Consultation chez un ophtalmologue : quel remboursement par la Sécurité sociale ?


Les maladies des yeux sont nombreuses et peuvent être invalidantes, certaines apparaissent avec l'âge comme la presbytie ou la cataracte. Il est essentiel de consulter régulièrement un ophtalmologue, un médecin spécialiste des yeux et de la vision. Le remboursement de l'Assurance Maladie varie selon plusieurs facteurs, mais comme pour toute consultation médicale, le respect du parcours de soins coordonnés vous garantit une prise en charge optimale. 

Le respect du parcours de soins coordonnés

Les ophtalmologues sont parmi les médecins spécialistes les plus consultés. Avec les gynécologues, ils sont aussi les praticiens qui arrivent en tête des consultations pour lesquelles il faut parfois attendre plusieurs mois avant de pouvoir obtenir un rendez-vous. Le rôle des ophtalmologues est de prescrire des lunettes de vue ou/et des lentilles de contact, également de détecter les maladies des yeux et d'intervenir chirurgicalement sur l'œil. Le remboursement des frais d'ophtalmologie par le régime général dépend du secteur dans lequel évolue le praticien et du respect ou non par l’assuré du parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui vous garantit une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé. Pour en bénéficier, la règle de base est de déclarer un médecin traitant ; à défaut, le remboursement sera moindre, sauf si vous avez moins de 16 ans. Vous choisissez librement votre médecin traitant, il peut être généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. Vous pouvez également en changer à tout moment et sans justificatif. En plus de gérer votre dossier médical, le praticien désigné va coordonner le suivi médical et vous orienter dans le parcours de soins.

Si vous avez besoin d'une consultation chez un ophtalmologue, il est recommandé de passer d'abord chez votre médecin traitant, qui vous dirigera vers le médecin spécialiste, pour bénéficier d'un remboursement optimal de la part de la Sécurité sociale. Vous pouvez aussi être en accès direct spécifique, c'est-à-dire que vous consultez un ophtalmologue sans rendez-vous préalable chez votre médecin traitant, dans les deux situations suivantes :

  1. une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact ;
  2. un acte de dépistage et de suivi du glaucome.

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés ou bénéficiez d'un accès direct autorisé, votre consultation chez l'ophtalmologue est remboursée à 70% sur la base du tarif de convention. Dans le cas contraire, le remboursement se fait sur une base inférieure au taux de 30%. Le praticien a de surcroît l'autorisation de pratiquer un dépassement d'honoraires. 

Les remboursements de la Sécurité sociale pour une consultation chez un ophtalmologue

La prise en charge de vos consultations d'ophtalmologie par la Sécurité sociale va donc dépendre de votre situation, avec un taux de remboursement variable appliqué au tarif conventionné.

Vous respectez le parcours de soins coordonnés ou êtes autorisé à un accès direct :

 

Tarif de base

Taux de remboursement

Remboursement de la Sécu

Ophtalmo en secteur 1

30 €

70 %

20 €**

Ophtalmo en secteur 2 adhérent à l'OPTAM*

30 €

70 €

20 €**

Ophtalmo en secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM*

23 €

70 €

15,10 €**

Vous consultez un ophtalmologue en dehors du parcours de soins coordonnés ou de l’accès direct autorisé :

 

Tarif de base

Taux de remboursement

Remboursement de la Sécu

Ophtalmo en secteur 1

25 €

30 %

6,50 €**

Ophtalmo en secteur 2 adhérent à l’OPTAM*

25 €

30 %

 

6,50 €**

Ophtalmo en secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM*

23 €

30 €

5,90 €**

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, la consultation chez un ophtalmologue sera remboursée au taux de 30% sur les bases tarifaires du tableau ci-dessus.

*OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) : cette convention autorise les médecins de secteur 2 signataires à pratiquer des dépassements d’honoraires limités, et permet aux assurés d’être mieux remboursés.

**Les montants indiqués tiennent compte de la participation obligatoire de 1€ retenue par la Sécurité sociale sur chaque consultation, sauf exceptions ( personnes de moins de 18 ans, femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C et ACS). 

Les cas particuliers de remboursement Sécurité sociale à 100%

Certains assurés bénéficient d'une prise en charge intégrale de leur consultation d'ophtalmologie :

  • les personnes souffrant d'affection de longue durée (ADL),
  • les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex-CMU-C et ACS)
  • les femmes enceintes de plus de 6 mois.

Le remboursement à 100% ne se fait pas aux frais réels, mais uniquement sur la base des tarifs de convention. Le reste à charge peut éventuellement être remboursé par l'organisme complémentaire. 

Consultation chez un ophtalmologue : quel remboursement complémentaire par la mutuelle ?

Votre contrat de santé complémentaire peut rembourser tout ou partie du reste à charge selon le niveau de garantie que vous aurez souscrit. Le niveau minimum sera 100% du tarif de convention, ce qui veut dire que votre consultation sera intégralement prise en charge par les remboursements conjugués de la Sécurité sociale et de la mutuelle, sous réserve que vous respectiez le parcours de soins coordonnés et que le médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires.

Si l’ophtalmologue que vous consultez habituellement pratique des tarifs libres (secteur 2) et n’adhère pas à l’OPTAM, il est recommandé de rehausser la garantie avec un taux de remboursement au moins égal à 200% pour diminuer significativement votre reste à charge.

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