absence de solution, le médiateur de l’assurance peut être saisi gratuitement après la démarche préalable auprès de l’assureur. Service-Public indique que le service réclamation dispose d’un délai maximal de deux mois pour répondre avant que le litige puisse être porté devant le médiateur, sous réserve des conditions de recevabilité.

Une expertise judiciaire constitue une autre procédure. Elle est ordonnée par un juge, qui définit la mission du professionnel. Elle ne représente pas la suite automatique de la tierce expertise amiable et peut entraîner des délais ainsi que des frais supplémentaires.

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