Que veut dire PEC sur la carte de mutuelle ?

Vous vous demandez ce que signifie PEC sur votre carte de mutuelle ? PEC est l'acronyme de Prise En Charge. C'est un élément clé de votre contrat de mutuelle qui détermine les soins couverts et leur niveau de remboursement. Comprendre la PEC signifie anticiper les dépenses de santé et optimiser sa couverture santé.

PEC dans un contrat de mutuelle : de quoi s’agit-il ?

La prise en charge (PEC) dans un contrat de mutuelle détermine le niveau de remboursement des frais de santé par l’organisme complémentaire. Elle est généralement exprimée en pourcentage du tarif de convention ou tarif de base de la Sécurité Sociale. Concrètement, lorsque vous souscrivez à une mutuelle santé, vous payez une cotisation mensuelle ou annuelle en échange de la prise en charge de vos dépenses de santé.

Comment s’effectue la prise en charge d’une mutuelle ?

La manière dont la prise en charge (PEC) est gérée revêt une importance capitale pour les adhérents.

La PEC d’une mutuelle prend le relais après le remboursement de l’Assurance Maladie

La prise en charge par une mutuelle s'effectue généralement en complément de celle de la Sécurité Sociale. Lorsque vous bénéficiez de soins de santé, l’Assurance Maladie rembourse une partie des frais, selon le tarif de base qu'elle a fixé. Le reste à charge, c'est-à-dire la part des frais non remboursée par la Sécurité sociale, peut ensuite être couverte par votre mutuelle. Le montant du remboursement dépend du niveau de garantie prévu dans le contrat.

Prise en charge des frais non remboursés par la Sécurité Sociale

La prise en charge d’une mutuelle santé couvre les soins médicaux non pris en charge par l’Assurance maladie. Cette dernière ne rembourse pas tous les postes de soin à savoir les médecines douces, certains vaccins, la chirurgie esthétique, les dépassements d’honoraires, certains moyens de contraception, etc.

Prise en charge mutuelle : tiers payant ou remboursement ?

La prise en charge par la mutuelle peut s'effectuer de deux manières : soit par le système du tiers payant, soit par remboursement. 

Avec une mutuelle permettant le tiers payant, vous n'avez pas à avancer les frais de santé : la mutuelle règle directement la part qu'elle prend en charge au professionnel de santé. 

Par remboursement, vous devez avancer les frais de santé, puis l’organisme complémentaire verse sur votre compte bancaire la part couverte grâce à la télétransmission NOEMIE. Si cette dernière n’est pas mise en place, vous percevrez le remboursement sur présentation des justificatifs de paiement.

Modalités de la prise en charge de la mutuelle

La prise en charge, parfois appelée garantie, est définie par la mutuelle de santé selon plusieurs critères :

• Pourcentage : sur le tarif de convention, par exemple 100 % du TC ou 200 % du TC.
• Montant maximum : somme maximale remboursée par la mutuelle pour une prestation donnée. Par exemple, 50 € / jour pour une chambre individuelle en cas d’hospitalisation.
• Fréquence annuelle : nombre maximal de remboursements pour une prestation donnée sur une année.

Quels postes de soins couvre la PEC d’une mutuelle ?

Les mutuelles santé, en France, prennent en charge une large gamme de frais de santé, mais cela dépend des garanties spécifiques de votre contrat. En général, les mutuelles remboursent :

• Consultations médicales
• Frais d'hospitalisation : forfait journalier, frais de soins, frais annexes, dépassements d’honoraires.
• Médicaments
• Optique : lunettes, lentilles de contact.
• Dentaire : soins dentaires courants (caries, détartrage, etc.), prothèses dentaires (couronnes, bridges, implants), orthodontie.
• Audiologie : prothèses auditives.
• Paramédicaux : séances chez un kinésithérapeute, un ostéopathe, pédicure, un orthophoniste, etc.
• Cures thermales : frais de séjour et de soins.
• Maternité : frais d'accouchement, consultations prénatales et postnatales, etc.

Certaines mutuelles proposent également des garanties complémentaires telles que l’hospitalisation privée, l’ambulatoire ou encore l’assistance médicale.

Comment savoir le montant de la prise en charge d’une complémentaire santé ?

Le niveau de prise en charge d'une complémentaire santé est généralement exprimé en pourcentage du tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). 

Prenons un exemple pour une consultation médicale : 

Explication : 

• Remboursement à 100 % : Cela signifie que la mutuelle couvre l'intégralité des frais jusqu'à concurrence de 100 % du tarif de base de la sécurité sociale. Par exemple, si la sécurité sociale rembourse 70 %, la mutuelle prendra en charge les 30 % restants, soit le ticket modérateur.
• Remboursement à 200 % : Cela signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à concurrence de 200 % du tarif de convention. Concrètement, le ticket modérateur sera couvert, mais également les éventuels dépassements d’honoraires. 

Comment avoir les informations sur la prise en charge d’une mutuelle ?

Pour connaître la prise en charge de votre mutuelle, le contrat vous sert de document de référence. Il détaille les garanties de votre mutuelle, le niveau de prise en charge pour chaque type de soin ou de prestation.

D’ailleurs, un organisme de complémentaire santé est tenu de fournir, avec le contrat et chaque année, un document détaillé sur les garanties et les modalités de prise en charge, précisant les dépenses couvertes et les conditions de remboursement.

Quand faut-il faire une demande de prise en charge à la mutuelle ?

Certaines prestations de santé nécessitent une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle avant de pouvoir être remboursées.

• Si votre contrat le stipule : Pour certains actes, la demande de prise en charge est obligatoire.
• Acte coûteux, lourd ou spécifique : Si l'acte médical est particulièrement onéreux, complexe ou peu courant, une demande de prise en charge peut être exigée. 

Cas concernés : hospitalisation, soins optiques ou dentaires onéreux, etc.

Comment faire une demande de prise en charge ?

1. Obtenir un devis : Demander un devis détaillé des frais à votre médecin, dentiste, opticien ou établissement hospitalier.
2. Rédiger une lettre de demande : Adresser un courrier à votre mutuelle en y joignant le devis et en précisant la date prévue de l'acte.
3. Envoyer la demande : Transmettre votre demande à votre mutuelle le plus tôt possible, idéalement avant l'intervention.
4. Attendre l'accord : Ne pas engager les frais qu'une fois l'accord de prise en charge reçu de votre mutuelle. En cas de refus, vous devrez assumer les frais vous-même.

La PEC connaît-elle des limites ?

La PEC ne couvre pas tous les frais de santé. Certains soins non remboursés par la Sécurité Sociale, comme les médecines douces, peuvent ne pas être pris en charge par certaines mutuelles ou certaines formules. De plus, la prise en charge dépend réellement du niveau de garantie que vous avez choisi lors de la souscription de la mutuelle. 

Votre contrat avec un organisme complémentaire peut aussi prévoir une prise en charge des soins seulement après une période de carence. C'est-à-dire un délai pendant lequel les garanties ne sont pas encore effectives, même si vous avez commencé à payer vos cotisations. 

Enfin, un contrat de mutuelle peut prévoir un plafond annuel de remboursement pour certains types de soins. Une fois ce plafond atteint, vous devrez assumer vous-même le coût de ces soins.

Peut-on parler de fréquence de prise en charge d’une mutuelle ?

Un organisme complémentaire peut déterminer la PEC en fonction du nombre de fois ou de la période pendant laquelle vous avez droit à un remboursement pour certains postes de soins.

• Le nombre maximal de remboursements sur une période donnée (une paire de lunettes tous les deux ans, par exemple).
• La quantité maximale remboursée par prestation (une paire de semelles de podologie par an).
• Le nombre de séances pris en charge (par exemple, 4 à 8 consultations chez un psychologue par an).

FAQ

Dans cette section FAQ, nous répondons aux questions les plus fréquemment posées pour vous éclairer sur ce processus essentiel qu’est la PEC de mutuelle. 

À quoi correspond la Base de Remboursement (BR) ?

La Base de Remboursement (BR) est le tarif de référence fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical ou chaque médicament. Elle sert de base pour le calcul des remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle. 

Quel niveau de remboursement mutuelle choisir ?

Le choix du niveau de remboursement dépend de vos besoins de santé et de votre budget. Si vous avez des besoins de santé importants ou des frais de santé élevés, un niveau de remboursement plus élevé peut être intéressant. Cependant, il faut garder à l'esprit que plus le niveau de remboursement est élevé, plus la cotisation de la mutuelle est élevée.

Que faire si mes frais de soins ne sont pas pris en charge ?

Si vous ne percevez pas de remboursement de la part de votre mutuelle, plusieurs causes sont possibles. Il peut s'agir d'un retard dans le traitement de votre dossier, d'une erreur au niveau de la télétransmission ou d'une exclusion de garantie prévue par votre contrat de mutuelle.

La première chose à faire est de contacter votre mutuelle pour comprendre la raison de ce non-remboursement. Si le problème vient d'une erreur administrative, la mutuelle pourra corriger l'erreur et effectuer le remboursement. Si le problème vient de votre contrat de mutuelle, il faudra peut-être envisager de modifier vos garanties ou de changer de mutuelle.