Remboursement optique en 2020 : quels sont les changements ?


Les soins d'optique sont parmi les dépenses de santé les plus onéreuses pour les assurés. Le remboursement de l'Assurance Maladie est anecdotique, et celui des mutuelles intéressant si l'on est prêt à payer cher pour un bon niveau de garantie. Tout cela change ! Depuis janvier 2020, la réforme 100% Santé prévoit un reste à charge nul pour l'achat de verres et de montures… et un moindre remboursement complémentaire si l’on s’écarte du dispositif.  Comment ça marche ? Quels équipements sont concernés ?

La réforme 100% Santé pour un reste à charge 0

Votée en fin d'année 2018, la réforme 100% Santé instaure progressivement un remboursement renforcé des soins onéreux pour lesquels un trop grand nombre d'assurés reportent la dépense ou renoncent à se soigner. Selon le rapport 2017 de la commission des comptes de la santé, le reste à charge moyen s'établit à 8,7%, mais il est anormalement élevé pour les soins prothétiques, les prothèses auditives et l’équipement optique où il atteint 22%.

Pour ces 3 postes, les prix sont fixés librement par les prestataires et totalement déconnectés des tarifs de l'Assurance Maladie, ce qui restreint l'accès aux soins pour certains Français comme l’indiquent les chiffres de l'Insee 2014 : 10% ont renoncé à s'équiper de lunettes de vue par manque de moyens financiers.

Financée aux trois quarts par l'Assurance Maladie et le quart restant par les organismes complémentaires, cette réforme inclut le principe d'une prise en charge intégrale de 3 paniers de soins par l'Assurance Maladie et les mutuelles. Elle est entrée en vigueur en janvier 2019 avec un meilleur remboursement des prothèses auditives. Depuis janvier 2020, elle progresse toujours en audiologie, et intègre un renforcement des prises en charge pour les soins prothétiques. Elle prévoit également, en une seule étape, la prise en charge à 100% des soins d'optique. 

À compter de janvier 2021, le remboursement sera complet pour les aides auditives, les prothèses dentaires et les lunettes de vue sur la base des prestations de soins et d'équipements prévues dans la réforme 100% Santé.

Qui peut bénéficier de l'offre 100% Santé ?

L'offre 100% Santé est accessible à tous les assurés couverts par une complémentaire santé dite solidaire et responsable (soit 95% des contrats), ou par une Complémentaire Santé Solidaire (CSS), dispositif qui agrège la CMU-C et l'ACS depuis novembre 2019. Les bénéficiaires de la CSS sont éligibles à l'offre 100% Santé en audiologie et en dentaire dès cette date, et au 100% Santé en optique depuis janvier 2020.

Les assurés qui choisissent le panier de soins 100% Santé sont désormais mieux remboursés pour leurs frais de prothèses dentaires et d'aides auditives, et leur reste à charge est nul en optique depuis janvier 2020. Il s'agit d'une offre et non d'une obligation : les assurés qui le souhaitent peuvent choisir d'autres équipements en dehors de ce dispositif.

Quels remboursements des soins d'optique en 2020 ?

Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens, prestataires qui réalisent les lunettes de vue et délivrent les lentilles de contact sur prescription des médecins ophtalmologistes, proposent une sélection de lunettes (verres et montures) intégralement prises en charge par l'Assurance Maladie et les organismes de santé complémentaires.

Auparavant, le remboursement des verres correcteurs reposait sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans. Désormais, la réglementation distingue 2 paniers :

  1. l'offre 100% Optique qui permet aux assurés de s'équiper sans reste à charge ;
  2. le secteur à prix libres où les remboursements complémentaires sont limités.

Le panier A : 100% Santé en optique

Chaque opticien doit proposer des montures de qualité européenne, à un prix inférieur ou égal à 30€ (50€ pour les montures destinées aux enfants de moins de 6 ans), qui sont entièrement prises en charge par le régime général et votre mutuelle. Vous devez pouvoir choisir parmi un minimum de 17 modèles différents de montures en 2 coloris différents, soit au moins 34 montures compatibles avec le panier 100% (10 modèles en 2 coloris pour les enfants).

L'opticien doit obligatoirement présenter un devis normé pour un équipement complet (monture et verres) du panier 100%, dans lequel les fabricants de la monture et des verres sont clairement identifiés. Les verres relevant du panier 100% Santé (amincis, garantis anti-reflet et anti-rayures)  sont soumis à des tarifs plafonnés et doivent traiter l'ensemble des troubles visuels. 

Le montant total (monture + verres) va de :

  • 95€ à 265€ pour un équipement unifocal ;
  • 180€ à 370€ pour des verres progressifs.

Les contrats responsables doivent intégralement couvrir ces équipements : vous n'avez rien à payer ! Il est en revanche possible de panacher entre les équipements du panier 100% et les autres, des verres sans reste à charge et une monture de votre choix hors 100% Santé ou inversement, mais la prise en charge par la mutuelle est limitée à 100€.

Le renouvellement de l'équipement (monture + verres) dans le cadre du 100% Santé peut intervenir au terme d'une période de :

  • 2 ans pour les assurés de 16 ans et plus ;
  • 1 an pour un enfant de moins de 16 ans (voire 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur).

Le renouvellement anticipé est néanmoins autorisé sur prescription au terme d'une période d'un an en cas de dégradation de la vue. Le dispositif n'impose aucun délai minimal de renouvellement en cas d'évolution de la vision pour les enfants de moins de 16 ans, ni dans les situations suivantes :

  • conditions médicales spécifiques (glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie)
  • association à une pathologie non oculaire (Sida, diabète, etc.)
  • concomitance avec un traitement médicamenteux de longue durée (corticoïdes, etc.).

La casse ou la perte des lunettes ne justifie pas une prise en charge anticipée de l'équipement.

Le panier B : les équipements autres que 100% Santé

Vous êtes libre de préférer des lunettes (montures et verres) autres que celles prévues dans le panier 100% Santé. Vous continuerez d'être remboursé aux conditions habituelles par la Sécu, c'est-à-dire à 60% du tarif de convention qui s'établit à 2,84€ pour une monture et entre 2,29€ et 24,54€ pour les verres selon la correction si vous avez plus de 18 ans.

Votre mutuelle prévoit une prise en charge complémentaire selon le niveau de garantie que vous aurez souscrit, généralement sous la forme d'un remboursement forfaitaire à consommer tous les 2 ans. Avec la réforme 100% Santé, le remboursement d'un équipement d'optique par votre mutuelle responsable est limité à 100€ depuis le 1er janvier 2020.

Attention : une personne bénéficiaire de la CSS qui choisit des lunettes en dehors du panier 100% Santé perd le bénéfice de son dispositif préférentiel et est remboursée dans les mêmes conditions que tout assuré sur la base des tarifs de remboursement du secteur libre.

Le remboursement des lentilles en 2020

La réforme 100% Santé en optique ne concerne que les lunettes. Les conditions de remboursement des lentilles de contact restent les mêmes, à savoir 60% sur la base d'un forfait annuel par œil appareillé, fixé à 39,48€ quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires). Votre mutuelle prend en charge le reste à charge à hauteur de la garantie souscrite. La réforme 100% Santé ne couvre pas non plus la chirurgie réfractive.

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